四　手术后护理

（一）卧位

回病房后取低半卧位（床头摇高30°~45°），以利于呼吸和引流。6h后可将床头摇高，坐起。白天尽量摇高床头，坐位休息，避免长时间平卧，以防止肺部感染等并发症发生。

（二）早期康复锻炼

1.床上锻炼

术后早期活动，可以促进肠道功能的恢复，预防肌肉萎缩及下肢静脉血栓的发生，有利于患者的康复。

床上锻炼的具体方法如下。

(1)握拳：双手用力握拳3~5s，双手张开，放松2~3s，如此8~10次为1组，3~4组/d。

(2)直腿抬高：下肢伸直，抬起来约呈45°，保持3~5s后放下，如此8~10次为1组，3~4组/d。

(3)踝泵运动（图1-1）：脚背向上翘起，感觉到大腿在用力，维持3~5s后放松2~3s，重复8~10次为1组，3~4组/d。以踝关节为中心，做跖屈、内翻、背伸、外翻的360“°旋转”运动。

2.下床活动

术后早期下床活动有利于肺功能的康复及舒适度的提升，亦可促进全身状况的改善。通过实施早期下床活动，可以降低肺部感染及术后肺部并发症的发生率，促进血液循环和代谢，降低静脉血栓等情况的发生率。术后血压、呼吸、脉搏等平稳，病情无特殊变化的患者，可在手术次日下床活动。患者可先进行床边站立及踏步训练，在家属的帮助下坐在床边，然后缓慢扶起站立，进行原地踏步训练。训练应循序渐进、量力而行。活动期间，应妥善保护引流管，避免引流管脱出。起身下床时遵守“三部曲”，即平躺30s，坐起30s，站立30s后再行走。在下床活动时，要注意保暖，避免着凉，防止发生肺部并发症。活动过程中，若出现胸闷、气促、头晕、心动过速、心悸、出汗、脸色苍白等，应立即停止活动。

3.有效咳嗽、叩肺

术后6h即可坐起，遵医嘱进行雾化吸入、有效咳嗽及深呼吸训练。日间最好每2~3小时进行一次有效咳嗽，以促进痰液排出和肺复张，防止肺不张的发生。

叩肺可以通过胸壁震动气道，使附着在肺、支气管内的分泌物脱落，通过体位引流，使分泌物到达细支气管，进而通过咳嗽将痰排出体外。因此，术后家属应协助患者进行叩肺以促进痰液排出和肺复张，建议先进行雾化吸入以稀释痰液，然后再进行叩肺治疗，这样痰液更容易被咳出，排痰效果更好。咳嗽时可用手按压手术伤口处，以减轻震动引起的疼痛。建议夜间仍以休息为主，可在睡前进行叩肺和有效咳嗽。

(1)叩肺方法：患者坐起，单层衣服（或单层薄布）覆盖于患者胸背部，家属取空心掌，即手背隆起，手掌中空，拇指紧靠食指（图1-2），利用手腕力量（图1-3）从肺底自下而上、由外而内迅速而有节奏地叩击背部。每一肺叶叩击1~3min，每分钟叩击120~180次（叩击时发出空而深的叩击音则手法正确）。叩击力量应适中，以患者不感到疼痛为宜。嘱患者边叩击边咳嗽。

(2)叩击时间：在雾化后进行叩击效果更佳，避免在血压、呼吸、脉搏等指标不稳定时或进食前后进行叩击。

(3)禁止肺叩击的部位：脊柱、胸骨、切口上，胸腔引流管处、肾区、肝区、脾区、女性乳房；并且禁止直接在赤裸的皮肤上叩击。

4.患侧上肢功能锻炼

锻炼患侧上肢功能的目的是预防术侧胸壁肌肉粘连、肩关节强直、失用性萎缩。开胸手术破坏了正常的血管、神经、肌肉，故部分患者手术后会出现肩部僵硬、关节强直、失用性萎缩、上肢功能障碍等情况。因此，进行患侧上肢功能锻炼，尽快建立被手术破坏组织的侧支循环至关重要，其可以提高患者生活质量，最大限度地恢复生活自立能力。术后第一天开始做肩、臂的主动运动，如术侧手臂上举、爬墙及肩关节旋前旋后运动，使肩关节活动范围逐渐恢复至术前水平，以防止肩下垂。

