第二章 呼吸系统疾病患者的护理

第一节　概述

呼吸系统疾病是我国的常见病、多发病。导致呼吸系统疾病多发的原因有吸烟、病原微生物、理化因子吸入、过敏及社会人口老龄化等因素，常见的症状为咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血及胸痛。由于致病因素的变化，呼吸系统疾病的流行病学和疾病谱分布正逐渐发生改变。肺癌发病年递增率居各种恶性肿瘤的首位，慢性阻塞性肺疾病发病率居高不下（40岁以上人群高达13.7%），是世界第三大死因，支气管哮喘、尘肺、肺结核发病率呈增高趋势，以往少见的弥漫性肺间质疾病也明显增多。虽然各种新的抗生素不断问世，但肺部感染发病率和死亡率仍有增无减。肺动脉高压、睡眠呼吸暂停综合征近年来也日益受到关注。

【组织结构功能与疾病关系】

1.呼吸道　呼吸道分为上、下呼吸道。

（1）上呼吸道　从鼻腔开始到环状软骨称为上呼吸道，包括鼻、咽、喉。①上呼吸道是气体的通道，具有加温、湿化、净化空气的功能，并在发声和嗅觉中起重要作用。②咽是呼吸系统和消化系统的共同通路，会厌、声门、声带具有保护性反射作用，在发音、吞咽时防止口腔分泌物和食物误吸入呼吸道。

（2）下呼吸道　环状软骨以下的气管、支气管至终末呼吸性细支气管末端的通道称为下呼吸道。①气管从喉开始至气管分叉处，在第4胸椎水平分为左、右主支气管。右支气管粗、短、陡直，左支气管相对较细长、趋于水平，因此误吸物或气管插管易进入右侧支气管。②大的支气管组织和气管结构相似，黏膜由复层纤毛柱状上皮和分泌黏液的杯状细胞组成。黏膜下为弹性纤维组成的固有膜。外膜由“C”字形软骨和结缔组织构成。软骨缺口由平滑肌、腺体和结缔组织封闭。随着支气管向外周分支，管腔逐渐变小，软骨成分渐少，平滑肌相应增加。所以支气管平滑肌收缩可引起广泛的小支气管痉挛，导致阻塞性呼吸困难。③呼吸道逐级分支使气道口径越来越小，气道总截面积增大，气体流速减慢。临床上将吸气状态下内径＜2mm的细支气管称为“小气道”，由于小气道管壁无软骨支持、阻力小、气体流速慢、易阻塞，病变时不易被感觉，是呼吸系统的常见病变部位。④从鼻腔到终末细支气管的黏膜都有纤毛上皮细胞。纤毛具有清除呼吸道内分泌物和异物的功能，但纤毛活动可因黏液分泌物的干燥、黏稠，或因吸烟、吸入有害气体及病毒感染等受到不同程度的损害，从而降低呼吸道防御功能，诱发细菌感染。

2.肺　①肺是进行气体交换的器官，位于胸腔内，纵隔的两侧，膈的上方，左右各一。右肺分上、中、下三叶，左肺分上、下两叶，肺段与肺段间仅在外周有纤维间隔划分，其分布具有临床意义。如肺部炎症或肺不张常呈叶、段分布，右肺上叶后段和下叶背段为吸入性肺炎和肺脓肿的好发部位，左肺舌叶和左肺下叶是支气管扩张症好发部位。②肺泡上皮细胞有大量Ⅰ型细胞、少量Ⅱ型细胞和极少量巨噬细胞。Ⅰ型细胞呈扁平状，占肺泡表面积的95%，是肺泡与毛细血管间进行气体交换的场所。较少的Ⅱ型细胞分泌表面活性物质而降低肺泡表面张力，以防止肺泡萎陷。③肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴组织，许多疾病都能累及肺间质，引起免疫炎症反应，最终形成永久性的肺纤维化。

