孕早期
第一章
孕期恶心呕吐：我们对你的帮助是否足够？
恶心比疼痛还糟。
我记得我第一次怀孕最开始那些天就是这么想的，我曾经为这次怀孕祈祷、哭泣、绝望和苦恼。就像我们产科同事说的那样，这是一次被期待已久的怀孕。然而，一进入第6周，我就开始痛恨每一分每一秒。有时候我会醒过来，抓着床沿，就好像船只失事后待在一条极不稳定的木筏上。我躺在那里，脑子和胃都在翻腾，我能做的只有呻吟，我都没法试着翻身或坐起来。我的身体在这个世界上的存在方式，让我的大脑深感困惑。任何动作都会加剧这种困惑的感觉，都会让我的身体抗拒我当时看到的东西。我一动不动并不是因为怕呕吐，呕吐能让我得到可怕而又短暂的缓解。我不动是因为我动不了。
我记得一两天后，我给我医生的办公室打了个电话。
“你脱水了吗？”护士问，“你体重下降了吗？”
“没有，我觉得没有。我是说，还没有。这才过了几天。”我说，“可是明天我有门诊，我得去上班。”
她告诉我如果我体重没下降，我可以试试糖姜，试试那些治疗晕船的指压带。但他们不想给我开治恶心的药，因为他们担心那会影响早期胚胎的发育。
“但我有工作，必须得去上班，像你一样。”
“你会没事的，亲爱的。试试糖姜。”
我试了糖姜，试了指压带，试了维生素B6。什么用都没有。我知道我想要的药没那么大风险；我为我自己的病人查过资料，还给他们开过好多次。我还得去上班，去照顾那些病人。绝望之下，我给自己开了张处方。
用上这些药，我没有感觉很好，甚至算不上良好。但我能起床穿衣服了，能开车去办公室了，我能正常上班谋生了。
孕期恶心呕吐［Nausea and vomiting of pregnancy，简称“孕吐”（NVP）］很常见，它发生在70%—90%的孕妇身上，常见到有时我们很难说清它到底是病，抑或只是怀孕过程中一个令人不快的常规部分。
很多学派都试图探寻孕吐的意义。它是否曾经帮助孕妇免于中毒？我们并不清楚，虽然有很多研究都试图弄清这一点。最流行的学说之一认为，孕吐的时间，恰恰是孕早期需要清淡饮食，需要避开那些会损害脆弱胚胎的食物的时期。[1]
我们确实知道孕吐和降低流产风险之间存在相关性，但这并不是说孕吐会让妊娠更稳定，实际情况要颠倒过来：胎盘分泌的激素跟恶心有关系，所以一个更强大、更高效的胎盘也意味着更频繁的恶心。甲状腺疾病也和孕吐有关，这是因为甲状腺激素和胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素[2]在分子结构上有一端是一样的，人体分不清它们。这也部分解释了为什么孕吐看起来很像重度甲亢。孕吐的另一种解释是，怀孕期间胃会更加松弛，很难及时清空。[3]
说到底，我觉得对孕吐原因的寻找分散了我们的注意力。很显然，不管孕吐是怎么开始的，也不管它为什么能延续到今天，在当今这个时代，孕妇的恶心并不能让她们或她们的孕育更健康，更快乐。实际上，孕吐还让孕期的一些基本需求难以得到满足，甚至是根本无法满足，比如吸收足够的热量供胚胎发育，或者喝足够的水，以扩充血容量，供给孕期的子宫。
给这种痛苦一个理由，以及尝试从进化的角度探寻孕吐的意义，都很有吸引力。作为人，我们经常想要或需要从我们遭受过的痛苦里寻找意义。甚至可以说，我们在寻找这种意义的过程中创造了大量的艺术和美。
