第二单元　望诊

重点提示

本单元中望神、望面色是考试重点，如得神、失神、假神的常见表现及临床意义，常色和恶色的区别，五色主病的内容和机制等应着重复习。另外，望涕、痰的临床意义，望小儿食指络脉的方法和其病理变化的临床意义也是考点之一。对于形态、头面五官、躯体、皮肤等内容的望诊，熟悉即可。

一、望神

1.得神、失神、少神、假神的常见临床表现及其意义    

2.神乱的常见临床表现及意义　常见于脏躁、癫、狂、痴、痫等。

(1)焦虑恐惧(脏躁)：时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处——心胆气虚，心神失养。

(2)狂躁不安(狂病)：狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，甚或打人毁物，不避亲疏——痰火扰乱心神。

(3)淡漠痴呆(癫病、痴呆)：表情淡漠，神志痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望——痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足。

(4)猝然昏倒(痫病)：突然昏倒，不省人事，口吐白沫，目睛上视，四肢抽搐，醒后如常——脏气失调，肝风夹痰上逆，蒙闭清窍。

二、望面色

(一)常色与病色的分类、临床表现及其意义

1.常色

(1)含义：健康人面部皮肤的色泽。

(2)特点：明润、含蓄。①明润：光明润泽，是有神气的表现。精充神旺，气血津液充足，脏腑功能正常。②含蓄：红黄隐隐，含于皮肤之内，而不特别显露。是胃气充足，精气内含而不外泄。

(3)分类：①主色(正色)：人之种族皮肤的正常色泽。属个体素质，一生基本不变。由于种族禀赋的原因，主色也有偏赤、白、黄等不同。我国人民的主色特点：红黄隐隐，明润含蓄。②客色：因外界因素(如季节、昼夜、阴晴、气候等)的不同，或生活条件的差别，而微有相应变化的正常肤色(特别是面色)，称为客色。特点：明润含蓄，为暂时的。

2.病色

(1)含义：人体在疾病状态时面部显示的色泽。

(2)特点：晦暗、暴露。①晦暗：皮肤枯槁发暗而缺少光泽(脏腑精气已衰，胃气不能上荣)。②暴露：某种面色异常明显地显露(病色外现或真脏色外露)。

(3)分类：①善色：病人面色虽有异常，但尚有光泽，为“气至”，说明胃气尚存，是新病、轻病、阳证，预后较好。②恶色：指病人面色异常，且枯槁晦暗，说明胃气不能上荣于面，为“气不至”，是久病、重病、阴证，预后较差。

(二)五色主病的临床表现及其意义     

(三)面部色诊的意义

1.判断气血的盛衰。

2.识别病邪的性质。

3.确定疾病的部位：左颊候肝、右颊候肺、额候心、鼻候脾、颏候肾。

4.预测疾病的轻重与转归。

三、望形态

(一)形体强弱胖瘦的临床表现及意义

1.形体强弱

(1)强壮：胸廓宽厚，骨骼粗大，皮肤润泽，肌肉丰满。表明内脏坚实，气血旺盛，抗病能力强。

(2)羸弱：胸廓狭窄，骨骼细小，皮肤枯槁，肌肉消瘦。表明内脏脆弱，气血不足，抗病能力弱。

2.形体胖瘦　“肥人湿多”“肥人多痰”“瘦人多火”