（三）翻身

术后卧床期间，每2小时翻身一次，保持床单位清洁、干燥，防止压红、压破皮肤。

（四）导管护理

1.深静脉置管

深静脉置管（图1-4）在术中用于静脉补液及静脉麻醉，术后带入病房用于静脉输液。最常见的是右颈内静脉置管，偶尔也会在右锁骨下或腹股沟处进行深静脉置管。置管期间，避免牵拉，防止深静脉置管被拉出。敷贴翘起时，需要及时通知护士。

2.胸腔闭式引流管

胸腔闭式引流管（简称胸管）是胸腔镜术后最常见的留置管路。置管期间应保持导管固定、通畅，不要自行挤压、扭曲引流管；在床上活动时，避免牵拉，防止引流管扭曲移位或脱落。

(1)放置胸管的目的：引流胸膜腔内的气体和液体，加快肺复张；观察病情变化。

(2)胸管留置期间注意事项

①胸瓶应位于胸部以下60~100cm，不可倒转；胸瓶放置在地上时，需将胸瓶支架打开（图1-5），防止踢倒；万一胸瓶倾倒，应立即反折胸管，并告知医护人员。②如果要将胸瓶提起高于床沿，请告知护士来操作（需用钳子将管子夹住）。③妥善放置胸管，防止管子受压、打折、扭曲、牵拉。④站立时，胸腔引流瓶位置勿高于膝盖；若坐轮椅活动时，请将胸腔引流瓶置于两脚间固定，避免倾倒（图1-6）。

(3)胸管漏气的观察：胸管置管期间注意观察胸管有无气泡溢出。漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出为Ⅰ度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度；平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。Ⅰ~Ⅱ度漏气在2~5d后即可自愈；Ⅲ度漏气可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度，一般5~7d后自愈；若有大的支气管瘘或残端瘘，会出现持续的Ⅲ度漏气及出血或感染征象，需另行处理。

(4)意外拔管

①当/若胸管不慎滑出胸腔时，嘱患者立即屏气，捏紧引流管口周围皮肤，防止空气进入胸膜腔，同时迅速呼叫医护人员。②胸管从接口处脱开时，应立即反折引流管，并捏紧（图1-7），防止空气进入胸膜腔，然后呼叫医护人员。为了预防意外拔管，临床上改善了固定导管的方法，目前常用的为粗胸管及艾贝尔导管的固定方法。

(5)胸管拔管

①拔管指征：医生会根据引流液的量、性质、是否漏气及其他全身情况来决定拔管的时机，胸片显示肺复张后可拔管。②拔管时的配合：在拔管时，需要患者配合。医生会告诉患者深吸气后屏气，同时医生会在患者屏气时快速将管子拔出，之后就可以正常呼吸了。深吸气后屏气然后拔管是因为：正常胸腔为负压，在深吸气末，由于气体进入胸腔，使得胸腔内负压消失，胸腔内压力与大气压相等，此时拔管，可以防止气体从胸管置管口漏入胸腔，从而预防气胸的发生。③拔管后注意事项：注意患者有无胸闷、呼吸困难、切口处漏气、渗液、出血、皮下气肿等情况。如有胸闷、气急等不适，及时呼叫医护人员。胸腔引流液如发现有异常出血、浑浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血或乳糜胸，应及时通知医务人员。

各导管置管期间，均需要保持通畅、妥善固定，防止滑脱、移动、扭曲，防止因牵拉等意外因素而引起意外滑脱。如固定的敷贴、胶布有松脱，请及时通知医护人员进行更换。

胸管固定方式：粗胸管固定方式见图1-8、细胸管固定方式见图1-9。

（五）饮食营养

术后6h不能进食进水。术后第一天（次日）可进食（食管手术患者除外）米汤、流质（各种汤类、牛奶、豆浆），宜少量多餐；可进食萝卜汤，以加快肠道通气。在肠道通气前避免吃甜食和牛奶、豆浆等产气食物。术后第二天进食半流质（如粥、面条、馄饨、菜泥肉泥、豆乳制品、藕粉、蛋羹等），术后第三天可进食米饭等普食。宜进食高蛋白（鱼、瘦肉、蛋等）、高热量、高维生素、易消化的食物，以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。同时，应注意多进食粗纤维食物，保持大便通畅。禁食期间注意口腔卫生，病情允许时可早晚刷牙，并使用漱口液漱口。注意：术后第一天是指手术日的次日，不是指手术当天。