但痛苦有意义，不等于痛苦有存在的必要。有太多时候，我们因为寻找孕吐的意义错过了最关键的一点，那就是女性在受苦。我们能试着从进化的角度解释孕吐为什么重要，也可以从叙事或神学的角度相信，自从夏娃偷吃禁果开始，痛苦就已经隐藏在了孕育过程中。所有这些解释都在让孕吐看上去合理甚至必然，好像只有母亲们受苦，才能让怀孕成为神迹。
但这当然不是真的。就像其他很多病痛一样，要是孕吐神奇地消失了，那不会造成任何伤害。消除孕吐的痛苦是一个有价值的目标。人类对意义的追寻有时会掩盖一点，那就是痛苦本身其实毫无价值；这种追寻以受苦者为代价，将苦难升华。
这并不是说，在我们现有的技术条件下，治疗孕吐没有代价。总是要付出代价的，药物的作用也是有限的。就像我的一位执业护士很多年前说过的那样，母亲在孕早期摄入的所有物质都有利有弊。用药也有代价，这代价常常是我们没法确切了解的，甚至在几年、几十年内都没法了解。有时候，代价是当我们看见自己的孩子步履蹒跚，或者因为多动症需要用药，或者得了癌症时那种不知缘何而起的愧疚。这些可能跟吃药没关系，之前的研究也都这么说，但我们永远也不能百分百确定，所以，哪怕一丝一毫的可能性都会让父母背上负罪感。
这就是很多孕吐的女性不接受药物，她们的医生也不给她们开药的主要原因。不过谢天谢地，对大部分孕妇来说，孕吐都很轻微，时间也短，不用吃药。即便对这些女性来说，孕吐也已经很难熬了，甚至还会造成心理创伤。当孕吐更严重的时候，要付出的代价就更大了。
对于严重孕吐我们确实有个名字，当孕吐跨过某条看不见的界线时，我们就称其为妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum，简称HEG）。那条线是看不见的，因为对于从什么时候开始使用更严重的标签并没有明确的标准，[4]但典型的情况是孕妇出现顽固性呕吐、临床脱水和体重减轻。
近来，我认为妊娠剧吐是孕吐的黑暗面：同种包装的同种产品，但现在多了20%的痛苦和60%的棘手。但在可靠的静脉补液或能对抗恶心的药物出现之前的时代，妊娠剧吐可不止如此：它可能是致命的。
很多死于妊娠剧吐的病例出现在20世纪初之前，医学文献中对此有所描述。最著名的死于妊娠剧吐的病例可能是夏洛蒂·勃朗特（尽管她的消瘦症和怀孕有没有关系仍存争议）。[5]在可靠的静脉补液出现以前，妊娠剧吐的严重性引发了大量治疗方法的尝试。19世纪中叶的医学杂志里讨论了用水蛭放血来缓解妊娠剧吐的广泛应用。泻药或鸦片酊（一种鸦片制剂）等其他手段也有人在用。1847年，一位医生写道：“光是看到有这么多治疗手段，就知道治疗这种疾病有多困难。”那时医务人员的绝望可见一斑。[6]
如果妊娠剧吐解决不了，病人就会严重脱水、营养不良、精疲力竭，医生有时候会提出诱导“早产”。考虑到早产儿或各种新生儿复苏的资源都有限，提出这种治疗方案其实就是在建议终止妊娠（尽管一些被描述为足月或接近足月的病例最终确实产下了活婴）。这在今天的我们看来是一种极端的手段，对那时候的他们来说也是一样。1847年，弗利特伍德·丘吉尔在他的教科书《女性疾病》中，对于如何以及为什么要给这样的患者进行引产做了技术性的讨论。他从道德上捍卫这种行为，反对那些拒绝这样做的人：