3.肺的血液循环　肺有双重血液供应，即肺循环、支气管循环。①肺循环由肺动脉、肺毛细血管、肺静脉组成，肺泡毛细血管网非常丰富，具有毛细血管壁薄、扩张性较大、压力低、阻力小等特点，因此有利于进行气体交换，又称为功能血管。②支气管循环由支气管动脉和静脉构成，称为营养血管。来源于胸主动脉的支气管毛细血管网主要供应支气管壁、肺泡和脏层胸膜的营养。支气管动脉在支气管扩张症等疾病时可形成动、静脉分流，静脉曲张破裂时可引起大咯血。

4.胸膜　胸膜分脏层和壁层。脏层胸膜和壁层胸膜构成的密闭潜在腔隙称为胸膜腔，正常胸膜腔内为负压，内有少量浆液起润滑作用。壁层胸膜分布有感觉神经末梢，脏层胸膜无痛觉神经，因此壁层胸膜发生病变或受刺激可引起胸部疼痛。

5.肺的呼吸功能　呼吸功能主要包括通气功能和换气功能（表2-1）。

6.呼吸系统的防御功能　呼吸系统的防御功能包括物理（鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统）、化学（溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂等）、细胞吞噬（肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞）及免疫（B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞介导的迟发型变态反应等）等。

7.呼吸的调节　机体通过中枢神经控制、神经反射性调节和化学反射性调节来调节呼吸，目的是为机体提供氧气、排出二氧化碳和稳定内环境的酸碱平衡。

【常见症状体征的护理】

1.咳嗽与咳痰　咳嗽（cough）是一种保护性反射活动，呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物可借咳嗽反射有效排出。咳痰（expectoration）是借助支气管黏膜上皮的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，通过咳嗽动作将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。引起咳嗽和咳痰的病因很多，如气管-支气管炎、支气管扩张症、支气管哮喘、肺炎、肺脓肿等。

（1）护理评估

1）病史：咳嗽、咳痰等主要症状，伴随症状；吸烟史、过敏史、职业史。

咳嗽：评估有无与咳嗽相关的疾病病史或诱因，咳嗽出现和持续时间、性质、节律、程度、音色，咳嗽与体位、睡眠的关系。急性发生的刺激性干咳多见于呼吸道炎症，尤其当伴有发热、声嘶，常提示急性病毒性咽、喉、气管、支气管炎；咳嗽伴吸气性喘鸣多提示上呼吸道梗阻；剧烈干咳常见于咳嗽变异型哮喘、咽炎、气管异物、胸膜炎、支气管肿瘤等；持续性干咳多为慢性肺间质病变，如各种原因所致的肺间质纤维化；金属音高调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌压迫气管；犬吠样咳嗽见于会厌、喉部疾患或异物；晨起时咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及支气管扩张症；夜间咳嗽多发生在肺结核及心力衰竭患者；大量痰液潴留，体位改变可使咳嗽加剧多见于肺脓肿和支气管扩张症；长期接触有害粉尘且久咳不愈者可能为尘肺。

咳痰：评估有无与咳痰相关的疾病病史或诱因，痰液的性质、痰量、颜色、气味、黏稠度及与体位的关系，能否有效咳痰。痰液的颜色、痰量、性质及气味的评估要点见表2-2。

伴随症状：咳嗽伴发热提示存在感染；咳嗽伴胸痛常表示病变已累及胸膜；咳嗽伴呼吸困难提示有肺通气和（或）换气功能的障碍。

2）身体状况：生命体征、意识、神志状态、营养状态及体位；有无呼吸困难及其程度，有无呼吸三凹征、口唇与肢端发绀、杵状指（趾）等体征；有无呼吸动度及胸廓形状的改变、触觉语颤的改变、肺部叩诊的异常、呼吸音的改变等。

3）心理-社会状况。

4）医学检查：痰液检查致病菌；X线胸片；肺功能测定；血气分析；纤维支气管镜检查；等等。

（2）护理诊断/问题　清理呼吸道无效，与呼吸道分泌物过多、黏稠，患者体弱、疲乏、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关。

