第一章 神经系统疾病
第一节 神经痛
一、三叉神经痛
三叉神经分布区内反复发作的阵发性短暂剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状，称为三叉神经痛（又称痛性抽搐）。常于40岁后发病，女性较多。
多数无明确病因。颅底肿瘤等损害三叉神经感觉根或周围分支，脑干梗死、多发性硬化等累及三叉神经髓内感觉传导通路可引起继发性三叉神经痛，多伴有三叉神经等损害的阳性体征。个别患者可因糖尿病性三叉神经病而引起疼痛。
为骤然发生的剧烈疼痛，严格限于三叉神经感觉支配区内。发作时患者常紧按病侧面部或用力擦面部以减轻疼痛，可致局部皮肤粗糙、眉毛脱落。有的在发作时不断做咀嚼动作，严重者可伴有同侧面部肌肉的反射性抽搐，所以又称“痛性抽搐”。每次发作仅数秒钟至1～2分钟即骤然停止。间歇期正常。发作可由一天数次至一分钟多次。发作呈周期性，持续数周，可自行缓解数月或更长。病程初期发作较少，间隔期较长。随病程进展，缓解期日益缩短。
通常自一侧的上颌支（第2支）或下颌支（第3支）开始，随病程进展而可影响其他分支。由眼支起病者极少见。个别患者可先后或同时发生两侧三叉神经痛。
患者面部某个区域可能特别敏感，稍加触碰即引起疼痛发作，如上下唇、鼻翼外侧、舌侧缘等，这些区域称为“触发点”。此外，在三叉神经的皮下分支穿出骨孔处，常有压痛点。发作期间面部的机械刺激，如说话、进食、洗脸、剃须、刷牙、打呵欠，甚至微风拂面皆可诱致疼痛发作，患者因而不敢大声说话、洗脸或进食，严重影响其生活，甚至导致营养状况不良，有的产生消极情绪。
典型的原发性三叉神经痛，根据疼痛发作部位、性质、触发点的存在，检查时无阳性体征，结合起病年龄，不难作出诊断。早期易误认为牙痛，一部分患者常已多次拔牙而不能使疼痛缓解。副鼻窦炎、偏头痛、下颌关节炎、舌咽神经痛等也应与三叉神经痛相鉴别。继发性三叉神经痛发病年龄常较轻，有神经系统阳性体征，应做进一步检查以明确诊断。对部分患者，尚需做葡萄糖耐量试验以排除糖尿病性神经病变的可能。
继发性三叉神经痛者应针对病因治疗。原发性三叉神经痛目前还缺乏绝对有效而又无不良反应的治疗方法，常用的有以下几种。
1.药物治疗
（1）卡马西平：初服100mg，2次/天，以后每天增加100mg，直到疼痛停止（最大量不应超过1 000mg/d）；以后再逐渐减少，确定最低有效量，作为维持剂量服用。此药孕妇忌用。
（2）苯妥英钠：开始0.1g，3次/天；如无效可加大剂量，每日增加0.1g，（最大量不超过0.6g/d）。如产生中毒症状（如头晕、步态不稳、眼球震颤等）应立即减量到中毒反应消失为止。如仍有效，即以此为维持量。
（3）七叶莲（野木瓜）：一种草药，属木通科，制成针剂及片剂。针剂每次4mL，每日2～3次，肌内注射，疼痛减轻后改用口服药片，每次3片，每日4次，连续服用。有时与苯妥英钠、卡马西平合用可提高疗效。
（4）其他：卡马西平和苯妥英钠无效者可选择巴氯芬5～10mg，每日3次；阿米替林25～50mg，每日2次以提高疗效。
2.封闭治疗
一般用于服药无效或不适宜手术治疗者。方法以无水乙醇注射于疼痛的神经支或其分支。操作简易安全，但疗效不持久。无水乙醇封闭半月，可达到较持久的效果，但可能引起角膜炎、失明等严重并发症。无水乙醇封闭前宜先用普鲁卡因封闭以观察效应。
3.手术治疗
（1）射频电流经皮选择性热凝术，可选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，基本不损害触觉纤维。方法简便，疗效高，适应证广，并发症少。
（2）各项治疗无效而病情严重者，可考虑三叉神经感觉根部分切断术或三叉神经脊束切断术。均有一定危险性及复发率。
（3）三叉神经显微血管减压术，为安全、有效的手术，可选择采用。