［病人病情明显恶化］……现在我告诉他，如果他还没下定决心，我已经下定决心了。我补充道，如果他选择实施早产，他可能会那么做：但我认为时机已过，他也是。又过了两天，病人死了。现在我不认为“假如在合适的时机提前引产，这位女士就能康复”这句话一定正确，但我的观点确实如此。[7]
丘吉尔医生最后强调：“对这样一个病例来说，几乎任何治疗都是合理的；而一个可能为病人提供额外的安全生存机会的治疗方案，必会被视为巨大的福祉。”[8]绝望的时代呼唤医学采取孤注一掷的手段。在这个病例中，成功不是指一个健康的婴儿和一个健康的母亲；有时候让女人从怀孕中死里逃生，就已经足够成功了。
在19世纪，妊娠剧吐不被看成一个小麻烦，它不会被当成臆想对待，它不是一种主观上无定形的疾病。它很常见，很真实，有时还很可怕。医生们对待它很认真，因为这种痛苦很尖锐，而且有时候它还会导致流产或死亡，或者二者兼有。
20世纪初的某个时候，这种态度和方式发生了转变。20世纪20年代静脉补液出现，到1945年，这种做法在孕妇中就很常见了。[9]在那之后，遭受孕吐和妊娠剧吐的人数没有变少，但死于这些疾病的人少多了。大约从那个时候开始，医学上看待这些疾病的方式发生了很大的变化。
在19世纪和20世纪初的科学界，使得孕吐和妊娠剧吐如此令人困惑的部分原因在于，随着医学诊断能力的进步，我们对这些特殊疾病的理解仍然停滞不前。例如，对这些病人进行尸检我们会发现，除了怀孕，没有任何明显的结构异常可以解释她们的症状。没有明显的病理变化，没有阻塞、解剖异常、肠管颜色变化、胀得像气球一样的结肠。随着情况变得依然常见但没那么致命，医学抛弃了它的解剖学工具，开始向非物质性的要素寻求解释。那时人们对神经学知之甚少，但神经系统功能失调好像给了孕吐和妊娠剧吐一个合理、无形的解释。之后这些病被称为神经症，这是那个时代的风格。当早期精神病学和弗洛伊德出现以后，开始影响到科学文化几乎各个方面的精神分析和哲学，与孕吐和妊娠剧吐的神经症解释完美融合到了一起。
1881年（就是弗洛伊德从医学院毕业的那一年），F. 阿尔费尔德（F. Ahlfeld）通过纯粹的精神疗法治愈了一名患者的妊娠剧吐，在随后几十年里，这个案例一直被当作孕吐有精神病学基础的证据来引用。[10]弗洛伊德的学说很容易与神经症是孕吐病因的观点结合在一起，这被进一步归结为“对受孕过程的厌恶，对丈夫和未来孩子的憎恨”。[11]这些观点有极其持久的影响力，在1968年的一篇代表性文献中，德尼斯·费尔韦瑟引入了对孕吐和妊娠剧吐的讨论。他说：“大部分重症患者身上，都存在潜在的情绪紊乱的因素。”[12]直到20世纪90年代，妊娠剧吐的心理学根据才被介绍给患者。[13]精神病学上的关联非常强大而持久，至少在整个20世纪，几乎所有关于孕吐或妊娠剧吐的讨论都会提到这一点，以至于现在美国妇产科医师学会（ACOG）的指南还在强调那个问题：“心理治疗在孕吐的治疗中有作用吗？”（至少到2004年，答案是“几乎没有证据表明治疗有效”。）[14]
在对妊娠剧吐的神经症解释中，细微的差别确实存在，呕吐被描述为以下任何或所有情况：“通过一种无意识的、试图通过口腔流产的方式，抗拒女性气质，抗拒怀孕或成为母亲。”[15]其他学派将妊娠剧吐看作一种怀孕的矛盾心理（而不是抗拒），恶心和呕吐代表着想要孩子和不想要孩子之间的内在冲突。[16]其他理论则暗示妊娠剧吐是性冷淡和感情关系不成熟的表现，[17]于是，恶心不只与怀孕有关，还与女性整个的性史和感情史有关。