（3）护理措施

1）对症护理　①根据病情指导患者深呼吸及有效咳嗽，采用吸入疗法、胸部叩击、体位引流等排痰方法；如痰液多而黏稠、患者无力咳嗽，可采用负压吸痰；病情危重者宜气管切开或插管来保持呼吸道通畅，配合负压吸痰，保证痰液的排出。②指导患者正确采集痰标本。自然咳痰法是最常采用的方法，痰标本留取简便但易污染。多于清晨醒后用清水漱口数次，用力咳出深部第一口痰，置于无菌容器中，尽量避免或减少唾液和鼻咽部分泌物的混入。咳痰困难者可于雾化吸入或口服祛痰剂后留取。还可经环甲膜穿刺气管吸引或经纤维支气管镜防污染双套管毛刷取标本，可防止咽部寄生菌污染，对肺部感染的微生物判断和药物选用有重要价值。

2）疾病监测　监测生命体征，密切观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、痰量和性质。观察有无伴随症状的出现。

3）用药护理　①止咳。根据病情遵医嘱使用止咳药物，减轻或改善症状。有三大类止咳药物，第一类为中枢性镇咳药（如阿片、可待因、吗啡），通过抑制大脑咳嗽中枢止咳；第二类为外周性镇咳药（如磷酸苯丙哌啉、石吊兰素等），通过抑制肺-迷走神经反射而阻断咳嗽反射的传入冲动，起到镇咳作用；第三类为镇咳祛痰复方制剂（如复方甘草合剂）。②祛痰。常用两类药物，一类为祛痰药（如氯化铵及中药桔梗、远志），通过增加呼吸道分泌使痰液稀释、松解，或通过增加呼吸道黏膜上皮纤毛运动使痰易于咳出；另一类为黏痰溶解药（如氨溴索），通过直接降解痰液中的黏性成分及降低黏稠度，使痰易被咳出。③平喘。常用两类药物，一类为抗炎平喘药（如糖皮质激素及肥大细胞膜稳定药），通过控制炎症，抗过敏平喘来预防哮喘发作；另一类药物为支气管扩张药（如β2受体激动药、茶碱类、抗胆碱药等），通过松弛支气管平滑肌来控制症状。

4）安全与舒适管理　为患者提供安静、整洁、舒适的环境，保持室内空气流通，维持适宜的室温和湿度；鼓励患者经常漱口；病情严重者嘱患者卧床休息，避免劳累。

5）饮食营养　慢性咳嗽者，能量消耗增加，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物；鼓励患者每天饮水1500mL以上，以保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复，利于痰液稀释和排出。

6）心理护理　咳嗽咳痰新近发生或加重的患者，通常感到情绪紧张焦虑，甚至惊恐不安，应多巡视患者，耐心解释病情和治疗措施，及时进行心理疏导和安慰，消除过度的紧张状态，对减轻症状和控制病情具有重要意义。

2.肺源性呼吸困难　呼吸困难（dyspnea）指患者主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现在呼吸频率、深度及节律异常，是呼吸系统疾病患者常见的症状。肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起肺通气和（或）换气功能障碍，发生缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。常见的原因有慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。临床上分三种类型：①吸气性呼吸困难。吸气时呼吸困难显著，重者出现“三凹征”（即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时凹陷），常伴有干咳和高调哮鸣音，多见于喉水肿、喉痉挛、气管异物、肿瘤或受压等引起的上呼吸道机械性梗阻。②呼气性呼吸困难。呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音，多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。③混合性呼吸困难。吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，多见于重症肺炎、重症肺结核、广泛性肺纤维化、大量胸腔积液和气胸等。

（1）护理评估

1）病史：呼吸困难发作的缓急、诱因、伴随症状（咳嗽、咳痰、咯血、发绀、胸痛、发热等）；严重程度。

2）身体状况：神志（如严重缺氧或二氧化碳潴留，常可出现烦躁不安、意识模糊、嗜睡，甚至昏迷）；面容与表情（如口唇发绀、表情痛苦、鼻翼扇动）；呼吸的频率、深度和节律（如慢性阻塞性肺气肿患者往往表现为呼气延长，当并发肺性脑病时，可出现呼吸节律的改变）；胸部体征有辅助呼吸肌参与呼吸运动（如呼吸三凹征）、呼吸音改变（如呼吸音增强、减弱或消失，哮鸣音、干湿啰音等）。

