4.病理诊断才是肿瘤最后的判官

对于一个需要手术解决的疾病，例如眼前所说的子宫肌瘤，老百姓所知的确诊，也就是诊断，其实在医生那里包含着多方面多层次的含意。

首先是“术前诊断”，这是医生根据病人的主观不适，例如不规则出血、月经量过多，结合B超检查发现子宫上有异常回声团，医生做盆腔检查时能够摸到增大的子宫或者突出的包块，综合考虑诸多因素做出的临床诊断。

但这只是个大致判断，可能不靠谱，能做到十之八九的医生就算牛人。

术前诊断帮助医生告诉病人，她得了什么病，要做手术还是暂时观察，手术的话准备切什么，怎么切。

手术打开肚子以后，医生根据眼前看到的场景进行“术中诊断”。眼见为实，术中诊断比隔着肚皮猜测的术前诊断靠谱很多，它迫使医生重新思考和再次评估，手术中看到的情形和术前诊断是否一致，反思到底这一刀开得对不对。

肚子开进去以后，有一种情况是要极力避免的。“开空”是外科手术大忌，英文叫“find nothing”，什么都没有发现。

医生可能是奔着卵巢囊肿或者子宫肌瘤准备手术的，但是打开肚子以后什么都没有。这使病人遭受不必要的创伤、痛苦和经济花费，也让医生陷入极度尴尬的境地。把胀气的结肠误诊为盆腔肿物，把乙状结肠内坚硬的粪石误诊为卵巢肿物，把卵巢生理性囊肿误诊为宫外孕包块等等，这通常是因为术前没有全面和充分地辅助检查便仓促上阵造成的。

或者卵巢上的囊肿本来就是生理性的滤泡或者黄体囊肿，这种囊肿不打针不吃药，经过几个月时间通常可以自然吸收消失。

医生开出去的住院条经常是几个月之前的了，病人经过漫长的等待终于被收入院准备手术之时，恰好生理性囊肿在这段时间里消失了、没有了。如果术者没有在手术前再次核对和检查病人，直接上了手术台，病人肚子打开了才恍然大悟，捶胸顿足，晚矣，悲剧已经酿成了。

协和妇产科有一个多年传承、雷打不动的老规矩，它要求主刀医生在手术前必须见病人、亲自做盆腔检查并且做笔录。

不管他是多大的腕儿，从妇产科的创始人林主任，到攻克癌中之王、彻底治愈绒毛膜癌获英国皇家院士荣誉的宋主任，妇产科史上手术超强也是最风流倜傥、终因每天抽烟两包坚持四十年不辍患肺癌英年早逝的“妇科肿瘤斗士”吴主任，还有现今的妇产科大当家郎院士，每个人都在坚持和恪守，不敢怠慢。

不是协和医生聪明，更没有传说中的透视眼，而是多年的传承和恪守、制度和流程几乎完全避免了“开空”的悲剧。一旦真的“开空”，医生会尽快关肚子，及时和家属沟通，尽可能把损失降到最低。

大多数时候，刀开的是对的，进去后总是有瘤子要切的，但是术中诊断和术前诊断不完全吻合的情况时有发生。切除的部位和方式都可能会发生变化，例如手术前都以为是子宫上的瘤子，切开后发现其实它是来自卵巢的纤维瘤，这种瘤子是实心的，比较硬，质地和子宫肌瘤相差无几，盆腔本来没多大空余的地方，子宫、卵巢、输卵管都挤在一个狭小的空间里，术前诊断最容易出错。子宫也不含糊，经常有带蒂的浆膜下肌瘤出溜到卵巢部位生长迷惑医生。虽也是误诊，但并不可怕，一旦打开肚子发现真相，医生立即和家属重新交代病情、重新制定手术方案。遇到这种情况，我们都很镇定从容，病人家属亦都表示理解并且签字同意，手术得以继续进行。病房会组织讨论和对主刀医生秋后算账，所谓高深的专家和教授，其实他们的经验就是这么练出来的。

进修的老窦曾经给我们讲过当地医院的一件真事。

也是同样的情况，医生出去交代病情，刚说出我们术前的诊断可能有误的词来，家属们立刻变得群情激愤，在手术室外头连声嚷嚷误诊了，误诊了！你们医院有没有医德？负什么责任？而且声称在得不到满意答复的情况下绝对不给大夫签字。