（六）疼痛

胸部切口创伤较大，加上胸管的刺激，切口疼痛感较为剧烈，特别是在咳嗽咳痰时。切口疼痛会导致切口周围组织水肿，从而对切口的愈合造成影响。此外，术后剧烈的疼痛会对患者心理产生不良影响，导致患者出现害怕、焦虑、抑郁等负面情绪，也会对术后恢复造成严重影响。对疼痛进行正确的评估，进而采取有效的疼痛管理措施，对改善疾病的预后具有重要意义。

1.数字评分法(NRS)

按照疼痛对应的数字，将疼痛程度分为以下几级：轻度疼痛（1~3分），有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。中度疼痛（4~6分），疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。重度疼痛（7~10分），疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。NRS适用于有一定文化程度、能良好沟通的患者（图1-10）。

2.面部表情疼痛评分量表（脸谱法Wong-Baker）

面部表情疼痛评分量表（脸谱法Wong-Baker）用6种面部表情，从微笑、悲伤，甚至痛苦哭泣的脸谱来表达疼痛程度（图1-11）。疼痛评估时，要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。脸谱法适用于表达困难的患者以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者，如儿童、老年、国外（语言不通）患者等。

3.减轻疼痛的方法

保持病房干净、整洁，经常通风换气，保持病房内空气新鲜。为营造良好的休息与治疗氛围，可以通过看电视、听轻柔的音乐等方式来缓解紧张情绪，从而减轻术后疼痛感。

在患者感觉疼痛时，可在PCA给药按钮上按压一下，就会有一定额外剂量的止痛药快速进入体内。同时，可给予非甾体类抗炎药。

4.咳嗽、咳痰护理干预

术后患者通常因为咳嗽牵拉手术切口而出现剧烈疼痛，术后可通过包扎绷带来固定切口或咳嗽时用手按住伤口，从而减轻咳嗽而导致的牵拉疼痛。定时坐起拍背，咳嗽咳痰。

（七）患者自控镇痛

根据设定的流量，PCA会自动持续给药48h（图1-12）。在患感觉疼痛时，可在PCA自控给药按钮上按压一下，就会有一定额外剂量的止痛药快速进入体内。为了避免药物过量使用，PCA内有安全保护机制，15min内多次按压仅有一次有效。

PCA的不良反应有恶心呕吐、抑制肠蠕动、尿潴留等。恶心明显时，可暂时关闭PCA，待恶心好转再开放PCA。发生呕吐时，将患者头偏向一侧，防止误吸引起窒息。尿潴留是镇痛药物抑制神经系统的反射作用，干扰生理性排尿功能而引起的。如果患者不习惯在床上解小便，出现排尿困难等现象，可采取下腹部按摩、热敷、听流水声等措施，如效果不佳，则需留置导尿管。麻醉手术后的镇痛药物可导致患者胃肠蠕动减弱，胃排空延迟，使便意迟钝，从而导致腹胀、便秘。发生腹胀、便秘时，宜进食易消化的半流质饮食。

（八）预防跌倒、坠床

开胸手术患者较胸腔镜手术患者恢复慢，精神较胸腔镜手术者差，容易发生跌倒、坠床。一旦发生，可能导致骨折、颅脑损伤等，为了保障患者的安全，应注意以下几点。

(1)卧床时拉起床栏，离床及如厕时应有人陪护。

(2)裤子不要长过鞋面，穿防滑鞋，避免穿拖鞋。

(3)床尾摇手柄使用后及时收起，夜间离床前先开灯。

(4)学会使用床边及厕所内呼叫器，并将呼叫器放在随手易取之处。

(5)如有头晕、乏力等不适，请卧床休息。

(6)起身下床时（尤其夜间）遵守“三部曲”，即平躺30s、坐起30s、站立30s，再行走。

(7)避免在潮湿的地面上走动。

(8)行走时若出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳等，应立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

(9)使用轮椅时系好安全带，起身时先固定轮椅。

(10)使用助行器时步伐避免过大，不要使用带轮子的助行器。

(11)发生跌倒、坠床时，立即呼叫医护人员。