第二节 骨与关节检查
一、测量
（一）测量的常用方法（图3-3）
图3-3 肢体长度及周径测量法
1.肢体长度测量方法
（1）上肢长度 肩峰至桡骨茎突（或中指尖）。
（2）上臂长度 肩峰至肱骨外上髁。
（3）前臂长度 肱骨外上髁至桡骨茎突。
（4）下肢长度 髂前上棘至内踝下缘，或脐至内踝下缘（骨盆骨折或髋部病变时用之）。
（5）大腿长度 髂前上棘至膝关节内缘。
（6）小腿长度 膝关节内缘至内踝。
2.肢体周径测量方法 两肢体取相应的同一水平测量，测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部。如下肢常在髌上10～15cm处测量大腿周径，在小腿最粗处测定小腿周径等。通过肢体周径的测量，以了解其肿胀程度或有无肌肉萎缩等。
（二）临床意义
1.长于健侧 伤肢明显增长者，常为脱位的标志，多见于肩、髋等关节向前或向下脱位，亦可见于骨折过度牵引等。
2.短于健侧 伤在肢体，多系有短缩畸形之骨折；伤在关节，则因脱位而引起，如髋关节、肘关节向后脱位等。
3.粗于健侧 有畸形且量之较健侧显著增粗者，多属骨折、关节脱位等。如无畸形而量之较健侧粗者，多系伤筋肿胀等。
4.细于健侧 可为陈伤误治而成筋肉萎缩，或有神经疾患而致肢体瘫痪。
二、理学检查法
（一）骨关节运动检查法
1.关节功能活动范围检查法 关节的功能活动范围是指各关节从中立位运动到各方位最大角度的范围。目前临床上常用的关节活动度的记录方法有中立位0°法（即以每个关节的中立位为0°计算）和邻肢夹角法（以关节相邻肢段所构成的夹角计算）两种。国际上通用的方法为中立位0°法，本教材亦采用中立位0°法记录。全身各关节都有其正常的生理活动范围，在肢体发生疾病或损伤时，其活动范围可发生变化，活动度减小或增大，也可出现超越生理活动范围的异常活动度。在测量时应注意除外关节周围的附加活动，如测量肱盂关节活动，应固定肩胛骨；测量髋关节活动时，应固定骨盆等。还应注意正常人关节活动的范围差异，必要时要进行双侧关节活动的对比。
人体各关节活动的正常范围如下：
（1）脊柱关节
①颈部：中立位为面向前，眼平视。活动范围（图3-4）：前屈、后伸各35°～45°，左右侧屈各45°，左右旋转各60°～80°。
②腰部：中立位为直立，腰伸直自然体位。活动范围（图3-5）：前屈90°，后伸30°，左右侧屈各20°～30°，左右旋转各30°（固定骨盆，以两肩连线与骨盆横径的角度计算）。
（2）上肢关节
①肩关节：中立位为上肢下垂。活动范围（图3-6）：前屈90°，后伸45°，外展90°，内收20°～40°，肘尖达腹中线，内旋80°，外旋30°，上举90°。
图3-4 颈部活动范围
图3-5 腰部活动范围
图3-6 肩关节活动范围
②肘关节：中立位为肘关节伸直。活动范围（图3-7）：屈曲140°，过伸5°～10°，旋前（掌心向下）80°～90°，旋后（掌心向上）80°～90°。
图3-7 肘关节及前臂部活动范围
③腕关节：中立位为手与前臂成直线，掌心向下。活动范围（图3-8①）：背伸35°～60°，掌屈50°～60°，桡偏25°～30°，尺偏30°～40°。
④手部关节：掌指关节屈曲60°～90°，近侧指间关节屈曲90°，远侧指间关节屈曲60°～90°；手指外展或内收≥20°，拇指外展活动50°～70°，拇指屈曲活动度可达20°～50°（图3-8②）。
图3-8 腕关节和手部活动范围
（3）下肢关节
①髋关节：中立位为髋关节伸直，髌骨向前。活动范围（图3-9）：屈曲145°，后伸40°，外展30°～45°，内收20°～30°，外旋、内旋各40°～50°。
②膝关节：中立位为膝关节伸直。活动范围（图3-10）：屈曲120°～150°，过伸5°～10°。