(1)体胖：体重超过正常标准的20%者。

体胖能食，肌肉坚实，神旺有力——形气有余。

体胖食少，肉松皮缓，神疲乏力——形盛气虚。

(2)消瘦：体重明显下降，较标准体重减少10%以上者。

体瘦食多——中焦有火。

体瘦食少，舌淡便溏——中气虚弱。

(二)姿态异常(动静姿态、异常动作)的临床表现及意义

1.动静姿态

(1)坐形

坐而喜仰，但坐不得卧，卧则气逆——肺实气逆；坐而喜俯，少气懒言——体弱气虚。

但卧不得坐，坐则神疲或昏眩——气血俱虚，或夺气脱血，或肝阳化风。

坐时常以手抱头，头倾不能昂，凝神熟视——精神衰败。

(2)卧姿

卧时常向外，躁动不安，身轻能自转侧——阳证、热证、实证;卧时喜向内，喜静懒动，身重不能转侧——阴证、寒证、虚证。

仰卧伸足，掀去衣被——实热证;蜷卧缩足，喜加衣被——虚寒证。

咳逆倚息不得卧，卧则气逆——肺气壅滞，或心阳不足，或肺有伏饮。

(3)立姿

站立不稳，伴见眩晕——肝风内动，或脑有病变。不耐久站，站立时欲倚靠他物——气虚血衰。

(4)行态

以手护腰，弯腰曲背，行动艰难——腰腿痛；行走时突然止步不前，以手护心——脘腹痛或心痛；行走时身体震动不定——肝风内动。

2.异常动作

唇、睑、指、趾颤动——外感热病，动风先兆或气血不足，筋脉失养。

颈项强直，四肢抽搐，角弓反张——小儿惊风、破伤风、痫病、子痫、马钱子中毒。

猝然跌倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂——中风。

猝倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常——痫病。

恶寒战栗——见于疟疾、伤寒、温病邪正剧争欲作汗之时。

肢体软弱，行动不灵——痿证。

关节拘挛，屈伸不利——痹证。

儿童手足伸屈扭转，挤眉弄眼，状似舞蹈，不能自制——气血不足，风湿内侵。

四、望头面五官

(一)望头发的主要内容及临床意义

1.发黄

发黄干枯，稀疏易落——精血不足(慢性虚损病人或大病之后)。

小儿发黄稀疏，生长迟缓——先天不足，肾精亏损。

小儿发结如穗，枯黄无泽——疳积。

2.发白

伴耳鸣、腰酸——肾虚。

伴失眠、健忘——劳神伤血。

3.脱发

片状脱发(斑秃)——血虚受风。

青壮年脱发伴腰酸、健忘、眩晕——肾虚。

有头皮发痒、多屑、多脂——血热化燥。

(二)面肿、腮肿及口眼歪斜的临床表现及意义

1.面肿　面部浮肿，按之凹陷者，为水肿病，属全身水肿的一部分。

发病迅速——阳水(外感风邪，肺失宣降)。

兼见面色白，发病缓慢——阴水(脾肾阳虚，水湿泛滥)。

兼见面唇青紫，心悸气喘，不能平卧——心肾阳虚，血行瘀滞，水气凌心所致。

2.腮肿

(1)痄腮：一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，局部灼热疼痛或触痛。因外感温毒所致。多见于儿童，属传染病。

(2)发颐：颧骨之下，腮颌之上，耳前一寸三分，发红肿起，伴有寒热、疼痛。因阳明经热毒上攻所致。

3.口眼歪斜　单见口眼歪斜，肌肤不仁，面部肌肉患侧偏缓、健侧紧急，患侧目不能合，口不能闭，不能皱眉鼓腮，饮食言语皆不利——风邪中络所致。兼半身不遂——中风。

(三)目的脏腑分属，望目色、目形、目态的主要内容及临床意义

1.目的脏腑分属　眼胞为肉轮，属于脾脏；两眦为血轮，属于心脏；白睛为气轮 ，属于肺脏；黑睛为风轮，属于肝脏；瞳仁为水轮，属于肾脏。

2.望目色

(1)目赤肿痛：多属实热证。

白睛色红——肺火；外感风热。两眦赤痛——心火。

睑缘赤烂——脾有湿热。全目赤肿——肝经风热上攻。

(2)白睛发黄：多为黄疸病。多因湿热或寒湿内蕴，肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致。

(3)目眦淡白：属血虚、失血，血液亏虚不能上荣于目所致。

(4)目胞色黑晦暗：多属肾虚。

(5)黑睛灰白浑浊：为目生翳。多因邪毒侵袭，或肝胆实火上攻，或湿热熏蒸，或阴虚火旺等，使黑睛受伤而致。

3.望目形

(1)眼窠浮肿——水肿病。

(2)眼窠凹陷——吐泻伤津，或气血虚衰。若久病重病眼球深陷，伴形瘦如柴，为脏腑精气竭绝，属病危。

(3)眼球突出，伴喘满上气者为肺胀，伴颈前肿块，急躁易怒，为瘿病。

(4)胞睑红肿：胞睑边缘肿起结节如麦粒，红肿较轻者——针眼；胞睑漫肿，红肿较重——眼丹。皆因风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目所致。