值得注意的是，妊娠剧吐的神经症理论从未遭到反对。医生们回顾妊娠剧吐的死亡史并提醒他们的同事：“没人死于歇斯底里，即便患者死时与歇斯底里的症状极其相似，也有足够证据表明，死因不是歇斯底里。”[18]1904年，一位名叫奥尔豪森的医生写了一篇社论提醒医疗界：“妊娠剧吐的女性通常是非常理智的人。”[19]
尽管也有明智的医生呼吁大家倾听那些理智而痛苦的女性的声音，但数十年间，将妊娠剧吐诊断为精神问题或神经症的声音变得更大了。在那段时间，那些声音不仅改变了人们对疾病起因的看法，也改变了治疗方式，而最重要的可能是，改变了人们对这种疾病的感受。
在20世纪的大部分时间里，妊娠剧吐的治疗手段往往至少会提到一些心理疗法，精神分析也变成了治疗的主要手段。这就算不是特别有效，起码也很温和，但其他疗法开始越界，将对身体疾病的治疗变成了对某种精神疾病的处理或者惩罚。比如，建议不要给病人接呕吐物的容器，也不要给她们清理，就让她们在自己床上吐，这样她们就能彻底明白她们这么做的后果了。有位医生要求病人治疗期间不能和她的丈夫或家人联系，以便消除她对他们的反感，这反感就是他们以为的导致恶心的深层原因。其他指南鼓励医生唤起恐惧，以对抗被认为一开始就隐藏在恶心背后的神经症。[20]
这些手段从未得到广泛应用，而在应用时也经常会激起同情心或同理心。然而，现在再来看这些关于孕吐的精神病学解释及治疗，会感到它们的总体效果是引起对有这种状况的孕妇的巨大愤怒。尽管可能出发点是为了治疗，但一旦认同孕吐和妊娠剧吐是虚构出来的精神问题这种观点，医生和患者就都进入了一个世界，在这个世界里，忽视女性的痛苦和因为这种痛苦谴责她们，都是可以接受的。
这些遭受痛苦的女性不只为孕吐和妊娠剧吐受到谴责，更糟糕的是，她还为自己即将成为母亲、为她不满意的性生活、为她婚姻的缺陷而受到谴责。在那个世界里，这个怀着孕的痛苦病人，表现出了作为一个妻子、母亲、性伴侣，实际就是作为一个女人的失败。此外，在把妊娠剧吐看作神经症的观念里，她还是一个撒谎者，因为如果这个女人说她想要怀孕但后来又吐了，她的恶心就会被看成她真实动机的明确证据：她不想成为母亲，她讨厌她生命里的那个男人，她不喜欢怀孕所代表的性行为，或者以上全部。
如果那时候的妊娠剧吐被看成一种神经症，那么那时候的治疗似乎更喜欢把身体上的痛苦与假设中精神上的痛苦联系起来，也就说得通了。缓解痛苦，减轻折磨，在成功治疗的定义中几乎不占一席之地。
当然，今天，我们认为我们相对开明。今天孕吐和妊娠剧吐仍然存在。在我工作过的每一家医院，每个时间段都有至少一两个孕早期的妊娠剧吐病人被收入院。（如果她们的病严重到了足以被我们收入院的程度，通常就完全满足了更严重的妊娠剧吐的诊断标准。）
