第二节　临床医学的形成与发展

医学的发展先后历经了传统医学、实验医学及现代系统医学3个阶段，欧洲传统医学同实验生物学的相互融合渗透产生了西医学，而中国传统医学与西医学的融合正在形成新的系统医学的模式。

一、古代医学与传统医学

古代的医学多诞生于大河流域的两侧，如埃及人在尼罗河流域，印度人在恒河、印度河流域，巴比伦人在幼发拉底河和底格里斯河流域，中国人在黄河流域，都开创了属于自己的文化，并创造了自己的文字。随着生产力的发展，“职业医生”随之出现，也留下诸多的医学文献供后世参考借鉴。古代时期的宗教与医学有着很密切的联系，如中国《山海经》中巫彭、巫抵、巫阳、巫履、巫凡、巫相都是神医；印度、埃及、巴比伦的医学也笼罩着浓厚的宗教色彩。基于此，古代医学资料中有一定比例的迷信成分。古代医学的时间跨度较长，按地理位置大概可划分为以下几个部分。

（一）埃及医学

埃及位于尼罗河流域，早在公元前4000～公元前3000年，其文化已有了一定的发展。他们用纸草文写成医书，有五六种保存至今，其记载仍有可借鉴之处。埃及人认为神主宰一切，僧侣兼管为人消灾治病，宗教与经验医学混杂。为了驱赶致病的魔鬼，他们也利用催吐、利尿、发汗、泻下、灌肠等方法。为防止尸体腐烂，埃及人用香料涂抹尸体制成被称作“木乃伊”的干尸，使人们对人体构造的认识更加清晰，外科切割、缝合、包扎技术也得到了一定的提升。

（二）巴比伦和亚述医学

约在公元前2000年，在幼发拉底斯河和底格里斯河之间的巴比伦是地中海文明的中心、宗教崇拜的中心，相应的也是医学发展的中心。当时的巴比伦人已经会按照身体部位对疾病进行分类，并以各种疾病的症候群来观察患者。当时极其重视星象与占星术，他们认为自然界是“大宇宙”，人体是“小宇宙”，把天体星辰变化与人类疾病联系起来。另外，他们认为肝脏是身体中最重要的器官，是“灵魂”的居所，并用肝来占卜。他们注意饮食，注重清洁卫生，对祭祀所用动物的肝脏检查极为精细。巴比伦王汉谟拉比制定的《汉谟拉比法典》约在公元前1700年问世，其中关于医疗法的规定是世界最早的医疗法律。巴比伦也存在两类医生，一类是用药物治病、有经验的医生，一类是通过咒术、宗教仪式等方式治病的僧侣。

（三）印度医学

印度传统医学由阿育吠陀学、尤纳尼医学、西达医学、瑜伽功所组成。其中阿育吠陀学是古代印度对其传统医学的统称，被视为尊重生命的医学。《阿育吠陀》成书于公元前600年左右，当时的生理学和外科已发展到一定高度。约在公元4世纪时古印度人就能进行眼科内障剥离、鼻成形、缝合、摘除、截肢、胎足倒转、剖宫产等手术，并应用多种药物治疗疾病，包括植物药、动物药、矿物药等。印度医学理论以“三液体学说”为基础，认为气、胆汁、黏液均衡人体才能保持健康。后来受希腊医学的影响，三体液学说又增加了血液，成为“四体液学说”。

（四）中国传统医学

中医诞生于原始社会，后逐步发展。早在西周，医学家已提出四时发病及五药治病等理论。春秋战国时期，中医学发展较迅速，中医理论初步形成，精气学说、六气致病学说及“天人相应”的思想盛行，反映了古代医家在病因学和人体生理病理学方面的学术观点。这一时期许多重要医学著作相继问世。最为著名的《黄帝内经》，其主要内容包括整体观念、阴阳五行学说、脏腑经络学说等中医理论，提出因时制宜、调整阴阳、养生预防等原则，为中医理论的形成奠定了基础。秦汉时期诞生的《神农本草经》是我国现存最早的药物学专著。东汉时期，张仲景著《伤寒杂病论》，开创方证相应之先河，至今仍被奉为指导中医临床的圭臬；华佗在外科领域应用麻沸散进行全身麻醉，施行手术治疗。两晋南北朝时期，王叔和撰《脉经》，为脉诊提供了重要的参考；皇甫谧著《针灸甲乙经》，在针灸发展史上起到了承前启后的作用。隋唐五代时期，巢元方精研证候病源，撰写了《诸病源候论》，注重疾病外候，详加分辨并述及病因。公元659年，世界上第一部药典《新修本草》颁行。《备急千金要方》由唐代医家孙思邈选编而成，集古今中外医学之大成，继往开来。书中强调“人命至重，有贵千金”。至金元时期，一只门户分为四家，医理各异。寒凉、攻邪、补土、滋阴四种不同的学术观点，影响力一直延续到近代。明代医家李时珍编写《本草纲目》，析族区类，振纲分目，把药物分为矿物药、植物药、动物药。传统中医药至今在诸多疾病的诊疗上依然保有特色和优势。

（五）古希腊医学

希腊通过汲取埃及、巴比伦的文化精华，综合自身的创造，在诸多方面均有较高的成就。公元前5世纪，古希腊学者恩培多克勒提出了“四元素说”，认为世界万物均由土、水、气、火所构成。希波克拉底（Hippocrates，约公元前460-约公元前377）是希腊医学最著名的代表人物。《希波克拉底文集》的内容十分丰富，是研究希腊医学最重要的典籍，包括了解剖生理，病理，内外妇儿及眼科疾病的诊断、治疗与预后，还有药剂学、誓词等内容。希波克拉底学派的主要成就：①将四元素理论发展为“四体液病理学说”，认为血、黏液、黄胆汁和黑胆汁四种体液决定人体的健康。②重视疾病过程，认为四种液体的不均衡造成了疾病的发生，把疾病看作全身性的反应。③提倡人体与自然相统一，重视外界环境因素对人体健康的影响，并撰写了题为《论风、水和地方》的医学著作，来论证自然环境对人体健康的影响。④提倡医学道德修养，其中最著名的是《希波克拉底誓言》。