二、舌咽神经痛
舌咽神经痛是一种舌咽神经分布区的反复发作的短暂剧烈疼痛，远较三叉神经痛少见，多数于中年起病，痛始自咽、喉或耳内，可因吞咽、咀嚼、讲话、咳嗽等触发，疼痛发作时可伴发咳嗽、脉搏减慢、血压降低甚至昏厥，病程中可有自发缓解，神经系统检查无异常发现。将10%可卡因涂于患侧的口咽部，常可使疼痛缓解数小时。病因尚不明确，有的可能是由于舌咽及迷走神经的脱髓鞘性病变引起舌咽神经的传入冲动与迷走神经之间发生“短路”的结果，有的可能是由于局部的颅底血管压迫于舌咽神经所致。若疼痛持续，则本病需与鼻咽癌侵及颅底、耳咽管肿瘤、扁桃体肿瘤或周围脓肿相鉴别。治疗可应用原发性三叉神经痛的卡马西平或苯妥英钠等。内科治疗无效时，应作手术治疗，经颅内切断病侧舌咽神经及迷走神经最近端的几根根丝可终止疼痛发作。如在手术中发现有血管压迫舌咽神经，解除压迫亦可有效。
三、坐骨神经痛
坐骨神经痛是指从腰、臀部经大腿后、小腿外侧引至足部的疼痛。又可按病损部位而分为根性和干性坐骨神经痛。
根性坐骨神经痛以腰椎间盘突出最多见，最常发生在腰5～骶1和腰4～5的椎间盘。其他如椎管内肿瘤、椎体转移癌、腰椎结核、腰椎管狭窄症等。干性坐骨神经痛可因骶髂关节炎、盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、髋关节炎、臀肌注射位置不当以及糖尿病等引起，多数原因不明。
1.根性坐骨神经痛
多急性或亚急性起病。开始常有下背部酸痛或腰部僵硬不适感，疼痛自腰部向一侧臀部及大腿后面、窝、小腿外侧和足放射，呈烧灼样或刀割样疼痛，在持续性基础上有间歇性增剧，夜间更甚。咳嗽、喷嚏、用力排便时疼痛加剧。患者常取特殊的减痛姿势，如睡时卧向健侧，患侧膝部微屈；仰卧起坐时患侧膝关节屈曲；坐下时健侧臀部先着椅；站立时身体重心移在健侧，日久造成脊柱侧弯，多弯向患侧。病变水平的腰椎棘突或横突常有压痛。仰卧位，于髋关节屈曲的情况下，伸直膝关节而牵拉坐骨神经时引起剧痛，为Iaseque征阳性；直腿高举也同样诱致疼痛，动作受限。小腿外侧和足部可有感觉异常，该处可有轻微的客观感觉减退。足部伸拇或屈拇肌力减弱，踝反射减弱或消失。
2.干性坐骨神经痛
多为亚急性或慢性起病，少数为急性。疼痛部位主要沿坐骨神经通路，腰部不适不明显，但也有上述减痛姿势。沿坐骨神经行程有几个压痛点：坐骨孔点（坐骨孔的上缘）、转子点（坐骨结节和转子之间）、点（窝中央）、腓点（腓骨小头之下）、踝点（外踝之后）。可有肌肉压痛，以腓肠肌中点的压痛最显著。Laseque征通常为阳性。小腿外侧和足背的感觉障碍比根性者略为明显。坐骨神经支配区的肌肉松弛，轻微肌萎缩，踝反射也常减低或消失。
3.诊断
根据疼痛的部位和疼痛的放射方向、具有加剧疼痛的因素、减痛姿势、压痛点及牵引痛、跟腱反射改变等可诊断本病，不难与一般的腰背痛或引起下肢疼痛的其他疾病相区别。坐骨神经痛的诊断确定后，应明确为根性抑或干性坐骨神经痛，便于找寻病因。为了明确病因，必须系统全面地进行检查。病史中应注意感染、受寒或外伤史。体检时需注意病灶感染、脊柱、骶髂关节、髋关节及骨盆内器官等，必要时做肛门检查和妇科检查。X线检查对查明坐骨神经痛的病因有重要意义，必要时可做腰穿、椎管造影、CT及磁共振等检查以明确病因。
（三）治疗
首先针对病因治疗。腰椎间盘突出症患者在急性期皆应卧硬板床休息，一般需3～4周。止痛药如阿司匹林、氨基比林、保泰松、安乃近等可选择使用。坐骨神经干普鲁卡因封闭疗法及骶管内硬脊膜外封闭疗法亦可使疼痛缓解。镇静剂及维生素B1、维生素B12也可辅助应用。理疗、局部热敷、针灸、推拿均有效。经一般治疗无效的腰椎间盘突出症可试行腰椎牵引。牵引无效而疼痛剧烈，严重肌力减退，压迫马尾引起括约肌功能障碍和经常复发者可考虑手术治疗。