③踝关节：中立位为足与小腿成90°角。活动范围（图3-11）：背伸20°～30°，跖屈40°～50°，外翻30°～35°，内翻30°。
2.特殊检查法
（1）颈部特殊检查
①前屈旋颈试验（Fenz征）：先令患者头颈部前屈，再左右旋转活动，若颈椎处出现疼痛即为阳性，提示有颈椎骨关节病，表明颈椎有退行性变。
②头顶叩击试验：患者正坐，医生以一手平置于患者头部，掌心朝下，另一手握拳叩击头顶部的手背。若患者感觉颈部疼痛，或疼痛向上肢放射，则为阳性。多用于颈椎病或颈部损伤的检查。
③椎间孔挤压试验（Spurling征）：患者坐位，将患者的头转向患侧并略屈曲，检查者双手手指互相嵌夹相扣，以手掌面压于患者头顶部（图3-12）。当出现肢体放射性疼痛或麻木感时，即为阳性，常见于神经根型颈椎病。
图3-9 髋关节活动范围
图3-10 膝关节活动范围
图3-11 踝足部活动范围
图3-12 椎间孔挤压试验
④屏气收腹试验：患者取平卧位，屏住呼吸，持续用力收缩腹部肌肉，若颈部出现疼痛或者原有症状加重则为阳性，提示有椎管内压增高，如椎管内占位性病变等。
⑤臂丛神经牵拉试验（Eaten征）：患者端坐，医生一手握住患者病侧手腕，另一手放在患者病侧头部，双手向相反方向推拉（图3-13）。若患者感到疼痛并向上肢放射，即为阳性，用于颈椎病检查。但应注意，除颈椎病根性压迫外，臂丛损伤、前斜角肌综合征者均可阳性。
图3-13 臂丛神经牵拉试验
⑥深呼吸试验（Adson征）：患者坐位，仰头并将下颔转向患侧，深呼吸后屏住呼吸，检查者一手抵患侧下颌，给以阻力，一手摸患侧桡动脉。桡动脉搏动减弱或消失，则为阳性。提示锁骨下动脉受挤压，常见于前斜角肌综合征等。
（2）腰骶部特殊检查
①托马斯征（Thomas征）：患者仰卧，尽量屈曲健侧髋膝关节，迫使脊椎代偿性前凸消失，如果患髋不能伸直平放于床面或虽能伸直但腰部出现前凸即为阳性。用于髋关节挛缩或髂腰肌痉挛的检查。
②直腿抬高及加强试验：患者仰卧，两腿伸直，检查者一手压患膝，一手托足跟，抬高患肢，正常时抬高70°以上并无疼痛，如下肢放射痛出现在30°～70°为直腿抬高试验阳性。直腿抬高至痛时，下降5°左右，再突然使足背伸，若引起大腿后侧疼痛则为加强试验阳性，均提示腰椎间盘突出症（图3-14）。若突出物较大或者中央型腰椎间盘突出，对侧直腿抬高试验也可出现阳性。
图3-14 直腿抬高及加强试验
③拾物试验：将一物置于地面，嘱患儿拾起，观察其姿势，如伸膝弯腰则为正常，若患儿屈髋、屈膝，腰部挺直，一手扶膝，一手拾物则为阳性，提示小儿脊柱病变。常见于腰椎结核等病。
④屈髋伸膝试验：患者仰卧，屈髋、膝，于屈髋位伸膝时，引起患肢痛或肌肉痉挛者为阳性。这也是腰椎间盘突出症的表现之一。
⑤屈颈试验（又称Linder试验）：患者仰卧，检查者一手按其胸前，一手按其枕后，屈其颈部，若出现腰部及患肢后侧放射性疼痛则为阳性。提示坐骨神经受压。
⑥股神经牵拉试验：患者俯卧、屈膝，检查者将其小腿上提或尽力屈膝，出现大腿前侧放射性疼痛者为阳性。见于股神经受压，多为腰3、4神经根受刺激。
⑦骨盆回旋摇摆试验：患者仰卧，双手抱膝，极度屈髋屈膝。检查者一手扶膝，一手托臀，使臀部离开床面，腰部极度屈曲，摇摆膝部，腰痛者则为阳性。多见于腰部软组织劳损或腰椎结核、腰椎椎侧关节、腰骶关节、骶髂关节有病变。
（3）骨盆部特殊检查
①骨盆挤压及分离试验：患者仰卧位，检查者双手将两侧髂嵴用力向外下方挤压，称骨盆分离试验；反之，双手将两髂骨翼向中心相对挤压，称为骨盆挤压试验。能诱发疼痛者为阳性，多见于骨盆环骨折（图3-15）。
图3-15 骨盆挤压及分离试验