维多利亚·克鲁森是一位怀孕期间恶心很严重的病人，我在住院部担任主治医师期间，在高危妊娠病房巡视病人的时候见到了她。维多利亚那时21岁，处于初次妊娠初期。她是在夜里被收入院的。搭班的住院医师把我叫醒，跟我汇报了病史，根据他的说法，维多利亚大概怀孕8周，像很多妊娠剧吐的病人那样，几周以来一直在急诊室进进出出，在过去十天里至少进过四次急诊室。医生每次都是给她开一些止吐药和静脉补液。通常，她会好转到能吃块饼干或喝点果汁的程度。有了这个好转的迹象，她就被送回家了。回家以后，有时候她能买到处方上的药，有时候买不到，因为她的保险公司和药剂师会为难她（比如，跟她说：“我觉得这些药对孕妇不好，你得让你的医生给我们打电话才能拿药”），而且她的身体状况让她连出趟门办这点小事都很不容易。即使最后想方设法拿到了药，维多利亚也几乎没法让吞下去的药留在肚子里。
出院不到12个小时，她就又开始呕吐，第二天又开始脱水，然后又开始了梦魇般的循环。我去看她的时候是她入院后的第一个早晨，她已经至少两周没有摄入过生存所需的真正的营养或热量了。
昨天晚上，终于有人注意到维多利亚的脱水和营养不良看上去有多严重，注意到这是她第二次来到我们这间急诊室，一块饼干和一点果汁已经解决不了她的问题。医生决定将她收入院，至少在这里过夜。
今天上午我们走进维多利亚房间的时候，尽管已经10点多了，但屋里还是很黑。昏暗的房间拉着窗帘，气味很难闻，尽管她大概八个小时前才刚从急诊科转过来。这在妊娠剧吐患者中很有代表性。几周以来，维多利亚一直感觉很糟糕，也许都没睡多少觉，所以她总是感到筋疲力尽。她热量不足，又总是恶心，这让她很难保持卫生，即使在不呕吐的时候，她也不大有洗澡的力气。
在那个黑暗的房间里，维多利亚一动不动地裹在一堆毯子里。她冷是因为从怀孕一开始，她的身体就一直在挨饿。有那么一瞬间，当我们从明亮的走廊进到病房里时，我都看不到维多利亚，她的身体一动不动，就是一堆床上用品里的一个隆起。她正在消失，不管从字面意思还是象征意义上来说，她都被自己的怀孕给吃了。
决定让维多利亚住院之后，我们就给她用上了那些能帮她的药物和治疗。这些药物中有一些是特地研发出来治疗恶心的，其他药物最开始是抗癫痫或抗焦虑的，它们附带的副作用就是现在主要的用处。就像怀孕期间的很多疾病那样，我们最终用的都是最古老的药物。它们通常不是治疗恶心最有效的药物，甚至也不是毒性最小的药物，但因为它们很古老，有关它们导致出生缺陷和其他妊娠相关风险的报道时间最久远。在孕妇身上做研究存在伦理上的担忧和困难，所以孕妇最终只有这种权宜的选择，但我们会竭尽全力让它尽可能安全。
大多数妊娠剧吐的病人，每向正常生活迈近一步都要用不止一种药，所以尽管我们想尽量减少胎儿的风险，但我还是经常会推荐加上第二或第三种药物，这样我们就有更大的机会让维多利亚摄入足够的食物，维持她自身和胎儿发育的需要。
一天早上，我去看她的时候摸了摸她的肚子，试着跟她谈了谈增加一种新药的风险和好处。我还想确认这次怀孕是她想要的，而且她想继续下去，我想多了解一些维多利亚的生活状况，以及她的病对生活造成了什么样的破坏。但维多利亚不想说话，也不大听我说话。她点头让我做一个快速的腹部检查，并且稍微坐起来一点。她温柔又清晰地用“是”回答了我关于她是否想要怀孕的问题，但她的眼睛从来没完全睁开过，说了一两句话，她就摇了摇头缩进被子里，又不见了。
我们从维多利亚的房间出来以后，我检查了一下我和住院医师给她下的医嘱。今天上午我们打算给维多利亚静脉用药，但今天晚些时候，我们会尝试给她换一种可以通过颊黏膜吸收的药，等她好一点，我们会鼓励她学习自己使用直肠栓剂。在她没法静脉用药的时候，这些都是能让药进入她体内的办法，让一个呕吐的女人把止吐药在胃里留到足以起效的时长可能是徒劳的。她在家里的选择越多，她就越可能好好待在家里。
