2.1　恶寒

恶寒：指患者自觉怕冷，多加衣被，或近火取暖，仍感寒冷不能缓解者称为恶寒。

【类症要点】

太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）

本条所述之恶寒是太阳病的基本症状之一，乃风寒郁表所致。《医宗金鉴》认为：“脉浮，表病脉也，头项强痛，恶寒，表病证也。恶寒者，因风寒所伤，故恶之也。”程郊倩认为：“恶寒者，太阳为邪所袭，郁而不宣故也。”

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。（3）

本条所述之恶寒属太阳伤寒主症。陈修园认为：“以伤寒必恶寒，无风时亦觉其寒，非若恶风者，有风时始觉其寒也。”柯韵伯认为：“恶寒本太阳本证，而此复言者，别于中风之恶寒也。中风因见风而兼恶寒，伤寒则无风而更恶寒矣。”

病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。（7）

恶寒既见于外感也见于内伤，既有阳性病也有阴性病。本条根据恶寒是否伴有发热来判断疾病的阴阳属性和愈期预测。张隐庵认为：此言太阳少阴之标阳标阴为病也。以寒邪而病太阳之标阳，故发热恶寒而发于太阳也；以寒邪而病少阴之标阴，故无热恶寒而发于少阴也。《医宗金鉴》认为：“病谓中风、伤寒也。有初病即发热而恶寒者，是谓中风之病，发于卫阳者也。有初病不发热而恶寒者，是谓伤寒之病，发于荣阴者也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以阳合七数，阴合六数也。”

太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）

本条之恶寒是由太阳中风，营卫不和所致，为桂枝汤证。成无己认为：“阳以候卫，阴以候营。阳脉浮者，卫中风也；阴脉弱者，营气弱也。风并于卫，则卫实而营虚，故发热汗自出也。经曰：太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强者是也。啬啬者，不足也，恶寒之貌也。淅淅者，洒淅也，恶风之貌也。卫虚则恶风，营虚则恶寒，营弱卫强，恶寒复恶风者，以自汗出，则皮肤缓，腠理疏，是亦恶风也。”吕震名认为：“卫强故阳脉浮，营弱故阴脉弱……啬啬恶寒，内气虚也；淅淅恶风，外体疏也；恶寒未有不恶风，恶风未有不恶寒，二者相因，所以经文互言之。”

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）

本条之恶寒是由太阳病微邪郁表，阴阳俱虚所致，为桂枝麻黄各半汤证。成无己认为：“发热恶寒，而热多寒少，为阳气进，而邪气少也……脉微而恶寒者，表里俱虚也。阳，表也；阴，里也。脉微为里虚，恶寒为表虚，以表里俱虚，故不可更发汗、更下、更吐也。阴阳俱虚，则面色青白，反有热色者，表未解也。”尤在泾认为：“病在太阳，至八九日之久，而不传他经，其表邪本微可知。不呕，清便欲自可，则里未受邪可知。病如疟疾，非真是疟，亦非传少阳也，乃正气内胜，数与邪争故也。至热多寒少，一日二三度发，则邪气不胜而将退舍矣。更审其脉而参验之：若得脉微，则欲愈之象也；若脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，当与温养，如新加汤之类，而发汗吐下均在所禁矣。”

太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。（27）

本条所述恶寒为太阳病表证，为桂枝二越婢一汤证。

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。（38）

本条所述恶寒为太阳病表实证，属大青龙汤证。陈修园认为：“恶寒为太阳本病，是标与本俱病也。”

发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（68）

芍药甘草附子汤所治之恶寒是由汗后营卫两虚所致。成无己认为：“今发汗，病且不解，又反恶寒者，营卫俱虚也。汗出营虚，恶寒则卫虚，与芍药甘草附子汤以补营卫。”方有执认为：“未汗而恶寒，邪盛而表实，仇锥之恶也，已汗而恶寒，邪退而表虚，怯儒之恶也。盖汗出之后，大邪退散，荣气衰微，卫气疏慢，病虽为尽解，不他变而但恶寒，故曰虚。”

