第二节　健康史采集的方法

健康史采集是健康评估的第一步，其目的在于身体评估前收集患者完整健康状况资料，为身体评估提供线索，为确立护理诊断提供重要依据。健康史采集方法主要通过问诊来完成。只有正确地运用健康史的采集方法和技巧，才能全面、准确和客观地收集健康史资料，明确患者的护理需求。

一、问诊的目的

问诊（inquiry）是发生在护士与患者或知情人之间的目的明确、正式、有序的交谈过程，又称为病史采集（history taking）。问诊的目的是为了获取有关患者对健康问题在生理、心理、社会适应等方面的反应、感受，为临床判断和诊断性推理提供基础，同时也为身体评估及其他评估方法提供重要线索。有时通过深入细致的问诊便可以得出准确的护理诊断。问诊贯穿于患者从入院到出院的整个过程，包括对患者的评估和护理活动中护患之间的沟通交流。

二、问诊的方法

根据具体情况，运用恰当的技巧和方式，可以提高效率，达到收集完整、准确健康资料的目的。随着医院信息化建设的发展，部分医院已可以通过微问诊平台进行问诊。

（一）问诊的过程

1.准备（或计划）阶段　问诊前了解患者的一般资料，如姓名、性别、年龄、所患疾病等，明确目的，拟定提纲，以便有目的、有序地进行问诊。注意合理安排问诊时间、环境，参阅必要资料（如急诊或门诊病历记录、辅助检查结果），初步确定问诊的方法与过程。

2.介绍阶段　护士应态度和蔼、举止端庄，对患者始终保持尊重和关切的态度，使用恰当的语言（包括肢体语言），主动而礼貌地称呼患者，并做自我介绍，说明问诊目的及大致需要的时间。同时营造温馨、融洽的问诊气氛和良好、自信的职业形象，表明自己愿意尽己所能帮助患者解除或缓解病痛以及满足健康需求，通过建立良好的护患关系，给患者以亲切、平等的感受，使患者愿意敞开心扉，表达出自己的健康需求。

3.引导问诊阶段　为问诊的主要环节，按照准备的提纲，引导患者叙说，一般从主诉开始，逐步展开到现病史、既往史、个人史、家族史、心理与社会问题、机体反应、宗教信仰等。

4.结束问诊阶段　在获得必要的资料后，护士应有所暗示或提示，有礼貌地让患者感觉到即将结束问诊并将本次问诊内容向患者简要复述，以核实资料的准确性，纠正偏差，补充疏漏。离开时应感谢患者的合作。

（二）问诊的方法与技巧

1.创造良好的问诊环境　问诊的环境必须安静、舒适，具有私密性，以缓解患者因环境生疏或对疾病的恐惧而产生的紧张情绪，使其能平静地陈述与自己健康状况有关的感受及经历。问诊过程中注意保护患者的隐私，最好不要在陌生人面前谈论病史。

2.建立良好的护患关系　护士在问诊开始前应主动向患者做自我介绍，说明问诊的目的是采集与其健康相关的信息以提供全面的护理，向患者解释除收集其身体、心理的健康资料外，还需要获得有关个人和社会背景的资料，以使护理个性化，并诚恳、认真地向患者做出病史内容保密的承诺。整个问诊过程中，护士应对患者始终保持理解、同情、认可和关切的态度，并适时地给予回应。同时还应注意非语言的沟通，如与患者保持合适的距离和目光接触，适时地点头微笑，配合必要的手势、触摸和沉默等，有利于护患双方建立良好的关系。

3.选择合适的问诊时间　问诊是一种情感交流，正确地把握交谈时机可以提高问诊效率，并可避免患者产生疲劳或厌倦的情绪。病情允许情况下，患者入院后24小时内尽早地采集健康史，尽可能以患者为直接问诊对象。当患者处于痛苦或抢救状态时，应避免过多地交谈，在简要询问和重点检查之后，应立即实施抢救。

4.围绕主诉问诊　问诊一般从主诉开始，提问应选择一般性易于回答的开放性问题，比如“您今天有什么不舒服？”“您是什么原因来看病的？”“您不舒服多长时间了？”等，然后耐心倾听患者的陈述。

