第一章 总则

一、研究背景与意义

医疗质量与医疗服务直接关系到民众健康和患者就医体验。持续质量改进、保障医疗安全是卫生事业改革与发展的重要内容和基础。党的十九届五中全会通过《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》，明确了“全面推进健康中国建设”战略，卫生健康领域将进一步推进理论创新、制度创新、管理创新、技术创新，增强卫生健康治理体系整体效能的决策部署。经过多年的发展和推进，我国已建立了初步的医疗质量管理体系，医疗质量和医疗安全水平逐年提升。《国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年版）的通知》（国卫医发〔2020〕26号）也进一步完善了医疗质量管理的长效工作机制。从2018年国家三级公立医院绩效考核的宏观数据来看（见表1-1），医疗质量、运营效率、持续发展及满意度评价指标均有待进一步提升，提示我国医疗质量管理体系建设有待进一步完善。2018年，国家卫生计生委和国家中医药局制定了《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》，要求在总结2015-2017年改善医疗服务行动计划经验成效的基础上，进一步巩固改善医疗服务的有效举措，将其固化为医院工作制度，应用新理念、新技术，创新医疗服务模式。鉴于医院临床环境的复杂性和多样性，医疗自身服务对象与流程的特殊性，目前尚缺乏适合我国医疗体制的特殊环境下的运行模式和适宜技术。因此，通过有效整合医疗质量改进的管理工具，建立多元化管理机制，提升医疗质量管理的科学化、精细化水平和同质化程度，具有重要意义。

表1-1 2018年国家三级公立医院绩效考核数据（节选）

二、国内外研究情况

中国拥有全球规模最大的医疗服务体系。医疗质量管理是医疗服务水平提升的关键要素。

1．基于品管圈的医疗质量改进与实践

品管圈(quality control circle,QCC)活动不同于现行的质量控制小组活动，它是采取发动员工自愿主动组合的方法来开展质量促进活动的一种质量管理活动。医疗领域品质管理的直接目标是增强医务人员发现和解决医疗问题的意识，提高医务人员的工作士气，改善医疗工作环境；其间接目标是提升医疗质量，降低医疗运行成本，提高医疗服务效率等。自2000年以来，品管圈被广泛应用于医疗机构的护理技术与管理、药事管理、手术室及后勤管理等相关管理部门，均收到显著效果，促进了相应部门质量和效率的提高。2010年，浙江省率先在全国将QCC作为一种质量管理工具纳入医院评价和质量管理规范中，使QCC成为医院管理的一个硬性考核指标，奠定了QCC作为医疗质量持续改进的基础工具的地位。2016年11月1日，国家卫生和计划生育委员会发布了《医疗质量管理办法》，明确了医疗质量管理工具是指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采取的措施、方法和手段，如全面质量管理(total quality management,TQM)、质量环(plan-do-check-actioncycle,PDCA循环)、品管圈(QCC)、疾病诊断相关组(diagnosis related group,DRG)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。同时，医院注重质量方法与安全文化的融合，从问题解决型QCC，到课题达成型QCC、QFD-QCC，从QCC到FMEA、5S、RCA、六西格玛、卓越绩效等，将上述多维管理工具和方法加以综合应用，用匠心铸就医院品质文化。

2．现阶段医疗质量管理模式探索

质量管理体系包括组织确定其目标，以及为获得期望的结果确定其过程和所需资源的活动。质量管理体系给出了在提供产品和服务方面，针对预期和非预期的结果，确定所采取措施的方法。全面质量管理(TQM)是由顾客的需要和期望驱动的一种管理方法。菲根堡姆(Feigenbaum)提出，全面质量管理的体系是全公司、全部门、全职员的管理活动，其目的在于长期获得顾客满意及组织成员和社会的利益。石川(Ishikawa)率先将统计技术和计算机技术应用到质量管理过程中，首创质量管理小组，提出了全公司质量控制(company wide quality control,CWQC)的理念。国际标准化组织(International Organization for Standardization,ISO)在总结全球许多国际先进的质量管理经验的基础上，开发修订了ISO9000系列标准，为全球范围的各种类型和规模的组织规定了质量管理体系(quality management system,QMS)的术语、原则、原理、要求和指南，以满足各种类型和规模组织对证实其能力、增进顾客满意所需的要求。我国于1992年正式采用ISO9000系列标准，并作为国家标准。ISO9000系列标准在医院内的实施需经过三个阶段，即医院质量管理体系的确立、医院质量管理体系文件的编制、医院质量管理体系的实施与运行。美国、新加坡等各大医院陆续引进了ISO9000系列质量体系，通过导入ISO9000系列标准和认证，在提高医院管理水平、改进医疗质量方面取得了一定的实效。卓越绩效模式(performance excellence model)是国际上广泛认同的组织综合绩效管理的一种有效方法和工具，由美国“波多里奇国家质量奖”的评奖标准更名而来，其反映了现代经营管理的先进理念，也广泛应用于追求卓越企业的自我评估和质量奖的评审。

在公立医院改革方面，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）紧紧围绕建立健全分级诊疗制度和现代医院管理制度的目标，坚持维护公益性、调动积极性、提升获得感，明确了绩效考核的4个维度，包括医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价，通过有针对性地设定考核指标、推动医院优化服务流程、改善群众就医体验，提高医疗服务质量。DRG支付方式改革要求公立医院的经营管理要向质量效益型转变，要实行精细化管理，由扩张规模转向深化内涵建设，注重从医院自身条件和行为寻找提升和改进空间。

传统的医疗质量研究往往从组织架构、行业标准、监测指标与评价体系等几个方面着手，但在医疗发展过程中，医疗水平和医疗质量又极为不平衡，缺乏基于临床问题的挖掘而行之有效地改善。另外，一些医院为提高经济效益，在医疗质量管理方面存在一定程度的疏忽，部分管理人员缺乏良好的管理意识，存在管理效率低下及管理能力不足等问题。因此，本书融合多维管理工具及手法，研究医疗机构质量管理工具不同手法的使用策略、范围、规则和应用，建立引导性的应对方式和解决方案，保障医疗质量管理工具功能发挥的时效性及先进性，为医疗质量持续改进过程提供新思路和新途径。