（六）古罗马医学

罗马因曾是中央集权的军事帝国，为保持军队战斗力，军医机构在罗马帝国已是常规配置；同时罗马帝国参照政府行政机关官员设置了“医务总督”的岗位，目的是更好地防控流行病。古罗马医学是在古希腊医学的基础上继承发展。罗马最著名的医生盖伦（Galenus，约129-199）是希波克拉底的忠实继承者，并在希波克拉底的“四体液论”的基础上提出气质论，同时，其在外科领域的成就更是令人瞩目。他先后解剖了许多动物，写成《论解剖规程》，是第一部系统研究人体解剖的著作。他受亚里士多德的“目的论”观点的影响，其医学观点与哲学观点密不可分，认为自然界中的一切都是有目的的，人体结构也是因造物者的目的而设。他认为，左心壁比右心壁厚，也比右心壁重，是为了控制心脏的垂直位置；动脉壁是致密的，是为了更好地保持动脉壁内的微小气体散出。这种天定命运学说后来被中世纪经院哲学利用而看作教条。盖伦不仅继承了希波克拉底的思想，还十分重视药物的治疗，证明了草药中既含有有效成分，也含有有害成分，前者应提高利用度，后者应放弃。盖伦有专用的药房，利用大量植物药配制丸剂、散剂、硬膏剂等各种剂型的制剂。至今，药房制剂仍称“盖伦制剂”。

（七）中世纪欧洲医学

公元395年，罗马帝国分裂成西罗马帝国与东罗马帝国两个国家，前者于5世纪被蛮族人推翻而灭亡，并被分裂成数个小王国，建立了长达千年的愚昧、野蛮的宗教统治，被称为“黑暗时代”。而东罗马帝国以拜占庭帝国的形式继续存在，比较完整地保存了过去传下来的资料，一些医家整理希腊与罗马的古典文化，编写了医学百科全书，把知识系统化，逐渐形成拜占庭医学。中世纪的欧洲主要由教皇与教会统领，神学渗透到各个方面，医学领域也不例外。医学全部由僧侣掌握，形成了独特的“寺院医学”时代。

（八）阿拉伯医学

7到8世纪，阿拉伯人占领亚历山大城，征服了叙利亚、埃及等相邻地区，使之成为阿拉伯王国的领土。阿拉伯人继承了希腊、罗马的文化，后又吸收了印度和中国的文化，医学发展迅速。在临床诊疗中，阿拉伯人基本承继了希腊、罗马医学的诊断和治疗方法。炼金术也是当时的重大成就之一，虽然有些许荒诞，但在这种实践过程中阿拉伯人了解到许多化学反应过程，发现了许多对人类有用的物质和可用于医疗的化合物，并优化了诸多实验操作方法，大大丰富了药物制剂的途径与方法。阿维森纳（Avicenna，980-1037）是中世纪伟大的医家之一，其医学著作中以《医典》最为盛名，多次被译成拉丁文，曾指导医学界长达数世纪之久，被中世纪欧洲医学院用作教材，其中一些观点沿用至今。

二、近代医学

西方近代医学一般指16到19世纪的欧洲医学，即自文艺复兴以来慢慢出现、兴起的医学。

（一）16世纪

16世纪，新兴资产阶级崛起，他们勇于向教会宣战，极力挣脱宗教迷信的束缚，从而使“欧洲国家进入一个富于活力的崭新时代”，这一时期被称为文艺复兴。1543年哥白尼的《天体运行论》出版，预示着自然科学将从中世纪的神学枷锁中解放出来。16世纪欧洲医学也摆脱了古代权威的束缚，开始独立发展，主要是在以下几个方面。

1.医学革命　文艺复兴时期的医生中，帕拉切尔苏斯（1493-1541）是医学革命最有代表性的人物之一。他重视实践，反对脱离实践的理论；重视化学，认为人体的生命过程是化学过程。他反对繁琐的经院哲学，勇敢向墨守成规和盲目崇拜宣战，并曾当众烧毁了阿维森纳的著作，表示与中世纪传统医学的决裂。

2.人体解剖　在教会的封建统治下，人们反对进行人体解剖。但随着文艺复兴运动的发展、教会纲纪的松弛，许多著名画家察觉到要把人体形态正确而忠实地表现出来需要解剖知识，尤其是肌肉和骨骼。其中最为著名的就是达·芬奇。他摆脱经院哲学，热情地投入人体解剖的研究，所绘制的解剖图达700多幅，传至今日还有150余幅。维萨里对人体解剖学也有极大的推动作用，1543年出版了划时代的著作《人体的构造》，驳正盖伦的错误200多处，给予人们全新的人体知识。

3.帕雷与外科　中世纪一般均是理发师充当外科手术的施术者。法国的帕雷（1510-1590）早年曾是理发师，后来成为一名军医，战场是他的大学。他认为外科学的定律就是实践，发明了多种多样的疗伤新方法，如用结扎法代替原有的烧灼法止血、应用软膏代替沸油处理火器伤等，并取得了很好的疗效。他撰写了《帕雷全集》，记载了他是如何从庸医和学院派医生手中，使外科学得以重生。他曾先后成为4任法兰西国王的御前医生，被称为“现代外科学之父”。

