第二章　心脑系疾病

第一节　心律失常

一、主管医生孔娟汇报病历

患者张某，男，40岁，于2021年1月5日入住我科。

主诉：心慌、心悸时作2月余，加重伴乏力1周。

现病史：患者于2个月前饮酒后出现心慌、心悸症状，无心前区憋闷、疼痛感，偶有气喘，于2020年11月16日就诊于银川市某医院，完善24小时动态心电监测示窦性心律、偶发房性早搏，给予对症治疗后症状稍缓解。1周前患者因劳累后自觉心慌、心悸较前加重，伴有乏力、气短，今日为进一步诊治，来我院就医，门诊拟以心律失常收入院。入院症见：患者心慌、心悸时作，无明显胸前区憋闷、疼痛感，胸闷、气短时作，偶有头晕，无明显头痛，略感咽痒，伴咽部异物感，晨起受凉后易出现鼻塞，流鼻涕，打喷嚏，汗出较多，手足心热，纳可，眠安，二便调。

既往史：平素体质尚可，患过敏性鼻炎8年，患支气管哮喘2年，症状严重时需服用止咳平喘药缓解症状；体检发现甲状腺功能减退症、高脂血症、脂肪肝1月余；否认有肝炎、结核等疾病及接触史；预防接种史不详；无手术史、外伤史及输血史；否认药物及食物过敏史，自述对花粉过敏。

个人史：出生于甘肃省，久居于宁夏银川市；吸烟5年，已戒烟2个月，有饮酒史18年，平均200g/次，4次/月；无药物嗜好，无粉尘物质接触史，无冶游史。

婚育史：27岁结婚，育有1子，配偶及其子均体健。

家族史：父母亲均健在，否认患遗传病、传染病和同类疾病史。

望、闻、切诊：神志清楚，两目有神，呼吸均匀，语言清晰，面色红润，肌肉不削，反应灵敏，头颅圆整，咽喉充血、红肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，咽峡部可见针尖样小疱疹，发音正常，食物下咽顺畅。舌质红，苔少。脉弦细数。

体格检查：体温36.1℃，心率78次/分，呼吸19次/分，血压140/80mmHg。神志清晰，发育正常，营养中等，表情自如，自主体位，步态正常，精神良好，查体合作，对答切题。唇暗红，咽喉充血、水肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，咽峡部可见针尖样小疱疹，悬雍垂居中。颈软，颈静脉不充盈，气管居中，双侧甲状腺略肿大。胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸运动两侧对称，双侧语颤正常，呼吸节律规整，两肺叩诊呈清音，呼吸音低，两肺可闻及痰鸣音。心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖部无震颤，无摩擦感，心脏浊音界无扩大，心率78次/分，心律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查：胸部CT（2020年11月13日，宁夏某医院）示双肺散在微小结节灶，建议随诊；双肺下叶少许陈旧性病变；心包略增厚。24小时动态心电监测（2020年11月17日，银川市某医院）示窦性心律；偶发房性早搏。甲功五项（2020年11月27日，当地医院）示促甲状腺激素7.86μU/mL（↑）。血脂示甘油三酯2.07mmol/L（↑），总胆固醇5.91mmol/L（↑）。本院腹部彩超未见明显异常；心电图未见明显异常，心率64次/分；血常规提示中性粒细胞计数（↓），淋巴细胞计数（↑）；碱性磷酸酶（↓），血脂、血糖、心肌酶、肾功未见异常。

中医诊断：心悸病，气阴两虚证。

西医诊断：①心律失常；②肺结节病；③支气管哮喘；④过敏性鼻炎；⑤甲状腺功能减退症；⑥病毒性咽峡炎。

诊疗计划：给予中医特色疗法耳穴压豆（取穴：神门、脾、心、肝、肾、肺、皮质下、内分泌、扁桃体、甲状腺点、平喘点、三焦、交感）以调节气血，养心安神；给予中药敷贴治疗（取穴：双侧心俞、双侧肺俞、双侧脾俞、双内关、双神门、双灵道、双足三里、双太溪、双三阴交、双极泉）以益气养阴，安神复脉；患者甲状腺功能异常，予以中药硬膏热敷贴治疗以化湿降浊。患者时有心慌、心悸症状，给予普通针刺（取穴：双侧神门、双侧内关、双侧灵道、双侧少海、双侧极泉、双侧心俞、双侧脾俞、双侧膈俞、巨阙、气海、双侧太溪、双侧阴陵泉、膻中、双侧膈俞）以益气养心安神。患者咽部可见针尖样小疱疹，考虑病毒感染，予以5%葡萄糖注射液+利巴韦林注射液0.5g抗病毒治疗；给予5%葡萄糖注射液+维生素C注射液+维生素B6注射液0.2g静滴，以营养心肌；中药汤剂治以养血复脉、益气健脾为主，兼以解表。

现患者入院第3天，自觉心慌、心悸时作，胸闷、气短，偶有头晕、咽痒，伴咽部异物感，偶有鼻塞，流鼻涕，打喷嚏，汗出较多，手足心热，纳可，眠安，二便调。