发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70）

本条所述恶寒为太阳病表证发汗后的变证，可与68条互参。尤在泾认为：“汗出而恶寒者，阳不足而为虚也，芍药甘草附子汤治之是已。汗出而不恶寒但热者，邪入里而成实也。然不可以峻攻，但与调胃承气汤，和其胃气而已。”《医宗金鉴》认为：“伤寒发汗，汗出病解，必不恶寒，亦不恶热，始可为愈。若发汗后恶寒者，是阳虚也，宜用芍药甘草附子汤主之。今发汗后不恶寒，但恶热，则是胃实也，故与调胃承气汤泻热以和胃也。”

伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。（109）

本条所述之恶寒是太阳病的变证，属太阳病欲解的一种特殊表现。成无己认为：“伤寒发热，啬啬恶寒，肺病也。”黄坤载认为：“肺统卫气而性收敛，肝司营血而性疏泄，发热恶寒，大渴腹满，是金气敛闭，而木不能泄也。汗出便利，是木气发泄，而金不能收也。”尤在泾认为：“发热恶寒，表有邪也，其病不当有渴，而反大渴，则非内热，乃肝邪乘肺，气郁而燥也，以里无热，不能消水，故腹满。”

太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食，三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。（120）

本条依据太阳病恶寒的有无判断其误治转归。张令韶认为：“太阳病，当恶寒发热，今自汗出，而反不恶寒发热，关上脉细数者，此非本病，乃医吐之过也。自汗出者，吐伤中气，而脾津外泄也。”钱天来认为：“病在太阳，自当恶寒发热，今自汗出而不恶寒，已属阳明。然阳明当身热汗出，不恶寒而反恶热。今不发热及关上脉见细数，则又非阳明之脉证矣。其所以脉证不相符合者，以医误吐而致变也。夫太阳表证，当以汗解，自非邪在胸中，岂宜用吐。若妄用吐法，必伤胃气，然因吐得汗，有发散之义寓焉，故不恶寒发热也。”

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（134）

本条依据太阳病有无恶寒判断其表证是否已解。

妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。（143）

本条所述之恶寒属妇人中风症。程郊倩认为：“妇人中风，发热恶寒，自是表证，无关于里，乃经水适来，且七八日之久，于是血室空虚，阳热之表邪乘虚而内据之。”汪苓友认为：“发热恶寒者，表未解也。本系妇人中风，风热甚，迫血妄行，故经水适来，正当七八日，为邪将传里之时，邪气乘虚而入于血室。”

太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤者，难治；今色微黄，手足温者易愈。（153）

本条所论恶寒属太阳病汗不得法出现的变证。成无己认为：“太阳病，因发汗，遂发热恶寒者，外虚阳气，邪复不除也，因复下之，又虚其里，表中虚，邪内陷，传于心下为痞。”张隐庵认为：“此言太阳表气虚微，下之成痞，不可更伤其血脉也。太阳病，医发汗，遂发热恶寒者，太阳表虚之证也。因复下之，则正气益虚，故心下痞。”

心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（155）

本条之恶寒是由阳虚所致。成无己认为：“心下痞者，虚热内伏也；恶寒汗出者，阳气外虚也。与泻心汤攻痞，加附子以固阳。”章虚谷认为：“上条恶寒无汗，为表邪未解，此恶寒而又汗出，是表阳虚而腠理不固也，表虚而内痞，若攻其痞，则表里之阳皆脱也。”

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164）

本条所述之恶寒属表证未罢。钱天来认为：“心下已痞，而仍恶寒者，犹有表邪未解也，前条同是痞证而恶寒，以附子泻心者，因恶寒汗出，所以知其为阳虚之恶寒也。此则恶寒而不汗出，是以知其为表未解也。”尤在泾认为：“大下复汗，正虚邪入，心下则痞，当与泻心汤如上法矣。若其人恶寒者，邪虽入里，而表犹未罢，则不可径攻其痞，当先以桂枝汤解其表，而后以大黄黄连泻心汤攻其痞。不然，恐痞虽解而表邪复入里为患也，况痞亦未必能解耶。”

问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（183）

本条之恶寒为阳明病初起，表证未罢。成无己认为：“邪客在阳明，当发热而不恶寒。今得之一日，犹不发热而恶寒者，即邪未全入腑，尚带表邪；若表邪全入，则更无恶寒，必自汗出而恶热也。”黄坤载认为：“得阳明病之一日，太阳表证未罢，则犹见恶寒，以胃热未盛故也。迟则胃热隆盛，孔窍蒸泄，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”