3）心理-社会状况。

4）医学检查：胸部X线、CT检查可以判断肺部炎症、结核、肿瘤、气胸及胸腔积液等情况。胸腔穿刺抽液前常规做超声检查，除了有助于判断积液的量和部位之外，对穿刺的定位有重要意义。动脉血气分析结果可以判断缺氧和二氧化碳潴留的程度。咽拭子检查有助于明确感染性疾病的病原体。

（2）护理诊断

1）气体交换障碍　与肺部感染、呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。

2）活动无耐力　与机体缺氧引起虚弱有关。

（3）护理措施

1）对症护理　①做好氧疗和机械通气，根据呼吸困难类型、严重程度不同，进行合理氧疗或机械通气，以缓解症状；②保持呼吸道通畅；③指导患者掌握呼吸训练方法，改善缺氧症状，提高活动耐力，如指导慢性阻塞性肺气肿患者做缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等。训练呼吸肌，延长呼气时间，使气体尽可能完全呼出。

2）疾病监测　动态观察患者呼吸状况，判断呼吸困难类型。有条件者可监测血氧饱和度、动脉血气分析，及时发现和处理患者异常情况。

3）用药护理　遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等。①支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，缓解气流受限。常用药物有β2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类药物、糖皮质激素等。②呼吸兴奋剂主要应用于中枢性呼吸抑制、各类继发的呼吸抑制、慢性阻塞性肺病伴高碳酸血症及吗啡引起的呼吸抑制。常用尼可刹米、洛贝林、多沙普仑等，其中尼可刹米最常用。

4）安全与舒适管理　①哮喘患者应避免室内湿度过高，远离过敏原（如尘螨、刺激性气体、花粉等）。病情严重者应置于重症监护室，以便于观察病情变化。重度呼吸困难时患者宜取半坐卧位或端坐位，尽量减少活动，避免不必要的谈话，以减少耗氧量。②指导患者进行全身锻炼。合理安排休息和活动量，调整日常生活方式，在病情许可下，有计划逐渐增加运动量和改变运动方式，开始在病室内走动，继而在走廊里散步，以至户外活动，并可逐渐进行全身体育锻炼，如慢跑、踏车、太极拳等提高肺活量和活动耐力，以增强呼吸功能和抗病能力。患者可采取一些有利于换气的姿势：一是借助坐姿，向前倾伏于桌上，半坐卧位等使呼吸感到舒畅。二是指导患者利用放置枕头或靠背架等方法，帮助患者用力呼吸，保持舒适，减少疲劳，并减少呼吸道阻塞。松弛坐缓解呼吸困难的姿势（图2-1A）适应于公共场所，以避免吸引过多的注意力。向前倾坐（图2-1B）必须注意的是患者的胸廓和腰椎是否维持在一直线上。向前倾站的姿势（图2-1C）适用于没有供坐的空间。松弛站着的姿势（图2-1D）适应于任何地方。指导患者要注意将身体的重力放在双髋和双脚上，使横膈膜和胸廓松弛。

5）心理护理　①患者可能出现紧张、焦虑、烦躁等心理，护理人员应常陪伴在患者身旁，解释不良情绪会进一步加重呼吸困难症状，让患者保持情绪稳定；②呼吸困难可能影响患者睡眠，护理人员应加强夜间巡视，教会患者缓解呼吸困难的有效措施，并提供适宜的睡眠环境。

3.咯血　咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出者，包括大量咯血、血痰或痰中带血。咯血多为呼吸和循环系统疾病所致。呼吸系统疾病常见的咯血病因可分为支气管疾病（如支气管肺癌、支气管扩张症、支气管结核和慢性支气管炎等）及肺部疾病（如肺结核、肺炎、肺脓肿等）。

（1）护理评估

1）病史：①与咯血相关的疾病史或诱因（青壮年咳嗽咯血伴有低热者应考虑肺结核；中年以上及男性吸烟者应考虑肺癌）。②咯血次数及与以往咯血不同之处。③咯血量、颜色、性状、持续时间。少量咯血需与鼻咽部、口腔出血相鉴别；大量咯血需与呕血相鉴别，多见于空洞性肺结核、支气管扩张症、动脉瘤破裂等。④伴随症状。咯血的先兆症状如喉痒、胸闷、咳嗽等。