②“4”字试验（又称Fabere或Patrick征）：患者仰卧，患肢屈髋屈膝，并外展外旋，外踝置对侧大腿上，两腿相交成“4”字，检查者一手固定骨盆，一手于膝内侧向下压（图3-16）。若骶髂关节痛，则为阳性，排除髋关节本身病变后提示骶髂关节劳损、类风湿关节炎、结核、致密性骨炎等。
图3-16 “4”字试验
③床边试验（又称Gaenslen征）：患者仰卧位，患侧靠床边使臀部能稍突出，大腿能垂下为宜，对侧下肢屈髋、屈膝，双手抱于膝前。检查者一手扶住髂嵴，固定骨盆，另一手将垂下床旁的大腿向地面方向加压（图3-17）。如能诱发骶髂关节处疼痛则为阳性，说明骶髂关节有疾患。
图3-17 床边试验
④伸髋试验（又称Yeoman试验）：患者俯卧位，屈膝至90°，检查者一手压住患侧骶髂关节，一手向上提起患侧小腿。如能诱发骶髂关节部位疼痛，则为阳性，其意义同“4”字试验。
（4）肩部特殊检查
①杜加征（Dugas征）：又称搭肩试验。患肢肘关节屈曲，手放在对侧肩关节前方，如肘关节不能与胸壁贴紧，或肘关节能与胸壁贴紧而手不能搭在对侧肩部为阳性，表示肩关节脱位（图3-18）。
②落臂试验：患者取站立位，患肢被动充分外展，然后嘱其慢慢放下，若患肢从外展90°的位置直落体侧，则为阳性，多提示肩袖撕裂损伤。
③肱二头肌长头紧张试验（Yergason征）：患者屈肘，前臂旋后，检查者给以阻力，结节间沟区有疼痛感为阳性，提示肱二头肌长头肌腱炎。
④肩关节外展上举试验（又称“疼痛弧”试验）：患者上肢外展0°～60°不痛，60°～120°疼痛，再上举120°～180°反而不痛，即为阳性，提示冈上肌肌腱炎（图3-19）。
图3-18 搭肩试验
图3-19 肩关节外展上举试验
⑤冈上肌腱断裂试验：当肩外展开始的30°～60°时，可以看到患侧三角肌用力收缩，但不能外展举起上臂，越用力，肩越高耸，若被动外展患肢超过60°，则患者又能主动上举上肢（图3-20）。30°～60°范围内的主动外展障碍，为阳性征，提示冈上肌腱断裂。
图3-20 冈上肌腱断裂试验
（5）肘部特殊检查
①Mill征：患者伸直患侧肘关节，前臂旋前，检查者将患侧腕关节屈曲，若患者肱骨外上髁区疼痛，则为阳性，提示肱骨外上髁炎。
②肘三角（又称Hüter线与Hüter三角）：正常情况下，肘关节伸直时，肱骨外上髁、肱骨内上髁和尺骨鹰嘴在一条直线上；肘关节屈曲时，三者成一等腰三角形。肱骨髁上骨折时，三者关系不变；肘关节后脱位时，三者关系改变。
③肘关节外展内收试验：患者肘关节置伸直位。检查者一手握住肘关节上方，一手握前臂外展，或内收前臂。若肘关节被动外展内收，出现异常侧方运动，提示侧副韧带撕裂、外髁骨折、内上髁骨折或桡骨小头骨折。
（6）腕部特殊检查
①握拳尺偏试验（Finkel-Stein试验）：患者握拳（拇指埋于拳内），使腕部尺偏，若桡骨茎突处出现疼痛为阳性（图3-21），提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
图3-21 握拳尺偏试验
②腕关节尺侧挤压试验：患者腕关节置于中立位，检查者将其尺偏并挤压，若下尺桡关节处疼痛为阳性（图3-22）。提示三角软骨盘损伤、尺骨茎突骨折。
图3-22 腕关节尺侧挤压试验
（7）髋部特殊检查
①大腿滚动试验（Gauvain征）：患者取仰卧位，双下肢自然伸直，用手掌横向轻搓大腿，使大腿来回滚动。若髋关节周围肌肉痉挛、活动受限、疼痛，则为阳性，常见于髋关节脱位、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、髋关节炎症、结核等。
②髋关节承重功能试验（Trendelenburg试验）：患者背向检查者，单腿站立，注意骨盆的动作，抬腿侧骨盆不上升反下降，为阳性（图3-23）。轻度时只能看出上身摇摆。阳性者提示：持重侧不稳定，臀中肌、臀小肌麻痹和松弛，如小儿麻痹后遗症或高度髋内翻；骨盆与股骨之间的支持性不稳，如先天性髋关节脱位、股骨颈骨折。
