医案篇

感冒

廖某，男，26岁，2016年12月28日就诊。

主诉：咽痛、鼻塞、流涕1日。

患者因近1周工作劳累，1日前出现感冒症状，咽痛，鼻塞，流清涕，腹中坠胀不适，大便稀溏，恶寒，无发热，无汗，口干，舌质嫩红有裂纹，苔薄白，脉沉细。自述从小“肠胃不好”，“鼻炎”多年。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

中医诊断：感冒。

辨证：风寒犯肺，内有郁热。

治法：疏风散寒，兼清里热。

处方：葛根汤加减。

葛根30g，麻黄5g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，黄芩10g，生姜5g，大枣3个。3剂，水煎服。

2017年1月3日二诊：仍有鼻塞，流清涕，微恶寒，无发热，咳嗽夜间剧烈，咯痰色白、量多、质浓，偶有烦躁，口干，咽干，大便不爽，舌质嫩红有裂纹，苔薄白，脉沉细。考虑患者内有水饮，外束风寒，兼有内热，故以小青龙加石膏汤治疗。

处方：麻黄5g，细辛3g，干姜15g，五味子15g，法半夏15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，石膏15g（先煎）。3剂，水煎服。

再服药3剂后，诸症减，病愈。

按语：本案患者急性起病，恶寒，无汗，鼻塞，流清涕，大便稀溏，咽痛，口干，舌质嫩红有裂纹。其中恶寒、无汗、鼻塞、流清涕为太阳伤寒证的表现，咽痛、口干、舌质嫩红有裂纹则考虑内有郁热，治疗上以疏风散寒、兼清里热为法。

《黄帝内经》病机十九条中有“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，故患者初诊时鼻流清涕，大便稀溏，又有恶寒，故属于风寒外袭无疑；又有口干，舌有裂纹，故考虑有内热。因此，应用葛根汤加黄芩以疏风散寒，兼清里热，其中葛根与黄芩配伍又仿葛根芩连汤之意，但收效较小。

二诊时仍有鼻塞、流涕，恶寒稍减少，但咳嗽加重，并且夜间较为明显，咯痰色白、量多，脉不浮反而沉细，考虑患者内存水饮，但因有痰浓、烦躁、口干、咽干、舌有裂纹，可知水饮已化热，故应用小青龙加石膏汤治疗，3剂收效。

小青龙加石膏汤出自《金匮要略》“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。因此，在临床上凡是内有水饮且有化热者，均可应用该方解表化饮、清热除烦，临床应用广泛。