（二）17世纪

17世纪英国推翻王权专制后，新兴资产阶级大力推动工商业发展，机械技术开始在社会上广泛流行，使得当时的人们倾向于用力学或机械论的观点看待一切，认为整个宇宙都是一台机器，而医学家们也受到机械文化的影响，认为人体是由不同零件组成的复杂机器，试图通过机械运动理论解释生命运动。

1.生理学的发端　17世纪开始研究新陈代谢，圣托里奥（1561-1636）把量度观念应用到医学中，设计了最早的体温计和脉动计，且对不同时间、不同条件下的体重进行了研究。1553年，西班牙学者M.塞尔维特（1511-1553）确认血液自右心室流入左心室是经过肺脏，而不是中隔上的孔。W.S.哈维（1578-1657）根据实验证明了心脏是血液循环的原动力，并缜密计算了心脏的容量、自左心室流入总动脉和自右心室流入肺动脉的血量，以及血流动力的时间，发现如此大量的血液远超出食物供给，也超出人体本身的重量。1628年他发表了名作《心脏运动论》，这种对血液循环的新认识粉碎了以前关于心脏和血液的旧的错误观念，标志着血液循环生理学的开端。

2.显微镜的应用　随着工业技术发展和实验的兴起，许多新的科学仪器涌现。制镜技术的进步让早在公元前3000年就被人类偶然发现的玻璃有了全新的用途。17世纪发明使用的显微镜把人们带到一个新的认识水平。人类的视觉由宏观引入微观，了解到动物体内的细微结构，取得了一系列重大的发现。但17世纪的显微观察技术还停留在入门阶段，直到19世纪，真正的人体组织学才发展起来。

3.医学的三大学派　17世纪物理学、化学和生物学都有了进步，并产生了一些新的学说，新论点可分为3个学派：物理学派、化学学派和活力学派。其中物理学派较为著名，其代表是医学机械论者、哲学家和数学家笛卡尔对医学的见解。1662年出版的他的生理学遗著，主张人的身体是一部精细的机械，一切疼痛、恐怖等都是机械的反应；他认为人有灵魂，而灵魂存在于松果体中。

（三）18世纪

在18世纪，欧洲医学取得的主要成就可归纳为以下几个方面。

1.病理解剖学诞生　到18世纪，随着医院体系的建立，在解剖了大量尸体的基础上，生理解剖学发展已较为成熟，使认识异常的人体构造成为可能，从而出现了病理解剖学。意大利病理解剖学家G.B.莫尔加尼经过多年的解剖和观察，发现一切疾病都有其在某个器官内相应的病变部位，脏器变化才是疾病的真正原因。在他之后，西医诊断学开始寻找病灶，“病灶”一词与临床症状相联系，并沿用至今。

2.叩诊发明　叩诊的发明人是奥地利医生J.L.奥恩布鲁格（1722-1809）。少时受父亲取酒时根据手指敲击酒桶发出的声音来判定桶中酒的多少的启发，他尝试通过叩击人体胸部来判断胸腔积液的多少。他对叩诊发现病理变化研究多年，终于在1761年写成《由叩诊胸部而发现的不明疾病的新考察》，发表了自己的成果。这种诊断方法沿用至今。

3.医院兴起　18世纪被称为“医院时代”，出现了各类综合性医院和专科医院，在照顾成千上万患者的同时，为医生提供了临床教学和研究的基地。不仅推动了医学事业的进步，也促进了医学教学的发展和医生群体技术水平的提高。

（四）19世纪

19世纪的西方医学主要体现在基础医学及诊疗技术的发展方面，这些均为临床医学的进步做了充分的准备。

1.细胞病理学　细胞学说在19世纪初被提出，19世纪中叶德国病理学家R.菲尔肖倡导了细胞病理学，将疾病的原因解释为细胞形态和构造的改变。其原理包括机体是细胞的总和，细胞来自于细胞；所有生理、病理过程都在细胞内进行，疾病是由于机体细胞的局部变化而引起。

2.细菌学　法国科学家L.巴斯德（1822-1895）通过对发酵的作用、微生物进行研究，证实发酵和传染病均是由微生物造成的。他还创立了经典免疫学。在号称“细菌学时代”的19世纪后30年，大多数主要致病菌先后被发现。德国科学家R.科赫（1843-1910）发现霍乱弧菌、结核杆菌及炭疽杆菌等，并改进了细菌培养技术。俄国的梅契尼科夫（1845-1916）于1882年来到巴斯德研究所工作，对吞噬现象、某些传染病引发的免疫现象进行了系统阐述。20世纪初又发现乳酸菌与病原菌在人肠中相互对抗，并且可以乳酸菌制剂来治疗某些肠病，主张用一种微生物减弱或抑制另一种微生物来防止衰老和死亡。

3.药理学　某些植物药的有效成分于19世纪初期陆续被提取出来。例如，1806年从阿片中提取出吗啡；1819年由金鸡纳皮提取出奎宁等；尿素、氯仿等在19世纪中叶开始合成；1859年水杨酸盐类解热镇痛药成功合成，19世纪末已能精制阿司匹林。此后人们对药物的性能和作用开展进一步研究，以临床医学和生理学为基础，以动物实验为手段，最终产生了实验药理学。