5.选择正确的提问方式

（1）开放性问题：以患者为中心，以了解完整的信息为目的，使患者陈述的病史更全面、更客观。其优点是易于回答，容易获取有价值的信息。护士可根据患者的陈述，采用适当的提问方式追溯其首发症状开始的时间、发展的顺序，使问诊逐步深入。如患者诉说腹痛，可以询问“您腹痛具体部位在哪里？”“有多长时间了？”“怎么痛？”“都在什么情况下痛？”“哪些因素使疼痛加重或减轻？”“疼痛发作时还有其他不适吗？”“到哪里看过病？接受过哪些治疗？效果如何？”等。开放性问题的缺点是患者的回答可能与评估目的无关，占用较多的时间，急症情况下不宜采用。当患者陈述滔滔不绝或离题太远时，可用恰当的语言将其引导到当前或即将询问的主题，如“您前面谈的问题我已经知道了，下面能不能谈谈您既往患病的情况？”

（2）闭合性问题：为证实或确认患者叙述病史的细节，可直接提问如“请告诉我，您行胆囊切除术是在什么时候？”等。直接提问的另一种方式是直接选择性提问，即要求患者回答“是”或“否”，如“您曾经有过类似的腹痛吗？”等；或让患者对提供的选择做出回答，如“您的腹痛是钝痛、锐痛、绞痛还是烧灼痛？”等。直接提问中应避免诱导性提问，如“您是在下午发热吗？”“您的痰是黄色的吗？”“您呕吐是喷射样的吗？”等，以免患者在带有倾向性问题的引导下随声附和，导致资料信息失真。更恰当的提问是“您一般是在什么时候发热？”“您的痰是什么颜色？”“您呕吐时是怎样吐的？”等。闭合性问题的优点是答案明确，可以节约时间，其缺点是不利于获得患者的主观感受及其他信息，使资料不够全面。

6.启发与赞扬　当患者回答不确切时，要注意耐心启发，如“您再想一想，能不能再详细些”等。责怪性的语言常常使患者产生防御心理，会导致患者不回答问题或只是简单地应付，如“您为什么喝那么多酒呢”。恰当地使用一些鼓励与赞扬的语言，可以提高患者提供真实信息的积极性。如“您能够按时服药，这很好”“您已经戒烟了？真有毅力！”等。但对精神障碍的患者，不可随意使用赞扬性的语言。

7.避免医学术语　提问时避免使用有特定含义的医学术语，如“黄疸”“心悸”“发绀”“里急后重”“端坐呼吸”等，以免患者顺口称是，或产生错误的理解，从而影响健康史的真实性。

8.避免重复提问　问诊时要注意提问的目的性、系统性和侧重性，要全神贯注地倾听患者的回答，对同一问题不应重复询问，以免降低患者对护士的期望与信心。

9.使用过渡语言　在由一个问题转向另一个问题时，应恰当使用过渡语言，避免使患者感到谈话的唐突，如“前面我们讨论了您的身体状况、影响健康的因素，下面您能告诉我您家人的身体健康情况吗？”等等。

10.核实资料　为确保所获病史资料的准确性，在问诊过程中必须对那些存有疑问、含糊不清或矛盾的内容认真地进行核实。常用的核实方法有：①澄清：要求患者对模糊不清或模棱两可的内容做进一步的解释和说明，如“您说您睡眠特别不好，请具体说一下是什么情况”；②复述：以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“您说您的胸痛是在体力劳动时发作，是这样吗”；③反问：以询问的口气重复患者的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者能够提供更多的信息，如“您说昨天夜里尿液很多”；④质疑：用于患者前后所说的情况不一致，或患者所陈述的情况与护士所见不一致时，如“您告诉我您的头很痛，您却显得挺轻松，能告诉我这是为什么吗”；⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论并与其交流，如“您的父母同时死于车祸，您一定觉得很难过”，患者可以对你的解析加以确定、否认或提供另外的解释等，如“我是非常难过，但我从小就与外祖父母生活在一起，我的感受可能没有您想象的那么严重”。

（三）特殊情况的问诊

特殊情况指问诊内容涉及患者敏感的话题而不愿回答，或因患者病情危重、意识障碍、情绪异常而难以回答，或因不同的文化背景而可能发生的各种问诊过程中的沟通困难。

1.不同文化背景　不同的文化背景使人们在人际交流方式及对疾病的反应等方面存在明显的差异。在实际生活中，人们也总是沉浸在自己的文化背景中，习惯以自己的方式为人处事，习惯根据自己的价值观来评价他人。这种以自我文化为中心的情况如果发生在问诊过程中，必将影响问诊的结果。因此，护士问诊时必须注意自己与患者的文化差异，理解不同的文化信仰和价值观，理解和尊重患者的文化背景，尤其是涉及双方交谈距离和触摸等文化背景行为的情况。