眼下，维多利亚还在通过静脉输液补充维生素和糖分。在短期内，这些东西可以预防一些与脱水和营养不良相关的最严重的并发症。但我们没法通过输液管给她真正的营养，也就是蛋白质和脂肪，所以即便在我们的干预下，她也还是在挨饿。
我们的计划是让她达到能耐受口腔摄入，能用嘴喂饱自己的程度。一旦她的胃有了休息的机会，我们就可以试一下，如果我们现在的用药方案成功的话，或许就是明天早上。
但如果几天内维多利亚的状况没有改善，不能由口腔摄入真正的营养，我们就只能讨论更具侵入性的办法了。我们会试着在她鼻子里放一根管子，经过喉咙下到胃里对她进行治疗。这个选项之所以有一定吸引力，只是因为另一个选项更糟。另一个选项是在她的静脉里长期放置一根能为她提供营养的大导管。但众所周知，这些导管和之后的喂养会引起严重的并发症：血栓和难以控制的感染。
我们还会让精神健康团队去看维多利亚。她可能抑郁了，但也可能她只是很难受。很多支持妊娠剧吐有精神病学基础的研究都证实，抑郁在孕吐的女性中更常见。当然，这只是一个研究设计存在缺陷的经典案例，它创造了一个研究来证明自己的假设。这些女性恶心是因为她们抑郁，还是那令人虚弱的恶心让她们抑郁？
即便维多利亚脱离了静脉用药，能摄入一点真正的营养了，她也可能还得多住一两天院。大部分妊娠剧吐患者都要反复进出医院，很大程度上是因为这种特殊疾病的特点往往就是反复出入医院。要想不来医院，她需要的其实不是医疗，而是后勤保障：和药房的联系，稳定的医疗保险，如果情况变差可以迅速给她看病的诊所。这样的出院计划很花时间，但可以得到的回报就是减少住院，我们也希望那能减少痛苦。
我们治疗计划中最重要的部分跟维多利亚的身体关系不大，更多和她的精神状态有关。今天晚些时候，在维多利亚多睡一会儿，而且几个小时都没吐以后，我们会给她的房间通风。护士们会帮她洗个澡。维多利亚将会和我们的社工交谈，他们同意维多利亚不是抑郁，而只是难受。
一旦恶心缓解，她就会恢复日常的性情，不过她显然还在跟身体的不适斗争。一旦她不恶心了，我就能回来坐到她床边说，“我们需要谈谈我们能达到什么目标，以及‘好转’到什么程度就够了”。
妊娠剧吐被认为是孕早期的疾病，怀孕14周以后，随着激素水平的稳定，它应该就会缓解或消失。通常如此，但有时也不是。在妊娠剧吐的情况下成功孕育的秘诀是，在最艰难的几周甚至几个月里，设定合理的预期，做好自我护理的相关安排。
坐在维多利亚的床边，我们会聊聊天。“我不想这么说，”我会说，“但即使用上所有的药物和办法，我们可能也没法让你完全恢复原来的样子。就算我们能，也得花好几周甚至更长时间。我希望不是这样，但我们得告诉你，我们能做到什么程度，治成什么样算是成功，在这段日子里，你的生活会怎么样。”维多利亚现在还没法恢复她原来的生活。借助谨慎的用药方案，她或许可以重返工作岗位，她在学校的这个学期或许还有救。但她也有可能没法回去上班或上学，我们也需要为此做好计划。
最后，维多利亚会和我们一起待上差不多一周，每天都感觉更好一点。最后，她带着好几袋子药出院回家。我们会跟医院的药房讨价还价，好在她离开前把处方上的药都拿出来，这样她就少了一个回来的理由。我们让她出院了，她跟男朋友往外走的时候，我们跟她挥了挥手。那周晚些时候，我们注意到她没有再回急诊。我们做得挺好，是吧？这就是成功，不是吗？
