健康移民效应的实证研究：青年流动人口健康状况的变化趋势及影响因素
和红 曹桂 沈慧 谢世堂
摘要：本文通过分析青年流动人口健康状况随时间的变化趋势，对健康移民效应进行实证研究，为制定流动人口健康保障相关政策提供基本信息和理论依据。本文利用“2015年青年流动人口健康调查”数据，对3001名青年流动人口及1531名当地人口进行了分析，用体质指数作为衡量健康状况的客观指标。流动时间小于1年的青年流动人口，其超重/肥胖的比例为12.5%，要低于当地人口的18.9%（P＜0.05）。随着流动时间的延长，青年流动人口超重及肥胖的比例逐渐接近当地人口；当流动时间达到5年及以上时，超重/肥胖的比例达到27.8%，高于当地人口。多因素分析结果表明，在婚、经济收入5000元及以上、参加保险、经常喝酒、流动时间较长的青年流动人口超重/肥胖的比例较高，与健康状况变差有关。因此，应加大科普力度，倡导健康生活方式，相关部门应采取必要的措施以改善流动人口的卫生服务利用状况，降低流动人口异地就医障碍，保障流动人口健康。
关键词：健康移民效应；流动人口；体质指数
一 研究背景
我国流动人口以年轻劳动力为主，除生殖健康、妇幼健康成为学者较为关注的研究内容外，由于流动人口本身的流动性和脆弱性，关于流动人口的心理健康、职业健康、传染性疾病、公共卫生服务利用及其影响因素等也成为学者研究的主要内容。[1]随着医疗保障制度的不断完善与发展，流动人口医疗服务利用、健康不平等、医疗保障覆盖等问题也引起了学者的关注。[2]但在针对上述问题的研究中，大多数都集中在某个时点的流动人口的健康状况，而关于流动人口由流动导致的健康状况的变化情况研究较少。
关于流动人口健康的研究，主要有两种观点：一种认为，我国流动人口的健康状况较好，或流动人口健康状况好于当地居民；另一种认为，流动人口处于弱势地位，医疗卫生服务、公共卫生服务利用不充分，面临较高健康风险，其健康状况较差，或流动人口健康状况差于当地居民。[3]为何在研究中会出现两种截然不同的研究结论呢？这可能与研究时选取的研究对象的流动经历或流动时间长短不同有关。即研究时如果选取的流动人口是刚刚从流出地进入流入地的，那么结果很可能是他们的健康状况要好于当地居民；如果研究时选取的流动人口已经在流入地生活一段时间，那么结果很可能是他们与当地居民没有差别，或者差于当地居民。那么，到底流动人口的健康状况变化趋势如何？
虽然关于流动人口健康与卫生服务方面已有较多研究成果，但多数研究仅停留在流动人口个人层面，缺乏流动人口健康状况研究的理论框架及对流动人口健康状况动态变化的相关研究，对流动人口健康状况是否好于本地居民健康状况的相左结果无法解释。本研究试图从健康移民效应的理论出发，对流动人口健康状况的变化趋势进行实证研究。
二 相关文献回顾与评述
（一）健康移民效应的概念及研究发现
国际移民研究发现，健康状况较好的劳动者有更强烈的意愿和能力进行流动和迁移，迁移之前移民的健康状况普遍好于迁入国当地居民的健康状况。这种内在选择性就产生了“健康移民效应”。所谓“健康移民效应”是指移民在刚到达迁入国时，健康状况要普遍优于迁入国本地出生公民的健康状况，移民相比迁入国居民来说更加健康；然而，随着移民在迁入国工作、生活，他们的健康优势逐步减弱，与迁入国人群健康状况逐渐趋同，甚至比迁入国人群健康状况要差。迁入之初，移民健康状况较好，主要是因为移民的自我选择（身体健康的人更有可能选择移民）和移民局（入境）的筛选。移民健康由好变差的现象与环境的变迁、压力的增大、社会支持的不足或缺失、制度和结构性壁垒、文化的不适应、法律援助的缺位等因素密切相关。[4]