院长出面解释说：“我们是错了，医学是未知科学，我们不是神仙，隔着肚皮谁也不敢保证百分之百猜对肚子里的情况。你们说误诊了也可以，但是这种误诊并不会给病人带来巨大损失，原来是打算在子宫上做切口切除肌瘤，现在只不过是改在卵巢上做切口切除纤维瘤罢了。”

但是任凭院方怎么解释，病人家属只咬定一句话，你们大夫错没错吧？错了就得负责任，就得承担后果。

院长是三十年的妇产科老主任了，知道心疼手术台上的病人。拿手术刀的医生都知道，手术时间直接决定病人手术后的恢复，最终息事宁人答应给病人免除全部住院费用，还补给一千块的营养费，家属才签了字。

病人家属觉得自己为老婆“不蒸馒头争了口气”，做手术没花钱还赚一千块，扬扬得意大数钞票的时候，却不知道本来30分钟就能做完的手术，他的老婆躺在手术台上，鼻子里吸着不无副作用的昂贵麻药，气管里插着手指头一样粗细、坚硬冰冷的气管插管，敞着肚子晾着盆腔整整等了3个多小时。

去年的进修医生老李还告诉我一件事，他们主任最怕病人不依不饶打官司，要是术前诊断和术中发现不符合，根本不交代，干脆将错就错，子宫、卵巢一起端了。家属知道什么呀，有多少人能分得清卵巢、卵管和附件的关系，吃了哑巴亏都不知道，出院的时候还千恩万谢呢。

对于这样处理问题的医生，我们怎么骂他们没医德都不为过，骂他们天打五雷轰都不解恨，即使让他们直接下地狱也无法挽回病人的损失。但是，我们可以从侧面看出，当今社会对这个充满未知的医学领域的宽容性有多差。社会不允许医生出错，一旦错了，定将医生医院置于万劫不复之地。试想，当一个人犯错后需要承担他根本无力承担，或者严重超出他承受能力的责任时，他可能就会采取某种难以想象的、极端的手段去掩盖错误。

作为任何行业的专业人员，要是诚心想糊弄外行，应该都不是一件非常困难的事，可是结果又怎么样呢？

医生做了这样的手脚，夜里保不齐会噩梦连连，而病人呢？这个被糊弄的病人可能压根就是一个老实巴交的普通人，他不会告状、不会下手打人，更不会去雇医闹闹得全院上下鸡犬不宁，他却要承担后果，却要承担医生为掩盖一个无法完全避免的误差而处心积虑犯下的另外一个巨大错误。

我们这一辈人，能爱护就爱护，或者能维护就维护一下这个脆弱的医患环境吧，或者起码不要再雪上加霜。现在的年轻人都不愿意报考医学院，学医又苦又累，比一般专业的本科要多念一年、两年甚至三年、五年的书，踌躇满志准备治病救人的医学生从医学殿堂、白色巨塔出来，竟然感到自己一脚迈入了一个老鼠过街人人喊打的罪孽之地，这是什么心情？

过去几年里，协和医院每年都要流失若干专家级别的医生，还有副教授主治医生，这些都是专业带头人和医院里最中坚的力量，还有十几名住院医生，这些医生几乎都是医学博士，并且都是已经在协和供职三到五年马上就要出头的青年医师，他们或者出国，或者去不那么累又有高薪的高端医疗机构，或者下海去卖药、卖医疗器械，医生这样流失下去，等我们老了，生病了，找谁看病去？就算不为我们自己着想，也要为子孙后代想想！

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以目前的医疗水平，如此多的辅助检查手段，术中诊断和术前诊断大多时候还都能对上号，这个符合率代表一个医生的诊断水平。原则上，一百台手术允许个别病例出错，但是如果一个医生屡屡在手术台上有“新发现”，总是一打开肚子就有“惊吓”，那是需要深刻反省和检查自己的。

进行术中诊断并且重新评估病情后，就需要根据疾病的性质和严重程度，决策手术中应该切什么、切多少、怎么切。

手术医生打开肚子并且亲眼看到一切就能保证真相大白吗？

非也，医生也是一介草民所生所养的肉眼凡胎，除了一双裸眼的视觉，即使有的大夫戴上眼镜矫正了裸眼视力，还有隔着橡胶手套对肿瘤的触觉，再结合书本上的知识、多年临床积累的经验之外，别无他长。历史和无数伟大的事实反复证明，通过感官和经验判断得出的结论往往和事物的本来面目大相径庭。