4.望目态

(1)瞳孔缩小： 可见于川乌、草乌、毒蕈、有机磷类农药及吗啡、氯丙嗪等药物中毒。

(2)瞳孔散大：可见于颅脑损伤、出血，中风病等，提示病情危重;若两侧瞳孔完全散大，对光反射消失则是临床死亡的指征之一，也可见于青风内障或颠茄类药物中毒等。

(3)目睛凝视：指两眼固定，不能转动。

固定上视(戴眼反折)、固定前视(瞪目直视)、固定侧视(横目斜视)——肝风内动。

(4)昏睡露睛：多属脾气虚弱，气血不足，胞睑失养所致。常见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。

(5)眼睑下垂：又称睑废，指胞睑无力张开而上睑下垂者。

双睑下垂者——先天不足，脾肾亏虚 。

单睑下垂者——多见于外伤。

(四)望口、唇、齿、龈的主要内容及临床意义

1.望口

(1)口之形色

口角流涎——小儿见之多属脾虚湿盛；成人见之多为中风。

口疮——多由心脾二经积热上熏所致。

口糜——多由湿热内郁，上蒸口腔而成。

鹅口疮——多因感受邪毒，心脾积热，上熏口舌所致。

(2)口之动态

口张——口开而不闭，属虚证。若状如鱼口，但出不入，为肺气将绝。

口噤——口闭而难开，牙关紧急，属实证——中风、痫病、惊风、破伤风。

口撮——上下口唇紧聚，不能吸吮——小儿脐风。

口歪——见于风邪中络，或中风病的中经络。

口振——多为阳虚寒盛或邪正剧争所致——温病、伤寒欲作汗时，或疟疾发作时。

口动——胃气虚弱；若口角掣动不止，是热极生风或脾虚生风之象。

2.察唇

(1)色泽：红润为正常，说明胃气充足，气血调匀。

深红——热盛。红肿而干——热极。青紫——血瘀。青黑——寒证、痛极。樱桃红——煤气中毒。口唇色淡白——血虚或失血 。

(2)形态

唇干而裂——津液已伤。嘴唇糜烂——脾胃积热上蒸。

唇内溃烂，色淡红——虚火上炎。唇边生疮，红肿疼痛——心脾积热。

人中沟变平，唇卷不能覆齿——脾气将绝。

3.察牙齿

(1)牙齿色泽

牙齿干燥——胃阴已伤；牙齿枯黄脱落——久病，多为骨绝。

光燥如石——阳明热盛，津液大伤。燥如枯骨——肾阴枯竭，精不上荣，见于温热病晚期。

齿焦有垢——胃肾热盛，但气液未竭。齿焦无垢——胃肾热盛，气液已竭。

(2)牙齿动态

牙关紧急——风痰阻络或热极生风。

咬牙齿——热盛动风。睡中齿——胃热、虫积或常人。

4.望牙龈

(1)色泽

淡红而润泽——胃气充足，气血调匀。淡白——血虚或失血；红肿疼痛——胃火亢盛。

(2)形态

齿衄：痛而红肿——胃热伤络；不痛不红微肿——气虚或肾火伤络。

牙宣：龈肉萎缩，牙根暴露，牙齿松动——肾虚或胃阴不足。

牙疳：牙龈溃烂、流腐臭血水——外感疫疠之邪，积毒上攻。

(五)望咽喉的主要内容及临床意义

1.咽喉色泽

深红，肿痛明显——实热，肺胃热毒壅盛。嫩红，肿痛不甚——阴虚，肾亏水少、阴虚火旺。

淡红漫肿——为痰湿凝聚。

2.咽喉形态

(1)乳蛾：喉核红肿肥大——肺胃热盛，或虚火上炎。