③下肢短缩试验（Allis征）：患者仰卧，屈髋屈膝，两足平行置于床面，比较两膝高度，不等高为阳性（图3-24）。提示较低一侧股骨或胫骨短缩，或髋关节后脱位。
图3-23 髋关节承重功能试验
图3-24 下肢短缩试验
④望远镜试验（Dupuytren征）：患者仰卧，检查者一手握患膝，一手固定骨盆，上下推动股骨干，若察觉有抽动和音响即为阳性，提示小儿先天性髋关节脱位。
⑤髂胫束试验（Ober征）：患者健侧卧位，健侧屈髋屈膝。检查者一手固定骨盆，一手握患肢踝部，屈患髋膝达90°后，外展大腿并伸直患膝，大腿不能自然下落，并可于大腿外侧触及条索样物；或患侧主动内收，足尖不能触及床面，则为阳性，提示髂胫束挛缩（图3-25）。
图3-25 髂胫束试验
⑥蛙式试验（Ortolani征）：小儿仰卧，双侧髋、膝均屈曲90°，再做双髋外展，两腿分开，患侧膝关节不能接触床面即为阳性，见于小儿先天性髋关节脱位（图3-26）。
图3-26 蛙式试验
⑦髂坐线（Nelaton线）：患者仰卧，髂前上棘到坐骨结节的连线正通过大转子的最高点。否则为阳性，提示髋关节脱位或股骨颈骨折（图3-27）。
⑧髂股三角（Bryant三角）：患者仰卧位，自髂前上棘向床面做垂线，测大转子与此垂线的最短距离，比较两侧这一距离，正常时应相等。连接大转子与髂前上棘，构成等腰直角三角形（图3-27）。如果大转子顶点到髂前上棘与床面垂线之间距离变短，提示该大转子向上移位。
⑨大转子髂前上棘连线（Shoemaker线）：左右大转子的顶点与同侧的髂前上棘做连线，其延长线相交于腹正中线上。若患侧大转子上移，则两线交于中线旁的健侧（图3-28），常见于股骨颈骨折。
图3-27 髂坐连线与髂股三角
图3-28 大转子髂前上棘连线
（8）膝部特殊检查
①浮髌试验：患者仰卧伸膝，放松股四头肌，检查者一手虎口挤压髌上囊，压迫膝部，使液体流入关节腔，一手手指轻压髌骨后快速松开，可察觉到髌骨浮起，此为阳性（图3-29）。正常膝内液体约5mL，当膝内液体达50mL时，方为阳性。
图3-29 浮髌试验
②髌骨摩擦试验：患者仰卧位，伸膝，检查者一手按压髌骨，使其在股骨髁关节面上下活动，出现摩擦音或疼痛者为阳性，见于髌骨软化症。
③回旋挤压试验（Mc Murray试验）：患者仰卧，检查者一手拇指及其余四指分别按住膝内外间隙，一手握住足跟部，极度屈膝。当小腿内收、外旋时伸直膝关节有弹响或合并疼痛，说明内侧半月板有病变；当小腿外展、内旋时伸直膝关节有弹响或合并疼痛，说明外侧半月板有病变（图3-30）。
图3-30 回旋挤压试验
④旋转提拉或旋转挤压试验（Apley征）：患者俯卧，屈膝90°，检查者双手握患肢足部，用小腿压住患者大腿后侧，旋转提起患膝，若出现疼痛，则为侧副韧带损伤；将膝下压，再旋转，若出现疼痛，则为半月板损伤（图3-31）。
图3-31 旋转提拉或旋转挤压试验
⑤膝关节侧向挤压试验（Bochler征）：患者仰卧，膝伸直，肌肉放松，检查者一手握住踝关节向外拉，一手按住股骨下端外侧向内推，若内侧副韧带承受外展张力，有疼痛或有侧方活动，说明内侧副韧带损伤；若使膝关节外侧副韧带承受内收张力有疼痛或有侧方活动，说明外侧副韧带损伤（图3-32）。
图3-32 膝关节侧向挤压试验
⑥抽屉试验：患者仰卧屈膝，固定踝部，检查者双手握住膝部之胫骨上端，向后施压，过度后移，则提示后十字韧带断裂；向前施压，胫骨过度前移，则提示前十字韧带断裂（图3-33）。
图3-33 抽屉试验