4.实验生理学　19世纪人们对机体的研究方法和实验拓展到物理、化学层面，实验生理学逐渐兴起。法国的C.贝尔纳（1813-1878）在动物实验中对神经与消化等系统进行了诸多的生理研究，提出了“内环境”的概念。在他之后美国生理学家亨德森（L.J.Henderson，1879-1942）继承和发展了他的思想，从酸碱平衡的研究中发现了血液的缓冲作用，从体液平衡的角度为内环境的稳定提供了科学依据。最终美国生理学家坎农（W.B.Cannon，1871-1945）认识到全身生理过程的调节像温度、血糖水平、心率和呼吸速率的调节等不仅依靠血液的缓冲作用，还要依靠甚至更主要是依靠神经系统和内分泌系统的相互作用来实现。他在《人体的智慧》一书中明确提出了内稳态理论。内稳态理论的完整阐释是现代生理学建立的标志，也是生理学进一步发展的基础。

5.诊断学　19世纪初，法国医生J.N.科尔维萨（1755-1821）认识到叩诊法在临床诊断中的价值，并加以推广。此后叩诊法在医学界普遍推行。法国病理学家、临床家R.T.H.拉埃内克（1781-1826）发明了听诊，在1819年发表论文《间接听诊法》，并把这种新的检查方法用到心肺疾病中。德国的H.赫尔姆霍茨（1821-1894）创立了检眼镜检查法，此后人们逐渐将喉镜、膀胱镜、食管镜、胃镜、支气管镜等检查方法推向临床，不仅丰富了临床内科的诊断手段，并为其日后在体腔内进行治疗奠定了基础。

6.外科学　19世纪以前的外科十分落后，手术中疼痛、出血、感染等基础问题尚未解决，手术不能发展。到19世纪中期，氧化亚氮、乙醚、水合氯醛等麻醉剂被发明并用于临床，氯化石灰水洗手、石炭酸消毒法、热压消毒等消毒防腐方法的出现使得外科手术感染大大减少。同时，ABO血型理论和配型输血方法的提出，使输血技术有了真正的突破。这些均为外科学的发展提供了保障。

7.护理学　护理工作历史悠久，英国的F.南丁格尔（1820-1910）于1860年开设护士学校，科学培养护理人员，传播其护理学思想，提高护理地位，使护理学成为一门学科。

三、现代医学

现代医学研究的不是单一事物或一个个现象，而是研究事物相互之间的关系，研究事物、现象的演变过程，由“整理材料”的学科，发展成为严密综合起来的体系。近代医学经历了16～17世纪的奠基、18世纪的系统分类、19世纪的大发展，再到20世纪与现代科学技术紧密结合。在高速发展的时代背景下，社会人文、科学技术的进步给临床医学的发展以巨大推力，使得临床医学的理念与诊疗技术不断更新、快速发展。以下仅择要举例说明。

（一）内科的进步

20世纪传染性疾病仍是威胁人类健康的主要疾病，这一领域因化学治疗和抗生素的发现而有了显著改善。如青霉素于1928年被英国的A.弗莱明（1881-1955）发现，后经提纯于1943年正式用于临床；美国的S.A.瓦克斯曼（1888-1973）在1944年发现能治疗结核病的链霉素；之后新的抗生素也陆续出现。这些特效疗法在治疗史上都具有划时代的意义。在内分泌学领域，发现并鉴定了许多激素，更新和完善了内分泌在人体功能调节方面的理论。如1901年，日本化学家高峰让吉（1854-1922）分离出肾上腺素，其后相继分离提纯了促胰液素、甲状腺素、胰岛素、性激素、甾体类激素、神经激素等各种激素。20世纪60年代第二信使学说被提出，从分子水平上阐述了激素的作用机制，促进了内分泌学向分子领域的发展。与此同时，在治疗方面，联合化学治疗、静脉高营养疗法、免疫疗法等方法的出现不仅提高了临床疗效，也使一些慢性病、难治之症的预后有了改善。医疗仪器的不断改进，如电除颤人工心脏起搏器、人工呼吸机等医疗仪器的不断迭代更新，促进了临床治疗的发展与进步。

（二）诊断技术的发展

20世纪以来，临床诊断技术不断进步。如在影像学方面，1895年被发现的X射线在20世纪初已成为临床诊疗中的重要手段。在20世纪50年代超声波技术被应用于临床医学领域；20世纪70年代后，电子计算机X射线断层成像（CT）、磁共振成像技术（MRI）相继发展，帮助临床更清晰地发现与认识疾病。在产前检查方面，1960年可通过羊水检查发现胎儿血友病，产前的遗传病染色体检查于1967年已经可以进行，随后发现测定羊水中酶活性的方法可用来诊断先天性代谢缺陷；测定羊水中甲胎蛋白以诊断胎儿畸形。产前诊断达到新高度。

（三）免疫学

20世纪后，免疫学在传染病防治方面的技术和观念不断更新，在临床医学中广泛应用。如在传染病的预防方面，接种菌苗、疫苗，使机体主动产生免疫力；在疾病诊断方面，发展多种特异敏感的免疫学诊断方法，广泛应用于ABO血型判定、妊娠确诊等方面；在疾病治疗中，包括肿瘤、慢性传染病、超敏性疾病等，可用抗体、细胞因子、体外扩增的免疫细胞及治疗性抗原疫苗治疗，如PDL-1抑制剂等单克隆抗体用于肿瘤免疫治疗。

（四）分子生物学

分子生物学是从分子水平研究生物大分子的结构与功能，从而阐明生命现象本质的科学。沃森、克里克于1953年提出DNA分子的双螺旋结构模型是分子生物学诞生的标志。随着分子生物学的不断发展，其在临床中的应用不断深入，如宏基因检测可以鉴定病原体，帮助医生快速准确地诊断疾病；基因编辑CRISPR-Cas9技术可用于修改基因组序列，改变相关功能，为疾病的治疗提供新的思路；分子靶向治疗肿瘤可以在发挥更强的抗肿瘤活性的同时，减少对正常细胞的毒副作用。