(2)喉痈：咽喉红肿高突，吞咽困难——脏腑蕴热，复感外邪。

(3)咽喉腐烂：溃烂成片或凹陷——肺胃热毒壅盛；腐烂分散浅表——肺胃之热尚轻；溃腐日久，周围淡红或苍白——多属虚证。

(4)伪膜：伪膜松厚，易拭去者——肺胃热浊之邪上壅于咽；不易拭去，重剥出血，剥去随即复生——重证，多为白喉，肺胃热毒伤阴而成，属烈性传染病。

(5)成脓：局部红肿有波动感，压之柔软多已成脓；压之坚硬则尚未成脓。

五、望躯体四肢

(一)望颈项的主要内容及临床意义

1.瘿瘤　颈部结喉处有肿块突起，或大或小，或单侧或双侧，可随吞咽运动上下移动。肝郁气结痰凝或水土失调，痰气搏结所致。

2.瘰疬　发于颈侧颌下，肿块如豆，累累如串珠，故名瘰疬。多因肺肾阴虚，虚火灼津，结成痰核，或因感受风火时毒，夹痰结于颈部所致。

3.颈瘘　颈部痈肿、瘰疬溃破后，久不收口，形成管道——痰火久结，气血凝滞，疮孔不收所致。

4.项痈、颈痈　项部或颈部两侧焮红漫肿，疼痛灼热，甚至溃烂流脓——风热邪毒蕴蒸，气血壅滞，痰毒互结于颈项所致。

5.气管偏移　气管不居中，向一侧偏移。多为胸膈有水饮或气体，或因单侧瘿瘤、肿物等，挤压、牵拉气管所致。

6.项强　指项部拘急或强硬。

项强兼表证——风寒侵袭太阳经脉，经气不利所致。

项强兼壮热、神昏、抽搐者——温病火邪上攻，或脑髓有病。

项强不适，兼头晕者——阴虚阳亢，或经气不利。

睡眠之后，项强而痛，并无他苦——睡姿不当，项部经络气滞。

7.项软　见于小儿为先天不足，肾精亏损；若见于久病重病，则为脏腑精气衰竭。

8.颈脉搏动　肝阳上亢或血虚重证。

9.颈脉怒张　心血瘀阻，肺气壅滞，心肾阳衰，水气凌心。

(二)望四肢的主要内容及临床意义

1.外形

(1)四肢萎缩：指四肢或某一肢体肌肉消瘦、萎缩，松软无力。气血亏虚或经络闭阻，肢体失养所致。

(2)肢体肿胀：四肢红肿疼痛——热壅血瘀；足部或下肢肿胀——多见于水肿；下肢肿胀，皮肤粗厚如象皮——丝虫病。

(3)膝部肿大：膝部红肿热痛，见于热痹。若膝部肿大而股胫消瘦，形如鹤膝，称为“鹤膝风”，多因寒湿久留、气血亏虚。

(4)小腿青筋暴露：寒湿内侵，络脉血瘀。

(5)下肢畸形：膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻，皆属先天不足或后天失养。

2.动态

(1)肢体痿废：多见于痿病。若双下肢痿废不用者，多见于截瘫病人。

(2)四肢抽搐：多因肝风内动，筋脉拘急所致。

(3)手足拘急：寒邪凝滞，气血亏虚，筋脉失养所致。

(4)手足颤动：多由血虚筋脉失养，或饮酒过度所致。

(5)手足蠕动：多为阴虚动风所致。

(6)扬手掷足：热扰心神所致。

(7)循衣摸床，撮空理线：为病重失神之象。

六、望皮肤

(一)望皮肤色泽的内容及其临床意义

1.皮肤发赤　皮肤突然色红成片，如染脂涂丹，焮热肿胀，边界清楚——丹毒(血分火毒)。发于头面——抱头火丹(风热化火)。发于小腿足部——流火(湿热化火；外伤染毒)。发于全身，游走不定——赤游丹(心火偏旺，风热乘袭)。