⑦过伸试验（又称Jones试验）：患者仰卧伸膝，检查者一手固定膝部，一手托起小腿，使膝过伸，出现疼痛者可能是半月板前角损伤、髌下脂肪垫肥厚或损伤、股骨髁软骨损伤。
⑧挺髌实验：患者取仰卧位，伸直下肢，检查者一手拇指、食指置于髌骨上方将髌骨向远端推压，嘱患者用力收缩股四头肌，若出现疼痛则为阳性，多提示髌上囊病变、髌骨软化症等。
（9）足踝部特殊检查
①前足横向挤压试验：检查者双手自两侧挤压前足引起疼痛，提示跖骨骨折、跖间肌损伤。趾底总神经卡压综合征（Morton病）除了放射痛外，还有足趾麻木。
②捏小腿三头肌试验（Thompson征）：患者俯卧，足垂于检查床边，检查者以手捏其三头肌腹，如有足跖屈，为正常；反之，则提示跟腱断裂。
（二）肌肉检查法
1.肌容积 观察肌肉有无萎缩及肥大，测量肢体周径，判断肌肉营养状况。
2.肌张力 指静息状态下肌肉紧张度。检查方法是嘱患者肌肉放松，用手触摸肌肉硬度，并测定其被动运动时的阻力及关节运动幅度。亦可叩击肌腱听声音，声音高者肌张力高，声音低者肌张力低。
3.肌力 指肌肉主动收缩的力量。
（1）肌力评级标准 目前通用的是Code六级分法。
0级：肌力完全消失，无收缩活动。
Ⅰ级：肌肉能收缩，但不能带动关节活动。
Ⅱ级：肌肉能收缩，关节可水平方向活动，但不能对抗肢体重力。
Ⅲ级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能对抗外来阻力。
Ⅳ级：能对抗外来阻力使关节活动，但肌力较弱。
Ⅴ级：肌力正常。
（2）肌力检查法 在关节主动运动时施加阻力与之对抗，测量其肌力，并进行双侧对比。
（三）神经检查法
骨伤科疾病常常合并神经系统的损伤。神经功能的检查在骨伤科疾病诊断中具有相当重要的作用。神经系统检查对伤病的诊断、治疗、疗效观察等具有重要意义。
1.感觉检查 检查患者时应在安静的室内进行，温度适宜，检查部位要充分暴露，说服患者耐心合作。检查内容有浅感觉、深感觉、综合感觉。
感觉检查的临床意义：
①神经干损伤：受损伤的神经感觉分布区浅、深感觉均有障碍。常伴有该神经支配的肌肉瘫痪、萎缩和自主神经功能障碍。
②神经丛损伤：该神经丛分布区的浅、深感觉均受影响，感觉减弱或消失，常伴有疼痛。感觉障碍的分布范围较神经干型的要大，包括受损神经丛在各神经干内感觉纤维所支配的皮肤区域。
③神经根损伤：浅、深感觉均受影响，其范围与脊髓神经节段分布相一致，并伴有损伤部位的疼痛，称“根性疼痛”。
④半侧脊髓损伤：损伤节段以下同侧运动障碍及深感觉障碍，对侧痛觉、温度觉障碍，双侧触觉往往不受影响，称为半侧脊髓损伤综合征，又称Brown-Sequard综合征。
⑤脊髓横断性损伤：损伤节段以下浅、深感觉均受影响。
2.反射检查 反射检查有助于判断神经系统损害的部位和性质。检查时必须两侧对比，一侧反射增强、减弱或消失，是神经系统损害的重要体征。若两侧反射为对称性的减弱或增强，其诊断意义不大。
（1）深反射 是刺激肌腱、骨膜和关节内的本体感受器所引起的反射。一般常用下列方法表示反射程度：消失（-）、减退（+）、正常（++）、增强（+++）、亢进甚至出现阵挛（++++）。常检查的深反射有：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。
（2）浅反射 是刺激体表感受器所引起的反射。一般的记录方法为：消失（-）、迟钝（+）、活跃（++）、亢进（+++）。常检查的浅反射有：腹壁反射、提睾反射、肛门反射。
3.病理反射 病理反射是中枢神经损害时才出现的异常反射，正常人不能引出。常检查的病理反射有：霍夫曼（Hoffmann）征、巴宾斯基（Babinski）征、查多克（Chaddock）征、奥本海姆（Oppenheim）征、戈登（Gordon）征、髌阵挛及踝阵挛。