第一节 急危重症病因

病因，导致疾病发生的原因即病因。病因种类繁多，诸如六气异常、疠气传染、七情内伤、饮食劳倦、劳逸失度、跌仆金刃、外伤、虫兽所伤及中毒等均可称为病因，在急危重症疾病中以上病因皆可见到，体现了急危重症疾病多样性和复杂性。目前对急危重症疾病病因的分类无统一方法，综合历代文献有以下几种方法：《黄帝内经》以阴阳分类病因。张仲景在《金匮要略》中提出：“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”陈无择在《三因极一病证方论》中提出了“三因致病学说”，即六淫疫疠之邪侵犯是为外因，七情内伤是为内因，饮食劳逸、虫兽金刃所伤是为不内外因。以上分类方法各具特点，但不能完全体现急危重症病因的特点和规律性。基于急危重症病因特点我们做如下分类，即诱因、内伤基础（内因或病因）、不内外因、继发性病因。

一、诱因

诱因一般是指疾病发生的外部因素。与它相对应的概念是内因。内因和诱因都是形成疾病的因素。诱因可以独立致病，也可以通过诱发内因而致病，在急诊中这两种情况都可以出现。诱因包括六淫、疫疠、七情内伤、饮食劳逸。

（一）六淫疫疠

急诊科是气候变化的晴雨表，季节转化，六淫疫疠急诊科首当其冲，表现一定的季节性、暴发性以及发病、病情演变的规律性的特点。

1.六淫　六淫是风、寒、暑、湿、燥、火六种外感邪气的总称。六气是自然界正常存在的气候变化，六气交替，四季轮回，长期以来机体已经适应了这种变化，当气候发生异常变化，超出了机体正常的适应能力时，六气就变成了致病邪气，称为“六淫邪气”。六气异常变化主要表现在太过、不及或非其时而有其气，或气候变化过于剧烈急骤等。素体本虚之人，气候正常交替时亦会发病，此时亦属六淫致病范畴。因六淫邪气致病有季节性的特点，故急诊科有其常见的季节病。

春季多风邪，风为百病之长，风邪善行数变，可导致多种病证，如呼吸系统疾病、中风、过敏性疾病以及急性感染性疾病等。夏季多暑热湿邪，暑热燔灼，易扰心神、伤津耗气，故夏季易出现伤暑、中暑之病；湿邪重浊黏滞，暑热夹湿易侵袭胃肠，故夏季亦是胃肠系统疾病的高发季节。秋季多燥邪，燥邪易伤津液，肺为娇脏，喜润恶燥，燥邪易伤肺络，影响肺之气机宣降，故秋季易发呼吸系统疾病；秋冬交替，季节转换，昼夜温差大，亦是心脑血管及消化系统疾病的多发时节。冬季多寒邪，寒邪凝滞收引，侵袭肌表，致使腠理闭塞，不能宣发肺气，导致肺气郁闭，宣降失常，故冬季易发呼系统疾病；寒邪凝滞经脉，导致经脉拘急，血管挛缩，容易诱发心脑血管疾病。

六淫之邪可以独立致病，更重要的是作为诱因诱发有内伤基础的疾病，同时虽然六淫之邪具有明显的季节性，但是有些反季节或六气不及导致的疾病和一些特殊、少见的疾病发病之初也可能出现时令外感的表现，易掩盖病因，造成误诊。还应该强调疫疠之邪发病之初也可能表现为时令外感症状，应及时甄别。

2.疫疠　疫疠是指传染病，尤其是烈性传染病。疫疠可通过多种形式传播，如空气传播，饮食传播，皮肤接触传播、蚊虫叮咬传播等。疫疠病多发病急骤，病情凶险，且传染性极强，易于大规模流行。不同疫疠侵袭人体可导致不同的疾病，如流感、流行性腮腺炎、猩红热、霍乱、鼠疫、病毒性肝炎、流行性脑脊髓膜炎、艾滋病（AIDS）、严重急性呼吸综合征（SARS）、甲型H1N1流感、中东呼吸综合征、新型冠状病毒肺炎（COVID-19）等。疫疠之邪具有暴发流行的特点，发病、症状、病情变化具有相似性的特点。疫疠之邪一般有感染源、易感人群、传播途径。