维多利亚的情况很严重，但即便没那么严重的孕吐也让人很痛苦。我的一个朋友，安德莉亚，按正式标准来说，她两次怀孕期间的恶心都很轻微。她一直很苗条，怀孕时体重只减轻了一点点，她从来不需要住院，甚至都不需要去急诊室输液。病历里没有“我不得不经常中断授课，躲到沙发后面呕吐，然后再回去把课上完”，或者“我几乎无法专注于我的实验室项目，以至于我的终身教职考核推迟了至少一个学期”这样的内容。她那段时间的病历看着一点都不起眼。如果你问她的医生，他们可能会说她在怀孕早期有点轻微的孕吐，但没有别的并发症。从很多重要的角度来说都是健康的妈妈，健康的宝宝。
但生完第二胎三年以后，安德莉亚被诊断出了癌症。她有年幼的孩子，挚爱的丈夫，还有很好的事业。安德莉亚有充分的理由积极化疗。然而她跟我说，当医生告诉她治疗方案时，她打断了医生并对他说：“我不能再那么做了。我再也受不了那样的恶心了。”面对能救她性命的治疗方案，她最关心的居然是从肿瘤科医生那里要一个保证，保证她再也不会有怀孕时的那种感觉了。恶心的记忆竟然如此可怕，在这个问题解决以前，她甚至无法接受化疗。
从纸面上看，从病历上看，安德莉亚的妊娠没有并发症，但我觉得，如果你让安德莉亚自己来讲述，她会告诉你那是她一生中到那时为止最艰难的一段时光。若干年后，甚至在讨论像癌症治疗这么严重的事之前，她都要先提及那时的记忆和她经历过的痛苦。她怀孕期间的那种痛苦从来没得到过真正的处理，甚至都没人注意过它。
她的孕吐真的很轻吗？她的怀孕真的没有并发症吗？
她成功的故事，到底有多成功？
很久以前，女性会死于孕吐和妊娠剧吐。那时医生们的绝望显而易见。没有有效的治疗手段或营养支持，能让病人活着出院就谢天谢地了，那也是“成功”最最基本的定义。有一天，女性不再因为这些疾病丧命了，医生的绝望也由此烟消云散。大约从那时候开始，孕吐开始变成了一种精神问题。在这种背景下，成功治疗孕吐更多是意味着让女性面对那个谎言，而不是缓解痛苦。实际上，有时增加痛苦还是治疗的一部分。
如今再也没有专业的医务人员相信孕吐源自患者的精神了。今天，没有哪个有资质的医生或助产士会说孕吐病人性冷淡或暗地里想让孩子流产。不过，痛苦仍在继续，我们对成功的定义仍不充分。
有时痛苦继续的原因是，医疗机构还是没有把母亲的痛苦置于哪怕是可能性最小的胎儿风险之上，就像我第一次怀孕时那样。我死不了，也不用住院，所以没人问我治疗够不够成功。我渐渐丧失了生计，没了经济来源，也失去了生活中让我觉得有意义的大部分内容。但没人问过我。
有时痛苦继续的原因是，医疗机构甚至看不到我们还有问题，看不到妊娠剧吐还在导致痛苦，这种痛苦甚至跟癌症这样的在医学上引起更多关注的疾病不相上下，就像在安德莉亚的例子中那样。只要恶心治好了，没人会问安德莉亚是不是有了足够的好转。数年以后她的反应告诉我们，答案是一个非常明确的“不”。
有时痛苦继续的原因是，尽管没有哪个专业的现代医务人员会告诉女性孕吐都是精神上的事儿，但也没人费心去了解她们整体的人生，就像在维多利亚的例子中那样。每次维多利亚去急诊室，现代医学的作用就是让她活着，那就是那一天、那个小时的成功。她输了液，吃了饼干。但数周以来维多利亚在急诊室进进出出，没有医生从整体上对她进行评估。没人注意到她的体重直线下降，也没人注意到她好几周都没摄入蛋白质了。即便注意到了，他们也什么都没做。那不是他们的问题，只要那天让她活着，他们就完成了自己的工作。