国外不少学者用数据验证了“健康移民效应”的存在。如Jasso等利用美国数据发现，移民尤其是新移民相对于美国本土出生居民而言存在明显的健康优势，而随着移民在美国居住时间的增加，移民的身体健康状态相比本地居民下降更明显。[5]大量研究资料均验证了“健康移民效应”，同时发现即使控制了移民的来源国，新移民也比本地出生居民的身体健康状态更好。[6]
国内关于“健康移民效应”的研究则相对较少，但也有学者开始关注“健康移民效应”，如“健康选择机制”“健康移民假说”“损耗效应”等。[7]但也有研究者认为，我国乡城流动人口具有很多特殊性，面临更多健康风险，生活处于弱势地位，可能会导致中国流动人口的“健康移民效应”不明显。[8]
（二）健康移民效应研究领域及方法
国际上关于健康移民效应的研究，最主要的领域是探讨移民健康状况变坏的原因。如Heather等认为美国的社会环境、卫生服务可及性和收入的同质化对移民健康状况有显著影响。[9]Nazan等认为安全对移民的工作态度有影响，呼吁强化对移民的安全保障。[10]Esme的研究发现移民的健康状况、年龄、性别、婚姻状况、语言能力，及感受到的歧视等也直接关系到移民的健康状况。[11]Margareth等认为语言直接影响移民的医疗服务需求，语言的障碍会导致移民医疗信息缺乏，健康状况也会随着时间而下降。[12]总之，迁入之后，移民面临着语言、文化、收入状况、社会环境等多种不利因素，这些因素对不同群体的移民有不同程度的影响，但都会使移民的健康状况变坏。
国际上关于健康移民效应多采用定量研究。通过横向对比，比较不同性别、不同种族、不同地域的移民之间健康状况的差异以及与对应的本土居民的健康状况的差异；通过纵向对比，比较迁入前后移民自身状况的差异。关于健康状况的测量指标主要有人体测量指标，如身高、体重、体质指数（Body Mass Index，简称BMI）等；客观指标如发病率和死亡率等；健康导致的工作受限程度；自评健康状况（包括自评生理健康状况和自评心理健康状况）；医疗服务需求状况；精神健康指标的临床评估等。
三 数据和方法
（一）数据
本研究使用“2015年青年流动人口健康调查问卷”数据。该调查是2015年3～5月，对北京、上海、深圳年龄为18～35岁的流动人口（即调查时户籍不在当地的人口）和同年龄的当地人口（即调查时户籍在当地的人口）进行的抽样调查，采用调查员面对面问卷调查的方式。抽样总体为全国三个城市（北京、上海和深圳）的流动人口及相应的当地人口，采用多阶段分层随机抽样方式。采用PPS抽样，按2015年各乡、镇、街道的流动人口规模，从三个城市所辖各区域中抽取10个乡、镇、街道作为抽样街道。在抽中的每个乡、镇、街道随机选取100名流动人口和50名本地人口进行调查。本次调查共发放问卷4553份，回收合格问卷4532份，有效回收率为99.5%。其中，包括3001名青年流动人口以及与青年流动人口同龄的1531名当地人口。问卷内容包括研究对象的社会人口学特征、流动特征、经济状况、生活方式、心理压力及社会支持状况、健康状况等。
（二）变量设置
1.因变量
本文选取体质指数（BMI）作为衡量流动人口健康状况的客观指标，作为因变量（包括正常、超重及肥胖）。其计算公式为：体重（千克）/身高2（米2）。诊断标准根据中国肥胖问题工作组推荐的BMI切点进行分析：BMI低于18.5为消瘦，BMI介于18.5～23.9为正常，BMI介于24.0～27.9为超重，BMI在28及以上为肥胖。[13]
BMI是目前国际上常用的反映机体肥胖程度的指标，也是通用的最简便的评估身体健康状况的指标。超重和肥胖已被世界卫生组织列为导致疾病负担的十大危险因素之一。大量研究资料表明，超重和肥胖是多种慢性病的重要危险因素（如糖尿病、高血压、心血管病、代谢综合征等），超重和肥胖人群患慢性病的发病率和死亡率均较高，并随着BMI的增加而增高。[14]
2.自变量