疫疠之邪具有明显的季节性，急诊科医师要了解一些季节变化的规律，了解一些流行病学的资料以及运气学说的知识，同时科室也应该及时培训和通报流行病学的知识和资料；及时发现疫疠之邪，做到及时上报，及时隔离，及时正确救治以及自我保护和环境保护；疫疠之邪具有暴发性，表现为人群、地域的暴发，急诊科应做好应急。

（二）七情内伤

喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是人体正常的情志活动，是人体对外界环境变化产生的正常情志反应，当七情过极，超过人体正常的适应能力时，则会导致七情内伤，影响气血运行，损伤脏腑精气，致使脏腑机能失常。情志产生有赖于脏腑精气，情志内伤也必然损伤内脏，如怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾。情志活动影响脏腑气机的升降出入，情志内伤会导致脏腑的气机逆乱，如怒则气上、喜则气缓、悲则气消、恐则气下、惊则气乱、思则气结等。情志过极，往往会产生急危重症，如大怒会导致急性出血、晕厥、猝死等，正如《黄帝内经》云：“怒则气逆，甚则呕血及飧泻。”“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”

七情内伤常常作为诱因诱发多种疾病，尤其是具有内伤基础的患者。七情内伤可以表现为五志过极，就诊时患者对于七情过极常有明晰描述，包括时间、地点、程度的描述。大怒、大悲、大喜、大恐、大忧等可导致胸痹心痛、喘证、心悸、血证、中风甚至猝死。

七情内伤、五志过极也是疾病发展的促进因素。患者在诊疗过程中由于对症状、诊断的恐惧、忧虑等，导致疾病治疗难度增加或诱发新的疾病，如心悸、胸痹（心律失常、心绞痛、应激性心肌病）等。故诊疗过程中的七情内伤往往是多因素（多情志）的，难以控制的，受周围环境影响的，结果难以预料的，应做好解释、沟通，必要时应用相应的药物或镇静。

（三）饮食劳逸

1.饮食失宜　食物是人体获取能量的源泉，正常饮食是维持人体健康的保障，饮食失宜则会导致脏腑机能失调，最终导致正气虚损而诱发疾病。饮食失宜主要包括饮食不节、饮食不洁、饮食偏嗜。

饮食不节主要包括过饥、过饱两个方面，饥而不食、暴饮暴食都会导致胃肠功能紊乱，本身就可以导致疾病的发生。过饥多因疾病影响或不科学减肥等各种原因导致长期摄食不足，营养不良，维生素缺乏，电解质及酸碱平衡紊乱。过饱多因暴饮暴食，导致饮食积滞肠胃，水谷不化，脘腹胀满，严重者可造成急性胃扩张，即《黄帝内经》所云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”急诊医学中饮食不节主要是作为诱因而诱发多种疾病。过饥气馁，营养不良，气血不足，脏腑机能退化，抵抗力下降，过饱和偏食使脾失健运，胃失濡养，病理产物骤生，而诱发诸如感染（热病）、血证（消化道出血）、胸痹、心衰等各种疾病。

饮食不洁主要是指食用不洁净的食物而产生的疾病。不洁食物主要包括腐败变质的食物或有毒的食物，尤其是夏季，气候炎热，更容易导致食物变质，故夏季为胃肠疾病的高发季节。

饮食偏嗜是指偏食某些性味的食物而产生的疾病，主要包括寒热偏嗜、味道偏嗜和食物偏嗜。饮食偏嗜寒热，或五味有所偏嗜，或偏食某类食品，或厌食某类食品，则会导致机体缺乏某些营养物质，胃肠功能的障碍，也可因脏腑失养，气机失调，脏腑功能失衡而诱发疾病。

2.劳逸过度　合理的作息是健康的重要保证，过劳或过逸都是导致疾病产生的原因。过劳包括劳力、劳神和房劳过度，劳则气耗，劳力过度则易耗伤脾肺之气，劳神过度则易耗伤心脾之气，房劳过度则会耗伤肾之精气。同时，正常人体也需要进行适宜的体力和脑力劳动，若过度安逸，缺乏适宜的体力劳动，则会导致气血运行不畅，脏腑机能失调，阳气不振，正气不足，导致抵抗力下降而发病；若缺乏适宜的脑力劳动则会出现神机失用，精神萎靡，反应迟钝等。过劳或过逸尤其是过劳作为诱因可以导致气机逆乱（自主神经紊乱），而诱发诸如心悸（心律失常）、胸痹（包括心肌炎）、晕厥、猝死等严重疾病。