2.皮肤发黄　皮肤、面、目、爪甲皆黄——黄疸。

黄色鲜明如橘——阳黄(湿热蕴蒸)。

黄色晦暗如烟熏——阴黄(寒湿阻遏)。

3.皮肤白斑　局部皮肤出现点、片状白色改变，大小不等，边界清楚——白癜风或白驳风(风湿侵袭，气血不荣)。

4.皮肤紫黑　弥漫性棕黑色改变者，多为黑疸，由劳损伤肾所致；周身皮肤发黑亦可见于肾阳虚衰的病人。

(二)望斑疹的内容及临床意义

1.斑　指皮肤出现深红色或青紫色片状斑块，平摊于皮肤，摸之不应手，压之不退色。可由外感温热邪毒，热毒窜络，内迫营血，或脾虚血失统摄，或阳衰寒凝血瘀，或外伤血溢肌肤所致。

2.疹　皮肤出现红色或紫红色粟粒状疹点，高出皮肤，抚之碍手，压之退色的症状。外感风热实邪或过敏，或热入营血。包括风疹、瘾疹、麻疹 。

(1)麻疹：疹色桃红，形似麻粒，先见于耳后发际，渐延及颜面、躯干和四肢。因外感时邪所致，属儿科常见传染病。

(2)风疹：疹色淡红，细小稀疏，瘙痒不已，时发时止，为外感风热时邪所致。

(3)瘾疹：瘙痒，搔抓之后融合成片，高出皮肤，发无定处，时隐时现，为外感风邪或过敏所致。

七、望排出物

1.望痰、涕的内容及临床意义

(1)望痰

痰白清稀量多——寒痰(寒伤阳气，气不化津，聚而为痰) 。

痰黄稠有块——热痰(热邪煎熬津液)。

痰少而黏，难于咯出——燥痰(燥邪伤肺或肺阴亏损)。

白滑量多，易咯出——湿痰(脾虚湿蕴，聚而为痰) 。

痰中带血，色鲜红——热伤肺络(肺阴亏虚；肝火犯肺；痰热壅肺)。

咯吐脓血腥臭痰——肺痈(热毒壅肺，腐败酿脓)。

(2)望涕

新病鼻塞流清涕——外感风寒；鼻流浊涕——外感风热。

阵发性清涕，量多如注，伴喷嚏频作——鼻鼽(风寒束于肺卫)。

久流浊涕，质稠、量多、气腥臭者——鼻渊(湿热蕴阻)。

2.望呕吐物的内容及临床意义

清稀无臭——寒呕(胃阳不足，腐熟无力；寒邪犯胃，损伤胃阳，水饮内停)。

秽浊酸臭——热呕(邪热犯胃，胃失和降)。

呕吐清水痰涎，伴振水声——饮停胃脘，胃失和降。

酸腐，夹杂不消化食物——伤食(暴饮暴食，损伤脾胃，宿食不化)。

呕吐黄绿色苦水——肝胆湿热或郁热。

暗红有血块；或吐血鲜红，夹有食物残渣——胃有积热；肝火犯胃；胃腑瘀血。

八、望小儿食指络脉

1.望小儿食指络脉的方法及正常表现

(1)方法 ：向光，医生用左手拇指和食指固定小儿食指，以右手拇指从小儿食指指尖向指根部以轻柔适中的力度推擦几次，观察络脉的形色变化。

(2)正常表现：正常食指络脉在食指掌侧(桡侧)前缘，浅红隐隐或略带紫色，隐现于掌指横纹附近，形态为单支，粗细适中。

2.小儿食指络脉病理变化的临床表现及意义

(1)三关测轻重

小儿食指按指节分为三关。

食指络脉达于风关——邪气入络，邪浅病轻。

食指络脉达于气关——邪气入经，邪深病重。

食指络脉显于命关——邪入脏腑，病情严重。

食指络脉直达指端(透关射甲)——病情凶险，预后不良。

(2)浮沉分表里

食指络脉浮而显露——病邪在表，见于外感表证；食指络脉沉隐不显——病邪在里，见于内伤里证。

(3)红紫辨寒热

食指络脉鲜红——外感表证 。食指络脉紫红——里热证。

食指络脉青色——疼痛、惊风。食指络脉紫黑——血络郁闭，危重。

食指络脉色淡——脾虚、疳积。

食指络脉深浓而暗滞——实邪亢盛；食指络脉浅淡而枯槁不泽——正气虚衰。

(4)淡滞定虚实

食指络脉浅淡而纤细——虚证。

食指络脉浓滞而增粗——实证。