4.此方重在石膏之妙

案例　患者陈某，男，54岁。因“阴茎癌术后2年，左侧腹股沟疼痛伴发热2月余”于2017年6月19日收住入院。

患者于2015年7月因发现阴茎前端肿物，约黄豆大小，无疼痛，遂就诊于当地医院，考虑阴茎恶性肿瘤。排除手术禁忌后，于2015年7月20日行“阴茎恶性肿瘤切除术”。术后病理（D15-16991）提示阴茎高分化鳞状细胞癌（大小2cm×2cm），浸润深度0.6cm。切缘（-）；左右腹股沟LN0/4；过程顺利，术后恢复可，后未予放化疗。3个月前，患者发现腹股沟肿块，当地医院查CT提示肿瘤复发，无手术指征，遂就诊于某医院，于2017年4月3日、4月27日行2周期DP方案（泰素帝130mg d1+顺铂40mg d1～d3）化疗。2017年5月11日复查腹盆腔CT：①左侧髂血管旁、腹股沟多发转移瘤，较前增大；②脂肪肝；附见左侧股静脉血栓形成，考虑下肢静脉血栓。肿瘤进展，手术难以切除。患者2月余前出现左侧腹股沟疼痛，伴发热，予以“羟考酮缓释片15mg”联合“西乐葆1#q12h（12小时1次）”止痛治疗，并于局部放疗，因患者无法耐受而停止，2017年5月26日行左侧腹股沟肿物穿刺引流。2017年5月31日胸部CT：双侧少许胸腔积液，附见脂肪肝。2017年6月12日下腹部CT：盆腔左侧占位伴左侧髂肌增厚，结合病史，首先考虑转移。患者为阴茎癌术后复发，放化疗失败，伴有头痛发热，遂收住入院。诊断：①阴茎恶性肿瘤（术后复发化疗后左侧腹股沟转移T4N3MX）；②左侧腹股沟肿块伴感染；③左下肢深静脉血栓；④高钙血症；⑤脂肪肝。

入院后查生化：K 3.05mmol/L，CRPS 84.3mg/L，ALB 30.9g/L。血常规：WBC 13.0×109/L，NE%71.0%，HGB 84g/L，PLT 460×109/L。肿瘤指标：SCC 2.00μg/L。凝血功能常规：PTS 14.2秒，PTR 1.23。大便常规：隐血阴性。尿常规：隐血（±）。静脉彩超：左侧下肢股静脉血栓形成，左侧腘静脉内云雾状回声，右下肢深静脉血流通畅。患者2017年6月23日行左侧盆腔肿瘤介入栓塞化疗术，术后予头孢唑肟针抗感染1周，无明显消化道反应及骨髓抑制情况，但发热的症状始终不除。

2017年7月5中医诊见：每日午后开始发热，体温最高38.9℃，次日凌晨至晨起下降，有如潮汐，每日皆发热，但汗出之后体温便下降，口渴，口不苦，无恶寒，无目眩，胃纳尚可，小便利，大便干结，舌干黄燥，脉浮大有力。查体左侧腹股沟区可及一5cm×3cm肿块，局部肤温高，质软，有压痛；另见一陈旧性手术瘢痕，长约5cm，愈合可；阴茎缺如，阴囊肿胀，尿道外口切口无红肿渗液。中医辨为肾岩翻花病，结合四诊，考虑为阳明经证。拟白虎加人参汤治之。

处方：党参30g，甘草20g，石膏120g（先煎），知母20g，山药45g。5剂，水煎服，每日1剂。

该患者病情异常顽固，反复发热且经多方治疗而不愈，可见病情之复杂。可喜的是，患者次日开始服用汤药，3剂后体温便逐渐下降至正常，5剂愈，遂出院。2周后随访，热未再发。

白虎加人参汤原文用于阳明热盛、津伤气耗之证，或暑病见气津两伤者。其特征是在白虎汤证基础上突出烦渴不解、脉大无力，或兼见背微恶寒等。

《神农本草经》载石膏“味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，产乳，金疮”。说明石膏是一味清热药，不仅可以清表热，还可以清里热，从“中风寒热”“口干舌焦”等症中即可得知。《名医别录》谓石膏“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈热，解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀暴气喘息，咽热。亦可作浴汤”，明确指出了石膏具有“解肌”的功效，说明石膏不仅仅是一味清里热药。

因此，肿瘤患者某些证型的发热，若使用石膏，既可解表，又可清里，可谓有“双解”作用。

张锡纯在《医学衷中参西录》中记载的石膏粳米汤就是白虎汤的缩减版，用以治疗阳明发热轻症：“治温病初得，其脉浮而有力，身体壮热，并治感冒初起，身不恶寒而心中发热者：生石膏二两（轧细），生粳米二两半。上二味，用水三大碗，煎至米烂热，约可得清汁两大碗，乘热尽量饮之，使周身皆汗出，病无不愈者。若阳明腑热已实，不必乘热顿饮之，徐徐温饮下，以消其热可也。”因此，石膏粳米汤可以看作是半个白虎汤，说明石膏在整个方剂中绝对是治疗发热的对证要药，不可或缺。