（五）医学遗传学

经典遗传学在20世纪初取得很大进展，很多遗传病的遗传方式通过家系调查已经查明，但在分子生物学兴起后，人们才逐渐能够在基因层次上探讨遗传病的发病机理。如新一代基因测序即NGS技术，已广泛应用在无创产前遗传病检测、遗传性肿瘤综合征（乳腺癌、卵巢癌等）筛查和体细胞突变分析等领域中。通过NGS技术分析肿瘤起始、发展和转移阶段基因位点的突变，为肿瘤的分类、预后判断、靶向治疗、耐药性分析提供了更可靠的依据。

（六）营养学

进入20世纪后，随着临床医学与营养科学的迅速发展，两个领域的联系更为密切。临床营养学不只是营养缺乏病的防治，也不仅限于疾病的营养治疗，其内涵发生了新的变化。　微观层面，临床营养学研究已进入细胞和分子水平，涉及营养因素在发病过程中的机制。宏观层面，形成了营养流行病学、营养免疫学及营养药理学等新概念，试图阐明营养与机体对抗疾病过程中的关系。近年来，入院筛查和营养评估广泛开展，肠内、肠外营养支持在医疗中的作用日益突出，新型营养剂型不断问世。

（七）外科手术学

20世纪输血、局部麻醉、抗菌药的使用解决了外科治疗的基本问题，外科技术在许多领域突破了传统禁区，扩大了临床治疗的应用范围，脑外科、心血管外科、整形外科等各专业相继独立，有了更快更好的发展。例如，微创外科技术是当今外科领域最具有代表性的发展方向之一，20世纪80年代后图像技术的日新月异推动了微创外科技术的迅猛发展，电子胃镜、电子结直肠镜等纤维内镜的研发与应用，腹腔镜、胸腔镜等腔镜手术的广泛开展，使得外科学进入新的阶段。

（八）器官移植和人造器官

器官移植的早期工作中以A.卡雷尔的血管缝合术最为著名，早在1913年他就提出把器官取下、培养、移植的观点。其后，异体角膜移植、孪生兄弟间肾移植相继成功，肝移植、肺移植、胰腺移植也先后完成。1967年，进行了第1例人体同种心脏移植手术，由南非外科医生C.巴纳德主持。20世纪40年代以来，现代科学技术更是直接进入医学领域，医学与生物学、化学、工程学、电子学等融为一体，出现了生物医学工程学，各种人造器官是其成就之一，如人造心脏瓣膜的应用等。

（九）精神病学

20世纪初，德国的E.克雷佩林（1856-1926）曾用著作和讲演等方式介绍精神病的分类方法，维也纳的S.弗洛伊德（1856-1939）创“精神分析”学说，认为精神作用影响潜在意识，性的本能与这种作用有重要关系。1950年氯丙嗪合成，1952年P.迪莱将其用于精神病患者获得成功，后又发现利血平的疗效，于是精神病治疗进入化学治疗的阶段。20世纪后半叶，讨论心理与健康和疾病关系的学科，如心身医学及行为医学等相继出现。

四、医学模式演变

医学模式指在医学科学的发展过程和医疗服务的实践过程中，在某一时期形成的健康观和疾病观，是对医学重要观念的总体概括，是人们对待或处理疾病和健康问题的态度或方式，有社会性、普遍性、广泛性、渐进性、稳定性等特点。医学模式演变过程如下。

神灵主义医学模式：是远古时代的医学模式。由于当时的生产力水平极为低下，人们相信“万物有灵”，认为一切都是由超自然的神灵主宰，疾病乃是神灵的惩罚或者是妖魔鬼怪附身，故把患病称为“得”病，对待疾病则依赖巫术驱魔祛邪，或祈祷神灵的护佑、宽恕，而死亡是“归天”是灵魂与躯体分离，被神灵召唤去了。这种模式古老而落后，但仍然影响着当今社会，某些遗迹还可见于某些偏远地区或某些文化中。

自然哲学的医学模式：大约于公元前3000年出现，运用朴素的哲理解释了健康和疾病现象，把哲学思想与医疗实践联系起来，以直观的自然现象说明生理病理过程的一种医学模式，如古希腊的“四液体”理论、印度的“三液体”理论、中国的“阴阳五行”理论等。

机械论医学模式：16世纪，文艺复兴运动兴起，形成了用力与机械运动去解释一切自然现象的机械唯物主义自然观，出现了机械论医学模式，把人比作机器，认为生命活动就是机械运动。机械论对医学发展起到了重要的作用，并把医学带入实验医学时代。但这种模式忽视了生命极其复杂的一面，也忽视了人的社会性和生物特性。

生物医学模式：指建立在经典的西方医学基础上，尤其是细菌论基础上的医学模式。运用生物与医学联系的观点认识生命、健康与疾病，重视疾病的生物学因素，并用该理论解释、诊断、治疗和预防疾病，以及制定健康保健制度。毫无疑问，这种模式对现代西方医学的发展和人类健康事业产生过巨大的推动作用，但其只注重人的生物学指标的测量，忽视了患者的心理、行为和社会性，有很大的局限性和片面性。

生物-心理-社会医学模式：1977年，美国医学家G.L.恩格尔（1913-1999）提出生物-心理-社会医学模式，即全面、系统地从生物学、心理学和社会学3个方面综合考察人类的健康和疾病问题，克服了生物医学模式忽视人的心理因素和社会因素的局限性，对医疗卫生事业的发展有重大意义：①更能适应医学社会功能的要求。②有利于解决现代医学重大课题。③为医学教育的改革提出了新的方向。④对改进医疗服务和质量有指导意义。