问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（184）

本条论阳明病恶寒自罢的机转，承183条，恶寒之义同183条。柯韵伯认为：“太阳病八九日，尚有恶寒证，若少阳寒热往来，三阴恶寒转甚，非发汗、温中，何能自罢？惟阳明恶寒，未经表散，即能自止，与他经不同。始虽恶寒二句，语意在阳明居中句上。夫知阳明之恶寒易止，便知阳明为病之本矣。胃为戊土，位处中州。表里寒热之邪，无所不归，无所不化，皆从燥化而为实，实则无所复传，此胃家实所以为阳明之病根也。”

阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满、小便难也。（189）

本条恶寒为阳明中风表证，提示阳明病恶寒禁用下法。陈修园认为：“阳明不特与太阴表里，而且与太阳少阳相合。阳明中风，不涉于本气之燥化，而涉于少阳之热化，故口苦咽干。复涉于太阴之湿化，故腹满微喘。又涉于太阳之寒化，故发热恶寒。”陆渊雷认为：“口苦咽干，据少阳篇提纲，当为少阳证。腹满微喘，为阳明证。发热恶寒，脉浮而紧，为太阳证。然则是三阳合病而太阳证重者。”

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（208）

本条论表里证的辨别与大、小承气汤的运用，其中所述之恶寒是表证尚未解除。尤在泾认为：“伤寒以身热恶寒为在表，身热不恶寒为在里，而阳明病无表证者，可下；有表证者，则不可下。此汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，潮热，皆里证也……若汗多，微发热，恶寒，则表犹未解，其热不潮，则里亦未实，岂可漫与大承气遗其表而攻其里哉。”成无己认为：“阳明病脉迟，若汗出多，微发热恶寒者，表未解也；若脉迟，虽汗出而不恶寒者，表证罢也。”

阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。（234）

本条论述阳明病兼太阳表虚的证治，其中所述之恶寒是表证尚未解除。张隐庵认为：“阳明病脉迟者，营卫气血本于阳明所生，故病则脉迟也。汗出多者，气机在表，开发毛窍，内干肌腠，而津液外泄也。微恶寒者，表邪未尽，故曰表未解也。宜桂枝汤解肌以达表。”

太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（244）

本条论述太阳中风误下致痞及病传阳明的辨证，其中所述之恶寒属太阳中风之症。成无己认为：“太阳病，脉阳浮阴弱，为邪在表。今寸缓关浮尺弱，邪气渐传里，则发热汗出。复恶寒者，表未解也。传经之邪入里，里不和者必呕。此不呕，但心下痞者，医下之早，邪气留于心下也。如其不下者，必渐不恶寒而渴，太阳之邪转属阳明也。”

少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。（288）

本条论述少阴虚寒证，其中所述之恶寒是由阴盛阳虚所致，并以手足温者判断其病情轻重。成无己认为：“少阴病下利，恶寒蜷卧，寒极而阴胜也。利自止，手足温者，里和阳气得复，故为可治。”张隐庵认为：“此病少阴而得火土之生长者，为可治也。下利者，病少阴阴寒在下，若利自止，下焦之火气自生矣。恶寒而蜷卧者，病少阴阴寒在外。手足温者，中焦之土气自和矣。火土相生，故为可治。”

少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。（289）

本条论述少阴病，阳气来复，烦热欲去衣被者可治，其中所述之恶寒是少阴本证。《医宗金鉴》认为：“少阴病，恶寒而蜷，阴寒证也，若时自烦，欲去衣被者，此阳回阴退之征，故曰可治。”程扶生认为：“言下利恶寒，以烦热为可治也，恶寒而蜷，阴邪甚也，时自烦，欲去衣被，阳犹内争也，此与亡阳躁乱之证不同，故为可治，谓可用温治也。”

少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。（295）

本条所述之恶寒属于少阴病纯阴无阳的不治证。关于本条所述之恶寒，医家论述较少，其中钱天来认为：“前恶寒而蜷，因有烦而欲去衣被之证，为阳气犹在，故为可治。又下利自止，恶寒而蜷，以手足温者，亦为阳气未败，而亦曰可治。此条恶寒身蜷而利，且手足逆冷，则四肢之阳气已败，故不温，又无烦与欲去衣被之阳气尚存，况下利又不能止，是为阳气已竭，故为不治。虽有附子汤及四逆、白通汤等法，恐亦不能挽回既绝之阳矣。”

