医案八　桂枝加黄芪汤为主治疗妊娠感冒案

李某，女，31岁，2019年2月5日21时就诊。

主诉：发热半天。

患者发热，最高体温38.4℃，少许恶寒、肌肉酸痛，咽痛，咽痒，偶咳，余无不适感，平素易气短、乏力、出汗，舌淡红，苔薄黄，脉浮细。患者曾有流感患者接触史。末次月经2019年1月1日，有生育要求。查体示咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。辅助检查示血常规、C反应蛋白结果基本正常，尿妊娠试验阳性。

西医诊断：急性上呼吸道感染（流感可能性大），正常妊娠。

中医诊断：妊娠感冒。

辨证：气虚，外寒里热。

处方1：桂枝加黄芪汤加减。

桂枝15g，白芍15g，生姜10g，大枣10g，炙甘草10g，黄芪15g，防风10g，知母5g。2剂，水煎服。

处方2：银翘散加减。

连翘10g，金银花10g，桔梗5g，薄荷5g，竹叶5g，生甘草5g，荆芥穗5g，淡豆豉5g，牛蒡子5g，芦根10g，黄芪10g。2剂，水煎服。

嘱先服用处方1，出汗、无恶寒后服用处方2。

随访：患者当晚服用处方1后，第二天未再发热，恶寒、酸痛等不适缓解，服用处方2后咽痛、咳嗽缓解。

按语：本案患者症见发热，恶寒，肌肉酸痛，咽痛，舌淡红，苔薄黄，脉浮细，结合患者症状、舌脉，以及平素易气短、乏力、出汗的表现，考虑气虚、外感风寒兼有里热，以先益气解表、后清热为治法。

本案患者为本院职工，接触流感患者后发热，虽未行流感筛查，但结合患者病史、症状、体征及血液检查结果，高度怀疑为流感。患者又为孕期，拒绝服用奥司他韦等西药，这时正好能体现中药的效果。患者有恶寒、肌肉酸痛，这是风寒表证的典型表现；咽痛、咽部充血、苔薄黄为风热证的表现。《温病条辨》“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”。因患者平素气短、乏力、易汗出，结合脉细，考虑有气虚，故先用桂枝加黄芪汤益气解表，后以银翘散清热解表。

第一方为桂枝加黄芪汤加减，本案患者表气已虚，故用善走皮肤之黄芪益气固卫，助正气以祛邪气，病去而表不伤，加用知母是取张锡纯用之制约黄芪燥性，兼有清热的作用，再加防风增强祛风作用，仅服1剂则患者热退、寒消、痛解，再以银翘散解表热而收功。

桂枝加黄芪汤出自《金匮要略》，具有调和营卫、行阳散邪之功效，原文主治黄汗病。在临床上可用于气虚感寒之病证。桂枝加黄芪汤与桂枝汤均可治疗营卫不和的表虚证，但桂枝加黄芪汤治疗表虚证，以气虚明显为特点，患者多有身倦、懒动、嗜卧、多汗等症状；而桂枝汤治疗表虚证，气虚病证表现尚未突出，故本案选用桂枝黄芪汤益气解表。