本研究的自变量是流动时间。以往的大量研究是关于流动人口在某个调查时点的健康状况，而本研究要分析的是流动人口的健康状况随流动时间的变化趋势。其他可能影响流动人口健康状况变化的因素作为控制变量，包括：流动人口的人口学特征（性别、年龄、婚姻状况、受教育程度），经济因素（最近一个月的月收入、住房情况），医疗保障及生活方式（参加保险情况，定期体检，吸烟，喝酒，参加体育锻炼情况），心理因素及社会支持（压力状况、对未来的生活态度、客观支持、主观支持及社会支持利用度）。
3.研究假设及分析策略
基于以上文献研究和理论分析，本文通过实证研究对流动人口的“健康移民效应”进行验证，主要包括以下假设：假设1，流动人口进入流入地之初，健康状况要好于当地人口；假设2，随着流动人口流动时间的延长，流动人口的健康状况逐渐趋同于当地人口的健康状况，甚至要差于当地人口的健康状况。
本文首先比较流动时间小于1年的流动人口的健康状况与流入地当地人口的健康状况，以期验证假设1；其次，通过比较不同流动时间的流动人口的健康状况与流入地当地人口的健康状况，验证假设2；最后，对流动人口健康状况的可能影响因素进行分析。
四 健康移民效应的实证分析结果
（一）研究对象的基本特征
3001名青年流动人口的平均年龄为26.33岁，18～20岁、21～25岁、26～30岁、31～35岁流动人口分别占12.8%、31.2%、32.8%和23.2%，男性和女性各占一半。在婚状态的流动人口为42.1%。受教育程度以高中/中专为主，占45.8%，但大专及以上学历的流动人口达到37.1%。1531名本地人口的平均年龄为26.30岁，18～20岁、21～25岁、26～30岁、31～35岁人口分别占15.2%、28.7%、31.9%和24.3%，男性和女性各占一半。无论是年龄结构还是性别组成，与流动人口间的差异无统计学意义（χ2分别为7.102和0.460，P均大于0.05）。在婚状态的本地人口为39.0%，要低于流动人口，差异有统计学意义（χ2=3.954，P＜0.05）。本地人口教育程度普遍高于流动人口，本科及以上学历的达到37.7%，差异有统计学意义（χ2=494.290，P＜0.05）。流动时间＜1年，1～2年，3～4年，5～9年及≥10年的分别占到21.4%，29.0%，21.2%，18.4%和9.9%（见表1）。
表1 研究对象的基本特征
表1 研究对象的基本特征-续表
（二）流动人口健康状况及随时间变化情况
从表2可见，流动时间＜1年的流动人口，其超重和肥胖的比例分别为11.4%和1.1%，低于当地人口的16.6%和2.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明流动人口进入流入地之初，其健康状况要好于当地人口，验证了假设1。
随着流动人口流动时间的延长，其BMI正常的比例从最初的87.5%下降到73%，而超重和肥胖的比例却逐渐增高，超重从11.4%上升到24.8%，肥胖从1.1%上升到2.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）。从数据分析中可以看出，当流动时间为1～2年、3～4年时，流动人口超重的比例分别为15.3%和14.8%，与当地人口接近，说明流动人口的健康状况逐渐趋同于当地人口的健康状况。随着流动时间的进一步延长，其超重比例远远高于当地人口，其健康优势消失，健康状况要差于当地人口，验证了假设2。
表2 流动人口与当地人口BMI比较
（三）流动人口健康状况影响因素的单因素分析