五、循证医学

（一）循证医学的发展简史

1.循证医学的定义　循证医学（evidence-based medicine，EBM）意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，指在临床实践中，医生应该慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，结合医生的个人专业技能和临床经验，从患者的利益出发，考虑患者的价值观和意愿需求，将三者完美地结合，从而制定出个体患者的治疗方案。

实施循证医学的三要素：最佳的研究证据、医生的临床经验和患者的意愿。循证医学实践的基础是患者、医生、最佳证据、医疗环境。

长期以来，传统医学思维大多来自“师带徒”模式，临床医师跟着上级医师学习、记录，通过耳提面命、口传心授的方式获得上级医师的临床经验，在实践时往往根据教科书提供的诊疗方案，以自己获得的临床经验推论和理论知识为基础，听从专家意见，进行决策。这种医学实践模式，很大一部分依赖于主观性极高的经验推理和时效性较差的教材，缺乏严谨的科学研究保证，很有可能造成治疗方案的偏倚，导致无效甚至有害的治疗结局。如CCB类（钙通道阻滞剂）降压药硝苯地平曾被广泛用于治疗急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和心力衰竭，直到20世纪90年代人们才在EBM理念指导下采用病例对照研究和Meta分析否定了短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在急性心肌梗死等心血管疾病中的应用。传统的经验医学缺乏最新、最佳的临床研究证据的指导，也没有充分考虑患者的个体差异性、价值观与意愿，从而很大程度上造成了治疗的片面性、盲目性。

循证医学来源于传统医学，是传统医学的进步和升华，循证医学并不意味着要取代医生的临床技能、临床经验，而是强调对每一个患者的临床决策必须建立在可靠的证据上，这不仅是对科学研究方法的认可和应用，更体现了医生对患者生命的尊重。

2.循证医学起源　循证医学的产生与临床研究方法学的发展密切相关。

公元前460～公元前370年，古希腊著名学者希波克拉底首次在医学领域引入观察性研究，提出医学成果不仅来自合理的理论，也要依靠综合推理的经验。980～1037年，阿拉伯医生Avicenna提出药物动物实验结果不同于人体用药结果，应当有两种情况的比较和可重复性评价，为循证思维进一步完善提供了思路。960～1279年，我国宋代《本草图经》提出通过人体实验验证人参功效。1736～1795年（清朝乾隆时期），我国用“考证”的方法解释儒家理论，是循证思想的萌芽。

1789年，法国医生Pierre Louis反对仅依据中世纪以来的古典理论对患者做出临床决策。他认为对患者个体情况细致地观察才是诊断的关键，并用“数值方法”对观察到的表象进行累积，这是临床医学与统计学的第一次结合。Louis还提出临床决策的依据应当是亲自观察到的事实，而不是专家意见和医学理论。他的思想和实践深刻影响了当时及以后临床医学的发展，可以认为是循证医学的开端。Louis还提出，临床决策的依据不应是专家的观点和医学理论，而应该是亲身观察到的事实。他的思想和实践对当时及以后的临床医学发展产生了深刻的影响，可以看作是循证医学的开端。

1816年，一名军事外科医生Alexander Lesassier Hamilton为了评价放血疗法的真实效果，在其博士论文中描述了一项含366名患病士兵的大型对照试验，这是目前关于使用交替法产生对照组的最早记载之一。1904年，丹麦医师Pearson通过实验验证接种肠热病疫苗与患者存活率是否存在一定关系，此次研究开创了融合多个研究数据，进行统计学再分析的先例。1948年，在英国医学研究会领导下开展了世界上第一个临床随机对照试验（RCT），通过该试验，链霉素治疗肺结核的疗效获得肯定。RCT是临床医学研究新纪元的一个里程碑，也是循证医学证据的主要来源。

20世纪50年代以后，传染病和营养不良等单因素疾病发病率已经大幅度降低，而心、脑血管及自身免疫性相关疾病等多因素疾病开始危及全人类的健康。然而随着生活品质的改善，患者对健康的期望值越来越高，不仅要求疾病的痊愈，还要求恢复原本的功能，提高生活质量。但是单一检查或单一治疗对这类疾病的相关危险因素、病因、诊断、治疗、预后及预防未必能奏效，这就使临床医学界面临空前的挑战。这就要求临床医师不应该仅满足于依靠动物实验、体外实验及个人经验，更要参考从全人类治疗同类疾病的大量临床实践中提取、证实的有效证据，针对临床问题，开展高质量临床研究，寻求新的疗效判定指标，再结合患者需求，做出适合该患者的最佳决策。

20世纪七八十年代，在Sackett DL和Fletcher等人努力下，在临床研究和医疗实践中，创造性地将流行病学和医学统计的原理与方法，有机地与临床医学结合起来，发展和丰富了临床研究方法学，创建了现代临床流行病学。根据临床研究依据来处理患者的观念已经形成大样本、多中心的RCT取代了以前分散的、个别的观察性研究和临床经验。1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta分析（Meta-analysis）一词及其统计学分析方法。1979年，英国内科医师和著名流行病学家Archie Cochrane首先提出：应该根据特定病种及疗法，将所有相关随机对照试验放在一起进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，这样就可得出更为可靠的结论。在他的《疗效与效益，健康服务中的随机反映》一书中明确指出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被证明有明显效果的医疗保健措施”，并特别强调“应用随机对照试验证据的重要性是因为它比其他任何证据来源更为可靠”。Cochrane的观点很快得到医务工作者的普遍认同，由此将Meta分析应用于医学研究。1982年，累计Meta分析概念由英国的Chalmers提出，其含义即是将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。1982年，国际临床流行病学网（INCLNE）成立。至此，循证医学发展所必需的统计学、文献评价方法学、临床研究设计方法及对人群疾病研究方法学等技术支撑逐步完善，循证医学赖以存在的基础逐渐建立。1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素对有早产倾向的孕妇有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30%～50%，从而成为随机对照试验和卫生评价方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。

