6.临证化裁的必要性

苦参这味药，口感不是太好。偶见患者递于笔者于别处就诊的处方，苦参用量达20g，甚至更大，而患者诉药味极苦，药后胃脘久久不适，甚或呕恶、嗳气不止。可见苦参苦寒较甚，极易伤胃，故临证时应小心处置，否则药汤不进，焉有破疾之机。

若有条件者，本方适合制成丸剂常服，因为仲景原方就是丸剂。

笔者发现，仲景方中有一些味道极差的方剂往往改成丸剂口服。除本方外，乌梅丸、皂荚丸、乌头赤石脂丸、己椒苈黄丸等亦是如此。

笔者临床上苦参常用剂量为6～12g。如果患者中焦较为亏虚，则用小量；若中焦有力且无胃肠道症状，则放心用至12g，同时还可以加生姜、大枣予以监制其苦寒败胃之弊。

清代刘一仁《医学传心录·病因赋》曰：“看方犹看律，用药如用兵，机无轻发，学贵专精。”临证化裁，如量体裁衣。

案例　邵某，女，75岁，教师退休。2015年6月3日就诊。

患者1年余前因腹胀不适就诊。查B超提示卵巢占位，中等量腹盆腔积液。考虑为卵巢恶性肿瘤，予以手术减瘤治疗，术后予以紫杉醇联合卡铂化疗。然患者化疗1周期后，体质每况愈下，神疲乏力，恶心呕吐，终日不适，遂拒绝再次化疗。余诊之，见患者情绪低落，面色无华，少气懒言，诉纳谷不馨，食之则饱，而兼有下腹坠胀不适、小便淋漓之苦。舌淡苔腻，脉弱滑。考虑为术后、化疗后损伤脾胃，湿浊内生，予以平胃散加党参、茯苓治之。7剂药后，诉胃纳好转，精神改善。遂予以当归贝母苦参丸加减，

处方：当归15g，浙贝母12g，苦参6g，滑石30g（包煎），土茯苓15g，桂枝9g，炒丹皮12g，茯苓60g，太子参15g，重楼10g，猫人参30g，大枣15g，生姜12g。7剂，水煎服。

药后诸症减轻，予以前方加减治疗，时而合用逍遥散，时而合用六君子汤等。调治1年余，患者多次复查卵巢肿瘤未见明显增大。

当归贝母苦参丸的主要适应证为下腹部肿瘤，尤其适合于泌尿生殖系统肿瘤。此类肿瘤从病位上看，主要位于下焦，处于阴位，容易感受湿邪，正所谓湿性趋下而易袭阴位。《素问·太阴阳明论》明言：“伤于湿者，下先受之。”因此，笔者常合用二妙散、五苓散、八正散等方。当然，也可以选择一些抗肿瘤类的渗湿类药物，如土茯苓、猪苓、龙葵、半边莲、虎杖、薏苡仁等。

当归贝母苦参丸毕竟药味较少，攻癌力量有限，治疗肿瘤这样的慢性病有时不甚合适，因此笔者用此方治疗肿瘤时常常合方使用。

若用于治疗下焦肿瘤术后无肿瘤负荷的患者，治疗目的在于预防复发，故可以选本方为基础，合用扶正类方剂，如八珍汤、补中益气汤、薯蓣丸等。

若治疗膀胱癌术后并发症，以膀胱刺激征为主要表现时，可以径直使用本方，也可合用血府逐瘀汤或八正散以加强理气、活血、通淋之功。

治疗下腹部肿瘤晚期带瘤生存的患者时，若虑此方攻癌力弱，可适时合用抵当汤、止痉散等；若虑扶正力弱，可适时合用六君子汤、当归补血汤等。

治疗晚期膀胱癌时，常合用小蓟饮子、桂枝茯苓丸、八正散等；若患者尿血较重时，可合用犀角地黄汤。

案例　熊某，男，50岁。

病属肾癌晚期，肾造瘘术后。造瘘管中全程血尿，性情急躁；腰部有转移性肿瘤一枚，如拳头大，感疼痛，痛时不能转侧。大便秘结，诉一周未有大便下行，口苦口干，喜冷饮。舌红绛如血，脉实而数。考虑为血热证，拟结合温病法度，以当归贝母苦参丸合犀角地黄汤加减。

处方：当归10g，浙贝母10g，苦参10g，滑石24g（包煎），水牛角30g（先煎），生地黄30g，生白芍15g，牡丹皮10g，生甘草6g。5剂，水煎服。

临证时告知患者此药口感颇苦，饮汤需注意。结果患者服药时一饮而尽，毫无皱眉之相，诉此药非但不苦，反而饮后有丝丝甘甜回味。笔者临证多年，如此实热之人非常少见。笔者思之，或许与我长期从事肿瘤科临床有关，而肿瘤患者多以虚为本，而实热不甚，然问之感染、呼吸相关同道，亦言纯实热证不多，如绛红舌之类亦是非常少见。

二诊时，患者不但血尿减轻，大便亦较前略畅快。效不更方，拟前方出入。

处方：当归10g，浙贝母10g，苦参10g，水牛角30g（先煎），生地黄30g，生白芍15g，赤芍15g，牡丹皮10g，玄参12g，生甘草10g。5剂，水煎服。

服后患者红绛舌已消失不见，大便日行一次，疼痛亦有所减轻。经1月诊治，患者肉眼血尿消失，病情稳定。