有时你能通过数字评判医学上的成功：胆固醇下降了吗？血压升高了吗？孕期至少满37周但还没超过42周吗？新生儿体重至少有2 500克吗？患者死了吗？我们关心的很多成功都可以用这种是或不是的二分法来衡量。这些答案可以求平均数，做逻辑回归分析，还可以录入电子表格，便于度量和处理。正是出于这些原因，医疗机构特别喜欢这类结果。
但对于其他的成功来讲，定义应该更加复杂：你是否减轻了面前这个人的痛苦？这种成功之所以困难，部分原因在于，如果现在不问你眼前这个人是怎么想的，想要什么，感觉怎么样，就没人能知道答案。没人会问：“我们对你的帮助是否足够？”
如果你不问她，病历上写的就是“轻微恶心，正常妊娠”，没人会注意到她会一直把这作为人生中的至暗时刻铭记于心。病历会写“多次住院”，但不会写“她完成了这见鬼的学期，并按时毕业”。你会错过所有重点，几乎一直会这样。
最终，维多利亚把她的产检转到了我们诊室，所以在她之后的孕期，每隔几周我就能见到她。我们确保她能拿到药，频频对她的恶心进行评估，并对她的用药进行调整。即便如此，最终，在接下来的一个月里，她至少每十天左右就得到急诊室待一夜，进行静脉补液和给药。但她再也不需要再次住院，我们也不用长期静脉置管了。有了营养顾问的帮助，再加上对她能耐受什么、不能耐受什么的密切关注，16周的时候，她弄清了吃什么不吐和吃什么会吐，冰奶昔成了最终的关键，它成功阻止了体重下降。我们设计了一个详细的住院和门诊网络，让她不用进医院，不会脱水，也不会奄奄一息。我们尽可能多给她开药，我们在给药方式上也极具创造性。反过来，维多利亚学会了在即便没人接电话的时候也来到门诊，学会了即便在预约系统上搞不定也能想办法找到医生。
维多利亚的体重从来没增加，但她的肚子仍在变大。过了26周以后，呕吐有所减轻。32周的时候，我在门诊见到了维多利亚，她还是恶心得厉害，无法回归工作或校园，但她已经减到了两种药，而且一个多月都没有往急诊室跑了。我们谈到这些的时候，我跟她说，她该为自己感到非常骄傲——这些都很难对付。这是一份全职的工作——一份无薪、耗费体力又时刻在岗的工作。维多利亚挤出一个微笑，她有了黑眼圈。当她站起身沿着走廊走去做下一次预约的时候，她走得很慢，就像一个八十多岁的女人。
维多利亚还是觉得恶心，一直到39周，她的羊水破了。她是顺产，分娩顺利。
产后6周，我在一次产后访视中见到了她，都没认出她来。现在，她是一位装扮精致的年轻女士，我发誓，我感觉自己以前从没见过她。她穿着丝质衬衫，不过真正在发光的是她，她正在我小小的检查室里大放光芒。一个胖乎乎的女婴在她椅子旁边的婴儿车里睡着了。检查完以后她准备走的时候，她说：“医生，那太可怕了。那是我经历过的最糟糕的事情。但我现在感觉好多了。”
我从来没问过她，我们对她的照顾够不够好，或者她的痛苦有没有减轻。我从来没问过她我们的治疗成不成功，我们对她的帮助够不够。我们努力工作，对她倾尽所有，说实话，我觉得我无法接受她的回答。我现在也不会问她。
“很高兴你感觉好多了。”我说。她走了出去，走向她未来的人生。