（1）距离与触摸：不同的文化背景决定交谈时双方身体间的距离。在东方文化中，交谈双方彼此的距离很近，而在西方文化中却倾向于保持较远的距离。触摸是非语言行为中最亲密的一种形式，有助于建立彼此间信任的关系，具有鼓励与关爱的含义。但在不同的文化背景下，对其感受存在着很大的差异。在某些文化中，触摸被认为是日常交往的一部分，而在另一些文化中触摸并不熟识的人却带有不尊重或侵犯的含义。

（2）目光接触：合适的目光接触表明交谈者对谈话内容的关注以及对患者的尊重，或甚感兴趣，从而有利于交谈的进行。但在某些文化中，目光接触可能被视为鲁莽、粗鲁的行为，尤其是在异性之间。

（3）表达情感或疼痛的方式：文化差异可影响个体对情感或疼痛的表达方式。例如，多数人都是用呻吟或哭泣表达痛苦，但有些文化中则视其为孩子气或自我放纵。

（4）个人信息表达的差异：直接提问被认为是获取患者健康状况的有效手段，但在某些文化中，向陌生人直接询问个人问题被认为是粗鲁无礼、令人尴尬的行为，其结果是对方可能不回答问题，不愿意参与问诊或给予含糊不清的答复。

（5）语言表达：为保证问诊有效进行，问诊中尽可能避免使用俚语或医学术语，尤其是医学缩略语。

2.病情危重者　在病情允许时，应尽可能以患者本人为直接问诊对象。当病情危重时，在对病情做扼要的询问和重点检查后，应立即实施抢救。待病情稳定后，方可详细询问病史或从知情者处获取。

3.儿童与老年人　不同年龄的患者由于所处的生理、心理发展阶段不同，参与交谈的能力也不同，如对于婴幼儿，信息的主要提供者为其父母或监护人，护士可通过观察或与其父母、监护人交谈而获取信息；5～6岁以上的儿童，已经具备了交谈的能力，问诊时可通过自我介绍让患儿参与问诊，让患儿触摸仪器使其参与其中，但应注意其表达及记忆的准确性。老年人可能存在听力、视力、记忆力等功能的减退，问诊时应采取面对面的交流方式，说话简单、清楚，并注意提高音量、减慢语速，使其能看清口型及表情，问题应限于确实需要询问的方面。

4.认知障碍　认知障碍者因不能回答问题或不能正确地回答问题而使问诊难以进行，护士可通过询问患者的家属、知情者获取病史信息。若患者无认知障碍，只是不能进行正常的语言沟通，如听力受损、语言障碍等情况，则可借助书面形式或手势与患者进行沟通。

5.焦虑与抑郁　焦虑和抑郁是患者常见的负性情绪。焦虑者无论是接收还是表达信息都很困难，常有许多非特异性主诉，且混淆不清，语速快，易激惹。问诊时护士应先说明问诊的目的，所提的问题应尽可能简单而有条理，同时注意鼓励患者平静、缓慢地叙述自己的感受，以免情绪激动使思维过于涣散。抑郁者多有孤独、行动迟缓、情绪低落、自尊低下、无助、想自杀等表现，患者一般不会积极参与交谈，也不愿意提供有关自己的信息，问诊时采用开放式的提问通常较难获得信息，应以直接提问为宜。问诊中应使用中性的“我理解您的担心与感受”等表达，避免给患者以不真实的希望；若说“明天您会好一点”，则往往会使患者感到问诊者不真诚或并不理解其感受。

6.愤怒　部分患者会因疾病困扰或情绪失控而迁怒于人，有些患者则自认为医护人员态度生硬或操作粗鲁而心怀敌意，对医生、护士或医疗护理过程不合作或过度依赖，而病情加重或家庭、经济问题等不良刺激会进一步加重患者上述的情绪。与此类患者交谈时，护士应采取耐心、温和、理解与尊重的态度，尽量发现患者发怒的原因并给予针对性的解释说明，帮助患者以无害的方式发泄情绪，对个人、家庭或心理与社会等敏感的问题，应谨慎询问或分次进行，以免触怒患者。

7.临终患者　临终患者常因对治疗无望而有孤独、抑郁、违拗、拒绝、懊丧等情绪，问诊时护士应了解其是否已被告知或知晓自己的病情及预后。护士在与患者交谈的过程中常因刻意回避与“死亡”相关的问题而使问诊显得过于谨慎与沉重。当患者需要了解并讨论其真实病情时，护士应给予患者感情支持和关怀，同时可根据患者的具体情况予以回答，回答问题应中肯恰当，避免对患者造成伤害，必要时可建议患者向主管医生咨询。