推荐序二 感恩与坚韧下的抉择

田永吉

北京天坛医院小儿神经外科主任医师

小儿神经外科专家杰伊·韦伦斯在接受手术后卧床休息的时段里，决定将工作中的故事写下来。于是，这本书应运而生。在一桩桩惊险的医疗故事中，作者诠释了患儿及家长的坚韧，以及自己身为医者从中受到的鼓舞和治愈。于是有了“感恩与坚韧”这个原书副标题中的字眼。

神经外科因其手术的精微、复杂性和高度挑战性被誉为“外科学中的皇冠”，小儿神经外科更是“皇冠上的明珠”。在北美地区，只有约250名小儿神经外科医生，在我国也不超过400名，我们是名副其实的“少数派”。

小儿神经外科医生面对的患者通常是未成年人，甚至婴儿。这些年幼的孩子不仅身体比成人更加脆弱，而且难以准确表达自己的病情，使得诊治更加复杂，在技术和专业层面都给医生提出了比对待成人患者更大的挑战。而最大的挑战，还不仅仅局限于此。根据我多年的从医经验，在小儿神经外科中，急诊病例占据了很大一部分；患儿送医时，家属们往往也会“全家出动”，他们对孩子的健康状况充满关切和担忧。在医疗、社会和人性等复杂因素的交织下，小儿神经外科医生面临的最大挑战是如何尽可能兼顾快速、准确和全面，做出正确的医疗决策。

本书作者就提到一个例子，是他接诊过的一名12岁女孩。在疫情期间，孩子正在家中看电影时突然头痛得厉害，几分钟后就失去了知觉，奄奄一息地被送到医院。作者在书中详述了他对这个病例的处理，让读者亲身体验了在时间和空间极度压缩下的惊心动魄的情景，给人以极大的启发。

借作者的经历，我想和大家探讨一个问题：为什么对医生来说，医疗决策如此困难，而且这种困难正变得越来越严峻呢？

首先，神经外科，尤其是小儿神经外科，面对的常常是病情急、重、险的情况。还记得年轻时的我在急诊值班的时候，与其他科室相比，我接诊的患者通常平时没有明显症状，结果突然间发病，且病情迅速恶化。等来到我面前时，患者病情已经十分严重，有的甚至面临生命危险。

这样的情况，留给神外医生做决策的时间非常有限。就像面对一道高难度的数学题，却只留给我解答小学一年级题目的时间。这时候，在某种程度上，医生就要依靠“直觉”。就像一名飞行员在3万英尺的高空面临紧急情况时，只有几十秒的反应时间，无法查阅手册，无法详细推算。他们要在这千钧一发的时刻发挥毕生所学，展现自己的水平。现在的医学在很多情况下也是如此。本书作者也讲了一个例子，平常30分钟的操作，那次只用了3分钟。

在那惊心动魄的3分钟里发生了什么？请读者们打开书籍，亲自体验并验证你们的思考。

第二个困难在于，医生必须考虑各种真实的世情。是的，面前的患者也许存在“一线生机”，但可能要付出巨大的代价，比如家庭的大部分财产。虽然我们常说生命无价，但事实上，所有医疗行为都有明确的价格。对一名晚期肿瘤患者进行积极治疗，包括手术、放疗和化疗，可能延长他三个月到半年的生命，但同时也需要巨额费用，可能会牺牲其家庭未来20年的小康生活，这时要如何决策和建议？这才是“生命无价”和“不惜一切代价（抢救）”这些口号背后所要面对的问题，复杂而又真实。在美国的医保制度下，也一定有很多这种两难，本书作者借着一个数日后消失的婴儿，和一位70多岁的自杀老者，隐隐暗示了这一点。

此外还有手术方案方面的困难，神经外科手术尤其如此。比如，由于孩子对自己的不适症状不能准确描述，有些儿童的脑瘤在发现时已经非常巨大，这时候，就有一个艰难的抉择：一边是肿瘤巨大，血供非常丰富，要完全切掉肿瘤，手术时间不会短，手术过程中大量出血的概率非常高；而另一边是患儿的年龄很小，体重很轻，对出血的耐受性非常差，手术中很可能出血过快，即使加速输血也不能满足需求，从而导致手术被迫中止，甚至患儿心肺功能衰竭，“下不来手术台”。虽然这种概率可能很低，只有1%—2%，但如果不幸落在自己身上，那就是100%。这时医生应该怎么办？谁都无法精准预测那个“平衡点”在哪里，经验再丰富的医生也无法断言，自己一定可以准确地发现趋势，在“向前突破”的同时，还能“及时扼杀”不好的苗头。

那么，是搏一下，还是求保守？对家长和医生来说，这都犹如是一场豪赌。

更有甚者，有些肿瘤，可能因为角度问题，为了保护好脑神经功能，医生可能会建议分两次手术，从不同的角度开颅进去，实现肿瘤的全切除，同时将手术的风险尽可能降到最低（本书中就有这样的案例）。但家长可能难以理解，不能接受——现在医学这么发达了，为什么不能一次手术都把问题解决了？

医生们平时看起来是医学科学工作者，但常常不得不帮助患者和家属做出更为复杂的决策，这正是理论和现实之间的一种巨大张力。

“事非经过不知难”，普通人可能很难真正体会其中的痛苦和煎熬。本书作者巧妙地将自己20多年从医经历中的一个个难忘瞬间，原汁原味地记录下来，让每一位读者都能完全融入他所描述的时空之中，身临其境地感受医生的“艰难时刻”。阅读本书，你仿佛进入了一个戏剧舞台，变成了男主角或女主角，不知不觉沉浸在紧张、纠结的医疗现场中。有时你与医生合为一体，面对复杂的病情和纷繁的人际关系；有时被作者引导在第三人称视角，聆听他的分析、评述和经验分享。经过这样的互动，你大概能对神外医生在职业生涯中经历了什么，面对了什么，理解了什么，领悟了什么，多一些体认。

医生每天都面对着重大又困难的抉择，必须平衡病情的紧迫性、治疗效果和患者的经济承受能力，需要在医学知识、技术经验和人文关怀间找到平衡点。我们需要不断学习和成长，以适应医学科技的进步和社会的变化，也从和患者的接触中学习、收获良多。医者的专业素养，患者的坚韧，医患双方的沟通和信任，都是通向好结果不可或缺的元素。

愿这本书能够让医生和患者都能更深入关注医学在诊疗、技术等问题背后，更为复杂、多元的一面，从而促进医患之间信任与合作的达成，共同构建一个更加健康而又美好的世界。

2023.6.19