饮食失宜、劳逸失度是导致急危重症疾病发病的重要原因，因此合理饮食、劳逸适度是保证机体健康、预防疾病的基本条件，正如《素问·上古天真论》云：“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱。”

二、内伤基础

内伤基础是指患者年老体衰，或大病初愈，正气未复，或久病缠绵，或平素即有胸痹、喘证、消渴、中风等慢性疾病基础。存有内伤基础的患者更容易患急危重症，同时有内伤基础的患者在感受外邪和内伤时发病也有其特点。

1.易感性　“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”急危重症的发生内伤是重要的和普遍的因素。存有基础内伤的患者更容易外感六淫和内伤七情。

2.非典型性与复杂性　存有内伤基础的患者在感受外邪或内伤时呈现显著的个体差异与复杂的临床证候，表现在病因、发病、演变、转归预后诸方面。在同一季节、同一地域环境，在气候太过与不及和疫疠之气等相同外邪对人群的侵犯时，产生不同的临床表现。同为感受热邪，有内伤基础的患者可不表现热象，甚至也没有向热转化的迹象。

3.明显带有原基础内伤的特点　如素患喘证、哮病、肺胀、痰饮等有肺系内伤基础者，即使是正常六气的环境中也可能“着凉”而表现出外感病的特征。此时恶寒发热，原有咳喘加重，痰色转黄，痰量增多。体弱者可不发热，痰黏不畅而胸闷憋气转剧。通常肺系患者在夏季不易犯病。素有心悸、怔忡、胸痹、心痹等心系内伤基础患者，在感受外邪方面更为敏感。发热常可不显著而衰弱感觉突出，心慌、胸痛发作次数增加。同时存有内伤基础的患者感受外邪时可诱发内伤基础疾病发作，或内伤基础疾病加重。因此认真询问病史，了解本次外感病前的感觉和过去的检查、诊疗情况，阅读既往的诊疗记录，是确定内伤基础存在与否的重要依据。同时症状出现的先后顺序具有极大意义。内伤症状常在外感之先且持续存在。外感症状常突然发生，诸症状之间呈同时性或间隔时间较短。若患者咳嗽频剧，是由素日少而轻转来，喘息由动则喘转为静亦喘，素日有痰不多，突然由少增多，当疑肺系内伤存在。要依据患者现有症状，从病机上推求，即《素问·至真要大论》所谓“有者求之，无者求之”。

基于内伤基础病因的复杂性临床上还应注意：

（1）寻找诱发的原因，治疗中注意去除诱因，注意标本兼治。

（2）有内伤基础的患者往往反复发病，要注意每次发病形式、程度、性质和并发症，尤其是病变性质的改变。如平素冠心病心绞痛，此次可能是急性心肌梗死。

（3）甄别隐形或未发现的内伤基础。患者平素无明显病史，不注意定期查体，或平素无明显不适，常见的有糖尿病、高血压，更有不常见的肿瘤、血液病、风湿免疫性疾病。因此对于首诊患者要详细询问病史，认真查体，及时诊断内伤疾病（基础疾病），必要时请专业科室及时会诊。

（4）遗传性疾病及基因易感性疾病。

三、不内外因

《金匮要略》提出病因“三部”分类法，其中“三者，房室、金刃、虫兽所伤。”葛洪《肘后备急方·三因论》提出“三为它犯”。宋·陈言在《三因极一病证方论》中提出不内外因：“且如疲极筋力，尽神度量，饮食饥饱，叫呼走气，房室劳逸，及金疮折，虎野狼毒虫，鬼疰客忤，畏压溺等，外非六淫，内非七情，内外不收，必属不内不外。”由于中医急诊学病因的繁杂性，故提出不内外因的概念。不内外因主要指外伤、自然灾害、突发公共卫生事件、各种中毒等。

