同药异治——4剂治愈胃脘发堵1月余案

关键词：枳术丸；枳术汤；食积；化疗后

杨某，男，59岁。初诊日期：2018年5月16日。

主诉：胃脘部发堵1月余。

现病史：患者1个多月前因化疗，出现胃脘部发堵，自觉饮水发臭、食物堵在胃脘，不往下走。

刻下症：胃脘部发堵，自觉饮水发臭、食物堵在胃脘，不往下走，纳差，眠可，大便2～3天1行、偏干。

查体：舌暗红，苔薄白微腻，脉细数。

方证辨证：

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说：“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”笔者临床体会到枳术丸的方证是：心下胀满硬，胃脘部发堵，有食物停滞感，纳差，苔腻。本案患者胃脘部发堵，自觉饮水发臭、食物堵在胃脘，不往下走，纳差，苔薄白微腻，符合枳术丸的方证，故辨证为枳术丸证。

诊断：水气病，枳术丸证。

治疗：方用枳术汤。

炒枳实10g，生白术30g。

5剂，水煎服，日1剂，早、中、晚饭后半小时温服。

二诊（2018年5月20日）：患者诉服2剂后，胃脘部发堵好转60%，胃口较前好转。服用4剂后，患者胃脘部发堵基本痊愈，食物停滞感已消失。

按语：《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说：“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。枳术汤方：枳实七枚，白术二两。上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。”里水所作，故可见心下坚大如盘，笔者认为这种症状临床可表现为饮食停滞胃中，不得往下，或伴有胃中振水音。日·山田业广在《金匮要略集注》中引：“赵良曰：心下，胃上脘也，胃气弱，则所饮之水，入而不消，痞结而坚，必强其胃，乃可消痞。”心下，指胃上脘，赵氏认为此病因胃气虚，故食物、水液纳入而不消化，积滞于胃中，难以消除。治疗时应当强健脾胃，方可消去积滞。方仅两味药，一则枳实，《神农本草经》载枳实“主大风在皮肤中如麻豆，苦痒。除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气，轻身”，枳实善于消心下痞，以其苦而泄之，可利五脏气机。一则白术，术主“风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥”，白术善于祛湿，以其苦而燥之，并可健脾消食。清代李彣在《金匮要略广注》中说：“后张易水治痞用枳术丸，亦从此方化出。但此乃水饮所作，则用汤荡涤之；彼属食积，则用丸消磨之，一汤一丸，各有深意，非漫无主张也。”后代张元素治疗食积之枳术丸从此方演变而来，李氏认为，两者比较而言，汤力峻，可荡涤水饮；丸力缓，可消磨食积，两方各有深意。此例患者自觉饮水发臭、食物堵在胃脘，不往下走，并非单纯食积，而是化疗后，正气大虚，胃气衰弱，故可见纳差；又自觉饮水发臭，笔者认为此为胃的一种抗邪的表现，因胃气虚，水饮积滞，故抗拒水液；且又见苔腻，故笔者诊断为水气病，方以枳术汤。方证相应，患者服药2剂后，胃脘部发堵好转60%，胃口较前好转。服用4剂后，患者胃脘部发堵基本痊愈，食物停滞感已消失。

（王辉）