案例2　运动神经元病与肌炎

上海市浦东新区公利医院风湿免疫科　王领

病例介绍

1．病史

患者，男性，55岁，电缆工人，有沥青接触史。

因“右上肢无力伴右手指麻木7个月”于2018年7月24日入院。

患者入院前7个月无明显诱因出现右上肢无力伴右手示指、中指、环指麻木不适，偶有肌肉跳跃性疼痛，无明显晨僵及关节肿痛，无发热、乏力、皮疹、口腔溃疡、口干、眼干等症状，当时未重视。3个月前先后就诊于我院骨科、神经内科，查颈椎MRI：①颈椎退行性变；②C3～4、 C4～5、 C5～6、 C6～7椎间盘膨隆。颅脑CT、 MRI检查未见异常。肌电图：右侧腕管综合征。予以营养神经、活血化瘀等治疗后未见明显好转。2018年6月28日在我科门诊先后给予复方倍他米松注射液（得宝松）关节腔注射3次，症状稍有缓解；近1个月有声音嘶哑，无明显咽痛，无咳嗽、咳痰，门诊拟“肌炎”收治入院。

2．检查

神志清，构音障碍，声音低哑，伸舌居中，舌肌无萎缩，咽反射正常，双软腭活动正常。心、肺、腹查体无殊。

神经系统：右上肢肌力4级，右手握力4级，右上肢三角肌、右前臂、右手骨间肌肉萎缩，手部肌肉萎缩明显（图2-1），双上肢、肩部均可及束颤，左上肢肌力5级，左手握力5级。双上肢腱反射活跃，双侧桡骨膜反射存在，双下肢肌力、腱反射对称、正常，双侧病理征阴性。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血脂、甲状腺功能、人类免疫缺陷病毒（HIV）、快速血浆反应素（RPR）、免疫球蛋白及补体、肌酸激酶（CK）、类风湿因子（RF）、肿瘤指标均无异常；自身抗体谱：抗Jo-1、抗PM-Scl、抗Scl-70、抗线粒体抗体M2等均为阴性。

骨密度：骨量减少。胸部CT：两上肺弥漫性气肿。腹部超声：肝囊肿。肌电图：右侧腕部正中神经及尺神经损害。

病例解析

患者为老年男性，慢性病程，以右上肢无力伴右手指麻木为主要表现，病程中出现声音嘶哑，查体见右上肢肌力减弱、肌萎缩。诊断和鉴别诊断需考虑以下几点。

1．炎性肌病

老年男性，有肌无力、肌萎缩，需排除如包涵体肌病、多发性肌炎、肿瘤相关性肌炎等，但是患者为非对称性肌无力肌萎缩，肌酶不高，自身抗体包括肌炎抗体均阴性，肌电图为神经源性损害，肿瘤标志物无异常，影像学辅助检查未发现占位，故不考虑。

2．多灶性运动神经病

患者虽然为一侧上肢为主的非对称性肢体远端肌无力及肌萎缩，但是肌电图无运动神经传导阻滞的表现，故不考虑。

3．颈椎病

患者有手指麻木，颈椎MRI示颈椎间盘膨隆，但此病一般无肌肉跳动、颈肩痛、三角肌萎缩的表现。

4．脑梗死

该患者有声音嘶哑、构音障碍、一侧肢体无力，需考虑脑梗死可能。但患者头颅MRI未见异常。

5．青少年上肢远端肌萎缩

患者有手及前臂远端肌群萎缩、手指及腕无力，症状单侧明显，肌电图为神经源性损害，需考虑该病。但是该病多见于青少年，且无脑神经损害表现，多由硬膜囊移位压迫脊髓所致。该患者为老年男性，有声音嘶哑，且MRI无硬膜囊移位表现，故不考虑。

6．运动神经元病

表现为肌肉无力、肌肉跳动，逐渐出现肌萎缩、构音障碍、吞咽困难等，肌电图常表现为神经源性损害，神经传导速度正常。该患者符合上述表现，故不能排除。

经多学科会诊及华山医院神经内科诊治，倾向于运动神经元病，进一步完善基因检测提示患者SETX、 SYNEI基因阳性，该病具有家族聚集倾向，该患者妹妹和两个哥哥也为基因携带者。

本例精要

1．运动神经元病与肌炎鉴别要点

（1）肌无力：运动神经元病为不对称的肌无力、肌萎缩，一般自肢体远端出现，可出现萎缩肌群肌束颤动；多发性肌炎以肢体近端肌群无力为特点，呈对称性，晚期可出现肌萎缩，多数患者无远端肌受累。

（2）肌痛：运动神经元病无感觉障碍，无肌肉挤压痛等；多发性肌炎常见肌痛症状，早期可有肌肉肿胀。

（3） CK：运动神经元病患者CK也可有轻度升高；对于多发性肌炎患者，血清CK可达正常上限50倍或更高。CK的升高常早于肌力和肌电图的改变。

（4）肌电图表现：运动神经元病肌电图为广泛性神经源性损害；肌炎患者主要表现为肌源性损害，也有少部分患者出现神经源性损害。

（5）肌肉病理：运动神经元病肌肉病理无特异性；肌炎的肌肉病理改变：肌纤维大小不一、变性、坏死、再生以及炎性细胞浸润等。

（6）抗体：可分为肌炎特异性自身抗体（MSAs）和肌炎相关性抗体两大类，MSAs包括抗氨基酰tRNA合成酶抗体、抗信号识别颗粒抗体、抗Mi-2抗体、抗TIF1-γ抗体、抗MDA5抗体等。运动神经元病无自身抗体。

2．运动神经元病

（1）定义：运动神经元病系一组累及骨髓前角细胞或脑干尤其是延髓运动神经核的慢性进行性变性疾病。其致病原因至今尚不十分清楚，治疗亦无有效措施。运动神经元病分为肌萎缩侧索硬化症、进行性脊髓萎缩、进行性延髓麻痹和原发性侧索硬化4种类型，其中以脊髓侧索硬化症最常见。

（2）发病率：为4～6人/10万人口，容易误诊为多发性肌炎、颈椎病、脊髓病变、周围神经病、脑梗死等疾病。

（3）病因：本病病因尚不十分清楚，目前认为可能与遗传，病毒感染，外伤或手术，钙、锰、铝等重金属中毒，维生素B、维生素E缺乏等因素有关。

（4）诊断：

支持诊断：①一处或多处肌束震颤；②肌电图提示神经源性损害；③运动和感觉神经传导速度正常，但远端运动传导潜伏期可以延长，波幅低；④无传导阻滞。基因诊断：包括SETX、 SYNEI、 SOD等。

可排除诊断：①感觉障碍；②明显括约肌功能障碍；③视觉和眼肌运动障碍；④自主神经功能障碍；⑤锥体外系疾病的症状和体征；⑥阿尔茨海默病的症状和体征；⑦可由其他疾病解释的类肌萎缩性侧索硬化综合征的症状和体征。

（5）治疗：目前对运动神经元疾病尚无有效治疗措施。

近来有报道采用大量维生素E治疗神经系统疾病，B族维生素也有一定的疗效。

利鲁唑片能稳定电压门控钠通道的非激活状态，抑制谷氨酸释放，减少电压依赖性钙通道的作用，激活突触后谷氨酸受体以促进谷氨酸的摄取，从而对抗细胞内兴奋性氨基酸神经递质谷氨酸的作用。该药是目前唯一经美国食品药品监督管理局（FDA）批准和多项临床研究证实可以改善运动神经元病病情进展的治疗药物。