由于肥胖人数较少，在下面的分析中，我们将超重和肥胖合并，统一称为“超重/肥胖”。从表3可见，不同性别、年龄及婚姻状况的流动人口健康状况存在差异，差异有统计学意义（P＜0.05），而受教育程度的差异没有统计学意义（P＞0.05）。表现为男性超重/肥胖的比例为20.3%，高于女性的16.5%；随着年龄的增高，超重/肥胖的比例也逐渐增高，从最初的11.0%上升到26.8%；在婚状态的流动人口超重/肥胖的比例（24.8%）要高于不在婚状况者（13.6%）。随着流动时间的延长，流动人口超重/肥胖的比例也逐渐增大，由流动时间＜1年时的12.5%，上升到27%（P＜0.05）。经济条件和住房条件好的流动人口，其超重/肥胖的比例要高于经济条件及住房条件不好的人，差异有统计学意义（P＜0.05）。从医疗保障和生活方式上看，经常吸烟、经常喝酒的流动人口，超重/肥胖的比例较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。而参加保险及体育锻炼情况的差异没有统计学意义（P＞0.05）。从心理因素及社会支持角度来看，只有客观支持表现出差异，即客观支持较好的流动人口超重/肥胖比例（20.9%）高于客观支持较差的流动人口（16.6%），差异有统计学意义（P＜0.05）。而主观支持及社会支持利用度、心理因素方面的差异没有统计学意义（P＞0.05）。
表3 流动人口健康状况影响因素的单因素分析
表3 流动人口健康状况影响因素的单因素分析-续表1
表3 流动人口健康状况影响因素的单因素分析-续表2
（四）流动人口健康状况的多因素分析
在单因素分析的基础上，为消除可能存在的混杂因素的影响，本部分采用二分类Logistic回归模型对流动人口健康状况的影响因素进行进一步分析。以流动人口的健康状况BMI作为因变量（正常为0，超重/肥胖为1），以正常作为参考类别。结合单因素分析的结果和专业知识考虑，将流动人口的社会人口学特征、经济因素、医疗保障及生活方式、心理因素及社会支持状况作为控制变量，将流动时间设为自变量，进行Logistic回归分析，结果见表4。经过模型的拟合优度检验，整体模型较好。
在表4中，模型1是社会人口学特征因素对流动人口健康状况的影响作用，性别、年龄及婚姻状态这几个变量的作用均显著。男性超重/肥胖的比例高于女性；31～35岁年龄组，超重/肥胖的比例高于18～20岁年龄组；在婚状态的流动人口，超重/肥胖的比例高于不在婚状态的流动人口。而受教育程度对超重/肥胖没有影响。
模型2将流动时间放入模型。发现性别及婚姻状态对流动人口健康状况的影响没有改变，但是年龄的影响消失了，表明青年流动人口的BMI变化主要是由于流动时间的变化引起的，而不是其本身年龄造成的。同时，受教育程度对流动人口的健康状况依然没有显示存在影响。从流动时间的分析结果可以发现，随着流动时间的延长，流动人口的健康状况由最初的好于当地人口，逐渐趋同于当地人口，最后变化为差于当地人口。
在模型3中进一步将经济因素（最近一个月收入，住房情况）放入模型。结果发现性别的影响消失，可能与不同性别的青年流动人口月收入不同有关。婚姻状况及流动时间的影响依然存在，年龄及受教育程度的影响依然不明显。但月收入对超重/肥胖是存在影响的，表现为当月收入达到5000元及以上时，其超重/肥胖的比例要高于低收入的流动人口。住房情况对流动人口健康的影响差异没有统计学意义。
在模型4中，我们将与健康相关的医疗保障及生活方式因素加入模型。结果发现参加保险情况、定期健康体检情况、吸烟及喝酒情况、参加体育锻炼情况，均未表现出存在影响。而在模型3中存在影响的因素，婚姻、流动时间及收入依然存在影响。
在模型5中，我们将心理因素及社会支持因素放入模型，结果发现婚姻、流动时间及收入仍然与流动人口的健康状况存在影响，新加入的心理因素及社会支持状况均未表现出影响。但是，参加保险及吸烟状况与流动人口健康状况间表现出存在相关性，表现为没有参加保险以及经常吸烟的流动人口超重/肥胖的比例较高。