外伤主要包括器械伤、暴力伤、烧烫伤、冻伤、自然伤害等。外伤的病因大多是明确的，但要注意多种伤害的组合和叠加，如多发伤与复合伤，另外注意外伤的部位、程度及并发症处理，杜绝二次损伤，预防感染。虫兽所伤主要包括猛兽攻击、毒蛇疯狗咬伤、虫蝎蜇伤、寄生虫感染等。此类病因导致的疾病亦是急诊常见病，处理时应迅速明确病因，及时规范处理。如猛兽攻击导致外伤时应及时处理外伤，预防感染；疯狗咬伤时，及时接种狂犬病疫苗；毒蛇咬伤或虫蝎蜇伤时及时注射抗毒血清或特殊解毒药物；寄生虫感染急性发作时，应积极进行抗病原治疗，减少肠道等并发症，对症处理，必要时行外科手术。药毒主要包括农药中毒、药物中毒，如有机磷农药中毒、安定中毒、药物过敏等，急诊医师接诊此类病因的患者时，应及时明确病因，按治疗流程规范处理。

不内外因致病的特点：

（1）病因的一致性、症状的相似性、证候演变预后转归的相似性。在一个群体发生的伤害、自然灾害、突发公共卫生事件中病因是一致的，其症状和预后转归由于伤害的程度、部位等因素不同而有所差异。

（2）突发性、群体性。突发性和群体性的公共卫生事件，患者首先来急诊科就诊，其病因基本上是中医的不内外因。

（3）季节性、地域性和区域性。如毒蛇咬伤、中毒、自然灾害都具有季节性、地域性和区域性发病的特点。

不内外因在于迅速确定病因，积极评估病情，分区、分类管理。治疗的特点为程序、流程、规范治疗。基本原则是特效药物应用，多学科协作。

四、继发性病因

继发性病因是指结果转化病因、阶段性病因、医源性病因。

1.结果转化病因　痰饮、瘀血、结石等是疾病过程中所形成的病理产物。这些病理产物形成之后，又作用于人体，影响机体的生理功能，加重病理变化，或引起新的病变。中医急诊学所阐释的继发性病因一方面是指由于各种原因导致的疾病在发生发展过程中产生的病理产物，一方面是指在疾病治疗过程中产生的病理产物，包括医源性的次生伤害，如心脑血管疾病溶栓过程的再灌注损害、出血和栓塞。

病因持续存在，不断累积，如外感六淫、疫疠之邪，周围致病环境以及其他致病因素持续存在，不断侵袭人体，致使邪气亢盛；或邪气暴戾，突袭人体，致使邪盛而突发。如中暑高热环境导致热毒炽盛；过敏原没有祛除；各种毒物的不断吸收和再吸收；毒蛇猛兽咬伤；脓疡没有充分引流；脏器穿孔没有及时手术干预等，这些都可导致邪气暴盛而突发疾病。

病理产物作为病因，积聚日久亦可导致邪气亢盛。外感六淫、饮食劳倦、七情内伤作用于机体，机体在生理病理过程中产生痰浊、瘀血、结石等病理产物，同时这些病理产物又作为新的病因作用于人体，闭阻经络，扰乱气机，影响脏腑功能，发为急症，如胸痹、腹痛、喘证、中风、眩晕、闭证、脱证等。同时疾病正邪交争和治疗过程中又会产生新的病理产物和病机，如脱证常采用益气、养阴、温阳等治疗，随着脱证的纠正，往往会产生痰浊、瘀血、水气等病理产物，从而引起高热、疼痛、水肿等病证。

2.阶段性病因　阶段性病因是指在急危重症的发生发展过程中初始病因已经祛除、减弱，或初始病因还未祛除、减弱，新的病因或疾病相继发生，并更加严重甚至危及生命。如外感发热或咳嗽治疗过程中发作胸痹心痛，下肢骨折突发胸痹（急性肺栓塞）等，急危重症阶段诱发全身炎症反应综合征甚至多器官功能不全综合征，在疾病的不同阶段，展现不同的病因病机。这一方面要求临床医师密切观察病情变化，另一方面要有阶段性病因的意识，及时识别不同阶段的病因病机，以便及时辨证论治。

3.医源性病因　医源性病因是指急危重症在治疗过程中产生的附加损害。包括治疗过程肯定和必然发生的损害（如手术造成的失血甚至昏厥、脱证）、失治误治、药物的毒副作用等。由于急危重症发病急、病情重，病因有时难以速明，医疗行为可能作为病因给患者造成新的伤害，应尽量避免或减少，并与患者或家属及时沟通。