第二节 妊娠合并结核性脑膜炎
【病历资料】
患者女，26岁，因“停经37周，头痛20天，发热伴呕吐10天”入院。平素月经规律，周期30～35天，经期7天，有痛经。末次月经时间为2013-09-03，经量及性状同前。停经3+月建保健卡，定期产检，无明显异常。停经4+月，自觉胎动至今。20天前无明显诱因出现头痛乏力，曾有左耳耳道破口（具体时间不详），无禽类等动物接触史，无其他不适，至当地医院治疗但未予特殊处理，无好转；10多天前出现发热，最高38.3℃，未予特殊处理。9天前出现呕吐（非喷射性，呕吐物为胃内容物），无视物模糊等，遂至当地医院就诊，补液（具体不详）治疗，未见明显好转。1天前出现反应迟钝，对答困难。2014-05-19 B超示：宫内单活胎，头位，羊水偏多。肝胆脾未见异常。血常规：白细胞计数11.53×109/L，淋巴细胞比例10.9%。2014-05-20入院。
患者头痛，发热，非喷射性呕吐，反应稍迟钝，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无阴道出血，无肛门坠胀感等不适。
体格检查 体温38.3℃，脉搏114次/min，呼吸20次/min，血压99/64mmHg。神志淡漠，颈强直，Brudzinski征（布鲁津斯基征，简称布氏征）(-), Kernig征（克尼格征，简称克氏征）(—)，全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑、瘀点，全身淋巴结未及明显肿大，肺部呼吸音粗，心脏听诊心率偏快，肝脾触诊不清，双下肢无水肿。髂前上棘间径24cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径10cm。宫高35cm，腹围95cm，先露头，未衔接，胎动可及，胎心160次/min，阴道检查未做，胎膜未破。
辅助检查 2014-05-19当地医院查血常规：WBC 11.53×109/L，中性粒细胞比例(N)72.6%，红细胞(RBC)105g/L。淀粉酶35.0U/L。2014-05-19当地医院B超示：双顶径94mm，骨骼73mm，胎盘后壁Ⅱ级，羊水最大暗区102mm，胎儿颅后窝池6mm，脐动脉S/D 1.9。提示：宫内单活胎，头位，羊水偏多。肝胆脾未见异常。
【入院诊断】
1.妊娠相关情况（孕1产0孕37周，头位待产）；
2.发热待查（脑膜炎）。
【诊疗过程】
2014-05-20入院当天行腰椎穿刺（简称腰穿），脑脊液糖、氯、蛋白测定：氯107mmol/L，葡萄糖0.9mmol/L，蛋白1.95g/L。MRI弥散相见右侧颞叶点状高信号，结合脑脊液检查结果，考虑结核性脑膜炎。
终止妊娠：考虑继续待产母胎风险大，2014-05-21行剖宫产。
术中见子宫增大如孕月，下段形成良好。羊水清，约600ml。胎位LOA。托胎头娩出一男婴：无脐带缠绕，发育可，出生Apgar评分9—10分/1—5min，出生体重3300g。因产妇有发热，考虑结核性脑膜炎，新生儿送儿科监护室观察。胎盘附着宫前壁，胎盘、胎膜自动剥离，无胎盘、胎膜粘连，胎盘大小约20cm×20cm。脐带位于胎盘中央，脐带长约50cm。术中出血约200ml，输液1000ml，尿量100ml。因结核性脑膜炎考虑，产妇送ICU单间监护。
术后予抗生素预防感染，缩宫素促进子宫收缩及补液对症处理。
2014-05-22术后第3天开始行抗结核治疗，转入结核病专科病房。
【诊疗体会】
在我国，有2%～7%的妊娠女性合并肺结核病，但妊娠合并结核性脑膜炎较为少见。妊娠合并结核性脑膜炎患者病情凶险，进展快，预后差，若诊断和治疗不及时，致死率和致残率极高。英国感染协会在《中枢神经系统结核感染诊疗指南》中指出，脑脊液的结核分枝杆菌染色阳性或者结核分枝杆菌DNA-PCR阳性可确诊结核性中枢神经系统感染，但在上述病原学证据缺乏的情况下，也可结合病史、其他影像学和检验指标做出临床诊断，指导抗结核治疗。临床诊断需至少满足下列其中的2项。①高危因素（至少满足1项）：人类免疫缺陷病毒(HIV)或免疫抑制状态；流行区居住史；近期接触史。②高度提示的临床表现（至少满足3项）：症状超过5天；外周血WBC＜15×109/L；脑脊液WBC 5～750个/μl；脑脊液中性粒细胞比例＜90%；脑脊液糖＜50%血糖(GS)；影像学特征为软脑膜强化、脑积水、脑梗死；③其他部位结核。该临床诊断标准的特异度达到79%，灵敏度达到86%。本例患者满足以上临床诊断标准。
抗结核药物对胎儿的安全性也是治疗妊娠合并结核患者过程中面临的重要问题。目前研究显示，除了链霉素以外，大多数一线抗结核药物对孕妇和胎儿是安全、有效的。本例患者已足月，考虑终止妊娠后行足量、规范抗结核治疗。
本例患者起病20天，曾在多家医院就诊，没有一位产科医生想到妊娠合并中枢异常。接诊患者的第一印象：这位患者很有涵养。问诊时对答正确，但是在产检床上行产科检查时神志淡漠。经神经内科医生会诊并实施腰穿检查后明确诊断，及时终止妊娠，术后积极抗结核治疗，母子安好。
（李雨箫，李央）