1992年，循证医学真正诞生，Gordon Guyatt所领导的循证医学工作组在JAMA发表了名为“Evidence-based medicine，A new approach to teaching the practice of medicine”的文章，第一次提出了“循证医学”这一确切的概念，并就如何将这一观念引入临床教学、如何在证据基础上实践循证医学进行了探讨。在此基础上，1993年一个国际性的循证医学网络在英国成立，这就是Cochrane协作网（Cochrane Collaboration，CC），由全世界多个中心作为地区性协调组织，广泛收集RCT的研究结果，为所在地的临床研究人员提供技术支持，制作高质量的临床证据，并以之为基础为各类用户提供最佳临床证据；与此同时，不同国家、不同语言的研究人员之间也将以这些中心为平台进行对话与交流，有限的资源通过国际间的合作而得以共享。

20世纪末，医疗模式从“以疾病为中心”的生物医学模式向“以患者为中心”的心理、社会医学模式转变。一方面，医疗服务的目的不再仅仅是解除病痛、维持生命，还包括恢复功能、延年益寿、提高生活质量、知情选择，保证卫生服务的公平性。另一方面，医疗费用上涨、卫生资源绝对不足、分布不均和使用不当并存，政府部门、医疗单位、医护人员、药厂和保险机构，以及患者和公众都急需能指导自己科学决策、合理配置和高效使用有限卫生资源的科学证据，从而不断促进循证证据的生产、更新、使用和传播，以满足不同层次用户的需求。如今，一切医疗卫生领域包括临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医疗保险、医学教育等无不以研究所取得的科学证据为基础。

3.循证医学的发展　自循证医学问世以来，合成的证据是循证医学领域的核心证据基础。随着原始研究文献数量的急剧增长，系统评价等数据加工处理技术应运而生，催生了一大批优秀的二次研究文献和循证证据信息源。如Cochrane图书馆、循证医学杂志、临床证据、循证医学评价等证据的电子数据库和文字版本，方便第一线的临床医师获取最佳证据。网络、计算机技术的不断发展，使加工好的循证信息能最快、最方便地被全球各地医护人员选择。

CC是国际公认生产高质量系统评价的独立非营利国际组织，在全球循证医学发展的20多年中扮演着重要角色。目前CC已发展成为拥有42个Cochrane国家和地区中心的庞大网络，其系统评价作者包括来自120余个国家的研究者、医药卫生人员、患者及对卫生保健感兴趣的人。依靠周密的顶层设计、系统的方法学创新、规范培训合格参加和预注册管理、定期更新和全程质量把关，集全球参与者之力，已完成6000余篇高质量的系统评价全文，并在Cochrane图书馆Cochrane系统评价数据库（cochrane database of systematic reviews，CDSR）集中发表，持续更新。

循证医学的方法和原理正在成为国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据。循证医学在发展过程中衍生了循证外科学、循证内科学、循证儿科学、循证护理等，循证医学与临床各学科相结合，促进了医疗卫生领域的发展。循证医学已成为国内外许多医学院校医学生的必修课，甚至开设研究生课程，并授予硕士、博士学位。世界卫生组织从2003年起邀请Cochrane协作网的循证医学专家参与循证筛选基本药物目录，循证医学证据和Cochrane系统评价结论成为解决争议的最高级别证据。

1997年7月，经原卫生部科教司正式下文批准，中国循证医学Cochrane中心在原华西医科大学开始筹建。中国Cochrane中心于1999年3月获得CC批准，成为其第13个国家中心，也是继巴西、南非后的第3个发展中国家中心。中国的循证医学经过20多年的发展，已越来越多地影响着卫生决策和医疗实践，已跻身CC贡献最大的前10个国家，并且在所有发展中国家的贡献中名列第一。中国临床试验注册中心的注册临床试验质量排在国际一级注册机构前列，并创造性地提出和构建了临床研究的全程质量控制体系。中国循证医学中心创办的中、英文循证医学杂志是迄今被Cochrane方法学数据库在全球3万多种生物医学期刊中系统收录的唯一中文期刊和非英语母语国家主编的英文期刊。这也是我国在与世界前沿的学术竞争中跟进最快、差距最小的少数学科领域之一。

（二）循证医学的目的与核心

1.循证医学的目的　循证医学有着强烈的临床性，是为了解决临床医疗实践中的难题而存在的，循证医学将通过促进有效措施的应用、减少或防止无效治疗手段进入临床、限制昂贵低效措施，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源。从实践循证医学的本身，可将其目的归纳如下。

（1）培养临床医生创新、敬业精神，保持知识的先进性，提高临床医生专业能力。循证医学要求医生以患者为中心和尊重患者本身价值和意愿，通过具体的EBM实践，加强医生对最新、最佳医学研究的学习，了解国际学术前沿，从而加以整合，提升临床决策水平。

（2）掌握疾病的病因和发病危险因素的研究进展，有利于对患者进行防病防变宣传教育。可指导健康者预防发病的一级预防；对于已经发病而无并发症的患者，可帮助进行二级预防；对于发病且有并发症的患者，帮助指导三级预防，从而提高全民健康意识。

