第7节 枕神经痛
（occipital neuralgia）
ICD-9 CODE 723.8
ICD-10 CODE M53.82
临床综合征
枕神经痛（occipital neuralgia）是枕大神经和枕小神经挫伤所引起（图7-1）。枕大神经是第二颈神经背根的主要分支和第三颈神经的少量分支。枕大神经与枕动脉伴行，穿过上项线（superior nuchal ridge）下方的筋膜，支配区从头皮后内侧到头顶。枕小神经源自第二和第三颈神经的主要腹支，沿着胸锁乳突肌的后缘穿过其上方，然后分为表皮分支，支配区从头皮外侧到头部表面的耳廓。
图7-1 枕神经痛是枕大神经和枕小神经受到挫伤所致
引起枕神经痛的不常见原因包括：工作时颈部过度伸展（例如粉刷天花板）所引起的反复性微创伤（repetitive microtrauma）；长时间盯着位置太高的电脑显示器引起的颈椎伸张。枕神经痛的特点是在枕大神经和枕小神经所分布的颅底部持续地疼痛，伴有偶发的突然电击样感。比较常见的紧张性头痛偶尔会和枕神经痛的疼痛相似。
体征和症状
患有枕神经痛的患者当触摸项线水平面的枕大神经和枕小神经时，会出现神经支配区域的神经炎疼痛（neuritic pain）。部分患者转动或侧弯颈椎时会诱发疼痛。
检查
枕神经痛并无特殊的检查，检查的主要目的是查找隐匿的病变，或其他和枕神经痛相似的疾病（见鉴别诊断）。对于所有近期发生头痛并考虑为枕神经痛的患者，应该进行头颅和颈椎MRI检查。当早先稳定的颈部神经痛患者发生症状改变时，也应该进行MRI检查。头颅和颈椎的CT扫描也有助于发现和枕神经痛症状相似的颅内病变（图7-2）。如果对枕神经痛的诊断有疑问的话，也应该进行筛查性的实验室检查，包括血液常规检测、红细胞沉降率以及血液生化系列。
枕大神经和枕小神经的神经阻滞术有助于确诊并区分枕神经痛和紧张性头痛。枕大神经和枕小神经在上项线处很容易被阻滞。
鉴别诊断
枕神经痛并不是常见的头痛原因。枕大神经和枕小神经在未受伤时很少发生枕神经痛。累及头枕区域的头痛常源自紧张性头痛。紧张性头痛对枕部神经阻滞没有反应，但是对抗抑郁药（如阿米替林）加上颈部硬膜外阻滞术非常有效。当患者的症状与枕神经痛相符却对枕大神经和枕小神经阻滞术无效时，应重新考虑对枕神经痛的诊断。
图7-2 幕上室管膜瘤
加强的轴位CT显示位于左侧颞叶内侧面有一囊样的低密度肿块伴有不规则环状加强（源自Haaga JR, Lanzieri CF, Gilkeson RC. CT and MR imaging of the whole body[M]. 4th ed. Philadelphia: Mosby, 2003: 149.）
治疗方法
枕神经痛的治疗主要是使用局麻药加上激素进行神经阻滞术，同时谨慎使用非甾体抗炎药、肌松药、三环类抗抑郁药以及物理疗法。
进行枕大神经和枕小神经阻滞术时，患者取坐姿，头颈屈曲，前额顶在一个铺了软垫的床旁桌上。用12 mL的无菌注射器抽取8 mL局麻药。当治疗枕神经痛或其他累及枕大神经和枕小神经的疼痛时，首次阻滞要将总量为80 mg的甲泼尼龙加进局麻药，后续阻滞则加入40 mg。在上项线的水平面先扪及枕动脉，常规消毒，用长约2.5 cm、22 G针头在邻近动脉内侧垂直进针，直到碰触其下方枕骨的骨膜。此时应告知患者有可能诱发感觉异常。然后将针头朝上，轻轻反抽后，将5 mL药物以类似扇状的分布注射，要小心避开位于内侧的枕骨大孔（foramen magnum）（图7-3）。将针头朝外且稍微朝下可以阻滞枕小神经以及数条枕大神经的表面分支。轻轻回抽后，将剩下的3~4 mL药物注入（图7-3）。如果患者在诊断性阻滞后，疼痛缓解后再次复发，射频术可作为下一步治疗（图7-4）。如果枕神经痛患者经上述治疗后疼痛缓解状态难以维持，也可考虑行枕神经电刺激术（图7-5）。
图7-3 枕大神经和枕小神经阻滞时针头的位置（源自Waldman SD. Atlas of interventional pain management[M]. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2004: 25.）
并发症和注意事项
头皮的血管特别丰富，加上枕大神经和枕小神经邻近着动脉，意味着医师必须注意局麻药的安全剂量，特别当两侧神经阻滞同时进行时。由于血管结构丰富以及邻近动脉，阻滞后容易产生瘀血和血肿。在注射后立即按压所阻滞的区域可以减少这些并发症。阻滞术后冷敷20分钟也可以减少疼痛和出血。应避免不慎将针置入枕骨大孔，在此区域若将局麻药注入蛛网膜下腔会立刻出现全脊椎麻醉（total spinal anesthesia）。
图7-4 枕大神经射频术
医师必须保证诊断正确，并鉴别同时存在的其他头痛症状以及被误认为是枕神经痛的颅内病变和颈椎病。
临床要点
枕大神经和枕小神经阻滞术无法缓解头痛的最常见原因就是误诊。所有头痛严重到需要神经阻滞术的患者都应该进行头颅MRI检查，以排除隐匿的颅内病变。此外应该考虑做颈椎的X线片，以排除先天异常，如Arnoid-Chiari畸形，其可能因患者枕部头痛而被忽视。
图7-5 枕神经电刺激术
参考文献
Levin M. Nerve blocks and nerve stimulation in headache disorders[J]. Tech Reg Anesth Pain Manag, 2009, 13(1): 42–49.
Vallejo R, Benyamin R, Kramer J. Neuromodulation of the occipital nerve in pain management[J]. Tech Reg Anesth Pain Manag, 2006, 10(1): 12–15.
Waldman SD: Occipital nerve block[M]//Atlas of interventional pain management. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2009: 24–28.
Waldman SD. Occipital neuralgia[M]//Pain review. Philadelphia: Saunders, 2009: 234–235.