少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。（298）

本条所述之恶寒属少阴病阳绝神亡的死候。陈修园认为：“少阴病，阳气不行于四肢，故四逆，阳气不布于周身，故恶寒而身蜷，阳气不通于经脉，故脉不至，且不见心烦，而惟见躁扰者，纯阴无阳之中忽呈阴证似阳，为火将绝而暴张之状，主死。”黄坤载认为：“四逆恶寒而身蜷，阴盛极矣，脉又不至，则阳已绝，如是则不烦而躁者亦死。”

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（304）

本条所述恶寒属少阴病附子汤证的表现特点。成无己认为：“少阴客热，则口燥舌干而渴。口中和者，不苦不燥，是无热也。背为阳，背恶寒者，阳气弱，阴气胜也。经曰，无热恶寒者，发于阴也。灸之，助阳消阴，与附子汤，温经散寒。”《医宗金鉴》认为：“背恶寒为阴阳俱有之证，如阳明病无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，乃白虎加人参汤证也。今少阴病但欲寐，得之二三日，口中不燥而和，其背恶寒者，乃少阴阳虚之背恶寒，非阳明热蒸之背恶寒也，故当灸之，更主以附子汤，以助阳消阴也。口燥口和，诚二者之确征矣。”

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353）

四逆汤所治之恶寒是由阳虚寒盛所致。方中行认为：“大汗出，阳虚而表不固也；热不去，言邪不除也；内拘急四肢疼者，亡津液而骨属不利也；下利厥逆而恶寒者，亡阳而阴寒内甚也。四逆汤温以散寒，回阳而敛液者也。”柯韵伯认为：“治之失宜，虽大汗出而热不去，恶寒不止，表未除也；内拘急而下利，里寒已发；四肢疼而厥冷，表寒又见矣，可知表热里寒者，即表寒亡阳者矣。”

问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。（383）

本条所述之恶寒属霍乱之症，本条文主要论述霍乱另一证型为吐泻兼表，或里和而表复病。《医宗金鉴》曰：“头痛、身疼、发热、恶寒，在表之风寒暑热为病也；呕吐泻利，在里之饮食生冷为病也，具此证者，名曰霍乱。若自呕吐已，又泻利止，仍有头痛身疼恶寒，更复发热，是里解而表不解也。”方有执认为：“发热，头痛，身疼，恶寒，外感也；吐利，内伤也。上以病名求病证，此以病证实病名，反复详明之意。”

恶寒，脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。（385）

本条所述之恶寒乃为霍乱阳虚阴盛所致。关于本条所述之恶寒，医家论述较少，其中成无己认为：“恶寒脉微而利者，阳虚阴胜也，利止则津液内竭，故云亡血。”

吐利，汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）

本条所述之恶寒是由霍乱所致。钱天来认为：“汗出发热恶寒，似桂枝证，然霍乱则与中风迥异，盖中风之初，有表证而尚无里证，但治其表可也。”成无己认为：“上吐下利，里虚；汗出发热恶寒，表未解也；四肢拘急，手足厥冷，阳虚阴胜也，与四逆汤助阳退阴。”

【小结】

“恶寒”是《伤寒论》判断阳气虚实的重要指征，太阳病、阳明病、少阴病、厥阴病等。表、里、虚、实均有。其中以太阳病中最复杂多见。

太阳病“恶寒”类症为正邪交争所致，是太阳病提纲症之一，可见于太阳中风、太阳伤寒、表寒内有郁热、表邪入里、误汗所伤、阳虚感寒、阳气内虚、表里俱虚等。

阳明病“恶寒”，可见阳气被郁、阳明中风兼表、阳明里实表未解等。

少阴病“恶寒”，可见阳气衰竭、阴盛阳微、阳虚而寒湿凝滞等。

厥阴病“恶寒”，可见厥热交替、寒盛而阳越、真寒假热等。

其他如少阳病的“恶寒”常与发热交替出现，太阴病的中阳虚而“恶寒”等，有的条文中虽无“恶寒”字样，也要注意识别。