2）身体状况：生命体征；神志意识状态（如烦躁不安、惊恐）；皮肤黏膜（如颜面青紫、口唇发绀）；肺部干、湿啰音。

3）心理-社会状况。

4）医学检查：痰液检查；X线检查、CT检查等，有必要时可做支气管造影协助诊断；支气管镜检查及放射性核素检查。

（2）护理诊断/问题

1）有窒息的危险　与大量咯血所致呼吸道阻塞有关。

2）体液不足　与大量咯血所致循环血量不足有关。

（3）护理措施

1）对症护理　保持气道通畅，咯血时轻拍健侧背部，嘱其不要屏气，以免诱发喉头痉挛，防止血液引流不畅形成血块而导致窒息。对出现窒息征象者，应立即取头低脚高45°俯卧位，面部侧向一边，轻拍背部，迅速排出气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。对大咯血及意识不清者，应在床旁备好急救器械，必要时进行机械吸引，并给予高浓度吸氧。做好气管插管或气管切开的准备和配合工作，以解除呼吸道阻塞。对精神极度紧张、咳嗽剧烈者，可给予小剂量镇静剂或镇咳剂。

2）疾病监测　①密切观察患者咯血的量与颜色。咯血量的多少与病变严重程度不完全一致。根据咯血量临床将咯血分为少量咯血（＜100mL/d，痰中带血）、中等量咯血（100～500mL/d）和大量咯血（＞500mL/d或1次＞300mL）。咯血颜色和性状因不同病因而异，肺结核、支气管扩张症、出血性疾病等所致的咯血，颜色多为鲜红；肺梗死引起的咯血为黏稠暗红色血痰。②密切观察患者咯血的性质及出血速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象；有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症的表现。③观察伴随症状有助于鉴别疾病，如伴发热多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌等；伴胸痛多见于肺炎球菌性肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等；伴呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎等；伴脓痰多见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等（但干性支气管扩张症仅表现为反复咯血而无脓痰）；伴皮肤黏膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病等；伴杵状指多见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等；伴黄疸须注意肺炎球菌性肺炎、肺栓塞等。

3）用药护理　使用垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。因该药物易引起子宫、肠道平滑肌和冠状动脉收缩，故冠心病、高血压患者及孕妇慎用。持续静脉滴注时速度不宜过快，以免引起面色苍白、心悸、恶心、便意等不良反应。

4）安全与舒适管理　①安排专人护理。②小量咯血者以静卧休息为主，大量咯血患者绝对卧床休息。尽量少搬动患者，以减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，以防止病灶向健侧扩散，并有利于健侧肺的通气功能。③及时清理患者咯出的血块及污染衣物、被褥；咯血后及时为患者清洁口腔，防止因异味刺激引起剧烈咳嗽而诱发或加重咯血。

5）饮食护理　大量咯血者应禁食；小量咯血者宜进少量温、凉流质饮食；病情缓解时宜多饮水，多食富含纤维素食物，保持大便通畅，避免排便时腹压增加造成再度咯血。

6）心理护理　患者大咯血时，工作人员应保持镇静，陪伴、安慰患者，消除其对咯血的恐惧或焦虑感，增强治疗信心。做好支气管纤维镜等检查、治疗前的宣教工作，以解除紧张恐惧心理，促进检查、治疗顺利进行。

4.胸痛　主要是由胸部疾病引起，少数因为其他部位的病变导致。胸膜炎、肺梗死、肿瘤和肺部炎症是呼吸系统引起胸痛的常见病。肺癌多为胸部闷痛；胸膜炎为尖锐刺痛或撕裂痛，且在深呼吸和咳嗽时加重；胸痛伴咳嗽、咳痰或呼吸困难常见于肺炎、肺结核、自发性气胸等。其他原因的胸痛有胸壁疾病，如肋间神经炎、带状疱疹等；心脏与大血管疾病，如心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层；纵隔疾病及其他疾病，如食管炎、膈下脓肿等。