（3）有利于临床医生为个体患者选择最适合、最可靠、最有效、最实用的治疗方案。

（4）指导临床医生合理选药、用药，最大限度地减少药物不良反应。

（5）掌握有利于患者预后的因素，控制并消除不利因素，改善患者预后情况。

（6）为指南的更新与修订提供依据，促进管理决策的科学化。

2.循证医学的核心　是寻找最优的临床研究证据。“证据”及其质量是实践循证医学的关键。高质量的证据指来自采用了防止偏倚的措施，确保了实验结果的真实性和科学性的临床研究，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。严格评价证据的真实性、实用性、时效性对提高循证质量非常重要。按研究方法、研究问题、用户需要、获得渠道可将证据进行分类。

证据质量分级随着计算机互联网技术、循证医学的普及经历了由“旧五级”到“新五级”再到“新九级”3个阶段，目前采用的是牛津大学循证中心的“新九级”分法。

（1）专家意见　是借助业内数个专业人士的意见获得预测结果的方法。在反复征求专家意见的基础上，经过客观分析和多次修改，逐步使各种意见趋于一致。

（2）病例报告和病例系列　病例报告是有关单个病例或10个以下病例的详尽临床报告，是对罕见病进行临床研究的主要形式。病例报告至今仍是研究临床医学重要方法之一。艾滋病、莱姆病等也是通过首次病例报告，才逐步认识的。

病例系列分析是对发生在一个相当短的时期中，单个病例报告的集合描述与分析。例如，人们对AIDS流行病学特征和临床诊断的早期认识，就是病例系列分析最好的应用案例。早在1981年，美国洛杉矶市报道5例有关肺孢子虫引发的呼吸道感染，经深入观察，该5例患者是同性恋者，他们真正的疾患是艾滋病。后经严格的监测与研究，阐明艾滋病与同性恋密切相关。病例报告和病例系列没有对照组，不能做因果推断，结果混杂性较高、结果可推广性较低。

（3）病例对照研究　是从现在是否患有某种疾病出发，回溯过去可能的原因（暴露），是从“果”推求“因”的研究，故又称回顾性调查、回顾性研究。它是以确诊患某种病的患者作为病例，以不患该病但在与该病相关因素方面和病例组相似的人作为对照，收集既往危险因素暴露史，测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验暴露因素与疾病之间是否存在统计学关联，进而建立因果假说。病例对照研究往往存在选择偏倚、回忆偏倚，暴露与疾病先后关系难判断，且不能计算发病率。

（4）队列研究　是一种从“因”观“果”的研究，对一群人在某种病尚未明显发生前，对某个（或某些）可能起病因作用或保护作用的事件的后果进行随访监测。它将特定人群分为暴露于某因素与非暴露于某因素的两种人群或不同暴露水平的几个亚群，追踪观察各自的发病结局，从而判定暴露因子与发病有无因果关联的观察性研究方法。

（5）全或无病例系列

1）“全”的病例系列/报告：指在没有采用此种治疗方法之前，“全部”患者都会发生某不良结局，如死亡，而采用此种治疗方法之后，一些患者生存下来。如肺炎在青霉素出现前被视为绝症，而大多数病例则因青霉素的投入使用，转危为安，得以存活。

2）“无”的病例系列/报告：指在使用此种治疗方法之前，一些患者因病死亡，而使用此种治疗方法之后，无一患者因该病而死亡。

（6）随机对照试验　将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照不同的效果，是目前公认的防治性研究偏倚可能性最小的设计方案。通过随机，均衡干扰因素的影响，使试验组和对照组具有可比性，能够使总体的每一个观察单位都有同等的机会被选入样本中来，并有同等的机会进行分组（这里的总体是符合根据假设规定的入选标准的有限总体），从而避免主观安排带来的偏性。

（7）RCT的系统综述　高质量的RCT系统综述或高质量的随机对照临床试验结论，是循证医学最高级别的证据，经常作为权威临床指南最重要的证据基础。但是仍有必要将数个RCT进行系统综述和Meta分析，原因如下。

1）海量信息需要整合：美国国立医学图书馆制作的Medline文献数据库，每年有近40万条医学文献。中国生物医学文献数据库每年有16万条文献量。世界上与医学有关的光盘数据库还有《荷兰医学文摘》《化学文献》《美国科学引文索引》《美国生物学文摘》等。大量的信息需要归纳、整合，以充分获得所需研究成果。

2）避免“只见树木、不见森林”：针对同一问题的研究结果，也常因为存在抽样误差、研究对象间的差异、设计不同等方面因素的影响，导致其不一致，若仅参考一个或几个研究结果就制定决策，可能会出现只见树木、不见森林的情况，最终导致决策失误。系统综述是根据预先提出的某一具体临床或预防问题，收集全部相关的研究结果，并进行选择和评估，从而得出科学、综合的结论。

3）克服传统文献综述的缺陷：传统的文献综述往往是定性的，且依赖于综述者的主观分析，注重结果统计学上是否有意义。系统综述和Meta分析克服其缺陷，对同一问题可提供系统的、可重复的、客观的定量综合方法；通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；可回答原来各研究未提出的问题。

4）连接新旧知识的桥梁：在没有系统回顾已有的研究前就着手一项新的研究，就有可能做已经有答案的研究。设计新研究时，应该充分了解前人曾做过什么研究，毫无疑问，系统综述是连接新旧知识的桥梁。

（三）循证医学对临床医学的影响

1.促进医疗决策科学化，避免乱防乱治、浪费资源。

2.促进临床医学教学培训水平的提高，培训素质良好的人才，紧跟科学发展水平。

3.发掘临床医学难题，促进临床医学科学研究。

4.提供可靠的科学信息，有利于卫生政策、决策科学化。

5.患者参与决策，监督医疗。

6.医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医，循证保护自己。