表4 流动人口健康状况影响因素的Logistic回归分析
表4 流动人口健康状况影响因素的Logistic回归分析-续表1
表4 流动人口健康状况影响因素的Logistic回归分析-续表2
五 总结与讨论
本文利用2015年对北京、上海及深圳流动人口及对应当地人口的调查数据，对健康移民效应进行了实证分析，并对流动人口健康的可能影响因素进行了探讨。数据分析结果显示，当地人口的超重/肥胖比例为18.9%，而流动人口超重/肥胖的比例随着流动时间的延长由12.5%上升到27.8%。按照流动人口的流动时间进行分层分析：在流动时间小于1年时，其超重/肥胖比例为12.5%，要远远低于当地人口，即健康状况好于当地人口，验证了假设1，即迁移之初流动人口的健康状况要普遍好于迁入地当地居民的健康状况。随着流动时间的延长，当流动时间为1～2年及3～4年时，其超重/肥胖比例逐渐增高，分别为16.8%和15.2%，接近于当地人口的18.9%，即健康状况趋同于当地人口；流动时间大于等于5年时，其超重/肥胖比例达到27.8%，远远高于当地人口，即健康状况差于当地人口，验证了假设2，即随着流动人口流动时间的延长，流动人口的健康状况逐渐趋同于当地人口的健康状况，甚至要差于当地人口。这也进一步验证了健康移民效应中，随着流动人口在迁入地工作、生活，他们的健康优势逐步减弱，与迁入地人群的健康状况趋同，甚至更差。
本文对流动人口健康状况的可能影响因素进行了分析。多元回归分析结果表明，在婚、较高经济收入、不参加保险、经常吸烟以及流动时间较长是超重/肥胖的危险因素。在婚状态的流动人口超重/肥胖比例高于不在婚状态者，这与其结婚后饮食习惯规律有关，这与李方波及Berg等的研究结果一致。[15]经济收入达到5000元及以上的流动人口，其超重/肥胖的比例增高，这与其经济条件、经济地位和生活条件变好，存在不良的生活习惯有关，这与相关研究结果一致。[16]没有参加保险的流动人口，超重/肥胖比例较高，这可能与其本身的健康意识及医疗保障水平有关。如流动人口不能像当地人一样享受平等的社会保障和医疗服务，加上新农合异地报销困难等问题，使很多流动人口在生病后强撑着不愿去看病，时间长了身体的健康状况变差。[17]而参加保险本身就意味着流动人口比较注重健康，有病及时治疗。从生活方式上看，经常吸烟的流动人口超重/肥胖的比例比不抽烟的要高，这与杨丽等的研究结果一致。[18]这可能与以下两个原因有关：一个是吸烟会降低心肺功能，经常吸烟的人，烟龄越长，其心肺功能越差，运动量越低；另一个是经常吸烟会改变口腔内环境，口味变重，导致饮食习惯改变。结果提示，戒烟可以降低超重/肥胖的发生，降低发生心脑血管疾病的机会。而随着流动时间的延长，流动人口的健康状况变差。一方面，由于生活环境较差，健康意识较为薄弱，流动人口的某些生活习惯和行为会发生改变，在生活中逐渐养成一些不良的生活习惯；另一方面，工作性质和工作场所相对较差，工作带来的危害不断累积，医疗保障状况不容乐观等原因，使流动人口更易受到疾病的困扰，健康状况容易变差。
从以上分析结果可以看出，流动人口的超重与肥胖是由多种因素共同影响的结果，既包括婚姻、经济收入等不可干预的因素，也包括饮食行为和生活方式等可以干预的因素。健康移民效应的研究归根到底是为了改进流动人口的健康。因此，应加大科普知识的宣传力度，提高人们对超重/肥胖的认知，倡导健康的生活方式和行为。从国家、社会和个人三个不同的视角出发，改善流动人口医疗卫生服务利用的措施，完善流动人口跨地区医疗保障，降低流动人口异地就医障碍，提高卫生服务可及性，促进流动人口健康状况的提高。
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