咳嗽

医案九　小青龙汤治疗感染后咳嗽案

黄某，男，35岁，2016年12月28日就诊。

主诉：感冒后反复咳嗽1周余。

患者于1周前“感冒”，鼻塞，流涕，无发热，少许咳嗽，未予以诊治。就诊时症见体形肥胖，咳嗽，咳声重浊，咯痰色白、量多、质稀，夜晚咳嗽重，汗出，睡眠差，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。

西医诊断：感染后咳嗽。

中医诊断：咳嗽。

辨证：外寒内饮。

治法：散寒蠲饮。

处方：小青龙汤加减。

桂枝15g，白芍15g，麻黄5g，干姜10g，细辛3g，法半夏15g，炙甘草10g，五味子10g，桔梗15g，荷叶10g。3剂，水煎服。

2017年1月5日二诊：患者病情缓解，咳嗽明显减轻，痰量减少，睡眠改善。继续以祛风散寒止咳为法，以止嗽散为主方加减治疗。

处方：桔梗15g，荆芥10g，白前10g，紫菀10g，陈皮10g，百部10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，紫苏叶10g。5剂，水煎服。

调治后咳止病愈。

按语：本案患者以鼻塞、流涕、咯痰为主症，既有外感，又有内饮，故辨证为外寒内饮型咳嗽，以小青龙汤温阳化饮。

本案患者体胖，属痰湿体质，受寒后外寒引动内饮，所以出现水饮凌肺的表现，如咳嗽，咳声重浊，咯痰，痰色白、量多、质稀。夜寐差，是因为水饮属阴，夜间阴寒，两阴相合，阳气夜间弱，所以寒饮无制，夜间咳嗽会明显加重而不能入睡。苔白腻、脉弦滑都是内有水饮的佐证。加桔梗配伍甘草组成桔梗汤，桔梗汤是排脓的要方，可增强化痰止咳之功；加荷叶以利湿；因患者有汗出的症状，所以麻黄减量。待饮邪祛除后，用止嗽散加减以辛温解表、宣肺疏风、止咳化痰而收功。

小青龙汤是治疗外寒内饮所致咳嗽的重要经方，《伤寒杂病论》中一共有5处涉及此方。其中《伤寒论》有“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之”。《金匮要略》有“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之”“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之”。“伤寒表不解，心下有水气”提示小青龙汤的病因病机是外寒内饮，其经典方证是有表证的。但是《金匮要略》原文中对小青龙汤适应证的叙述中并未提及表证，可见临证时表证是可有可无的，饮证才是必需的，有是证，用是方，所以抓住以上要点即可应用小青龙汤。