一些良性肿瘤本善良无欺，但是面相太差，就像平民百姓顶着一张刀疤脸，一搭眼谁都觉得像个通缉犯。这很可能误导医生，把手术做大了，切多了，甚至把不该切的给切了。

有的肿瘤本来是恶性，每一个细胞从里到外都透着凶险邪恶的模样，但是，当它们组装在一起，再加上漂亮的外衣就能伪装出好人的厚道忠实，同样可能误导医生，把手术做小了，切少了，或者愣是把该切掉的东西给留下了。

以上两种情况，无论对于医生还是病人都是不容易接受，并且不容易获得理解和谅解的。医生可能因此自责、内疚、焦虑，甚至抑郁，还可能丢了职称、丢了执照、丢了职业，医生的抑郁症严重了也会自杀，甚至丢了性命。

患者可能因此失去女性宝贵的生殖器官，失去当妈妈的机会，失去做女人的美丽和自信，甚至失去活下去的勇气，她们会焦虑、抑郁、严重了也会自杀，或者从此将自己的人生交付给漫漫的司法之路，也丢了职称，丢了执照，丢了职业，即使性命犹存，甚至终获法律的支持伸张了正义，但是生命因此毫无华彩。

从病人体内切下来的肿瘤，先要经过福尔马林溶液的浸泡和固定，再经过石蜡包埋制成蜡块，最后制成玻璃切片。病理医生拿高倍显微镜辨认每个细胞的模样，做出疾病的“石蜡病理诊断”，临床上简称“石蜡”。

“石蜡”是绝大多数疾病诊断的金标准。所谓“金标准”是指该标准被公认能够反映“真实情况”，使用该标准时，误诊率和漏诊率都是最低。

把病理比喻成生命的判官更合适。该判官最大的优点是客观，是所有辅助检查，即使高端的CT、核磁，以及做一次扫描要一万多块的PET都无法比拟的，准确性接近99%。

但石蜡最大的缺点是“慢”。在协和，起码需要七个工作日才能出报告，病人标本少、医院人手多的医院可能会快一些，但是也快不了几天。

该判官虽然能够以极高的准确性告诉我们肿瘤的本来面目，却也是一记响当当的“马后炮”，无法为手术台上指挥作战的主刀大夫制定决策提供任何帮助。

手术做完了，伤口也基本愈合，术前、术中都以为是良性，但是石蜡病理断喝一声，此乃恶性。这部分病人将不得不冒着痛苦和风险再次接受手术，对于并不富裕的大部分老百姓来说，除了身体受苦，更是沉重的经济负担，因病致贫的事情屡有发生，甚至拖垮背后一个乃至几个家庭。

对于术前怀疑恶性，术中诊断也是恶性，该切的全切了的病人，术后的石蜡病理可能阴险一笑说，这是良性的。结果手术做大了，切多了，医生会切但是不会接，外科手术擅破坏但少有建设，大多数损失根本无法弥补。

医学领域中，破坏一个旧世界容易，创造一个新世界经常是不可能完成的任务。在妇产科领域，子宫、卵巢都是不能再接和再生的，近百种手术方式中唯独绝育术后结扎的输卵管可以通过显微外科手术再接，接完了还不一定保证能通，通畅了也无法确定其是否能够恢复正常的容受、拾卵、运送以及蠕动等功能，复通后即使一切看似都好，也没法保证病人都能怀上孕。即便如此，这也已经是当今为数不多的、在外科领域堪称伟大的“建设性手术”之一。

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如何才能解决判官大人的马后炮问题，避免疏漏呢？

让医生把眼睛锻炼成可与显微镜PK的火眼金睛？不现实。

让病理医生加班加点出石蜡病理报告？更不可能。

切下来质地各异的肿瘤标本，需要经过大体检查、固定、取材和包埋，变成坚硬的蜡块后，再像切涮羊肉的肉片一样把蜡块切成若干薄片，最后进行染色。从一块人体切下来的活体组织到一张可以放到显微镜下出病理报告的石蜡切片总共需要40多个步骤。要是古代有此等高科技，皇帝老儿也别跳着脚着急，没用，唯有等待，等待一步一步的生化反应，等待一步一步的真相逐渐显现在病理医生的显微镜下。

在协和医院，从手术结束到出石蜡病理报告至少需要7个工作日，这其中除了一些生化处理、免疫组织化学染色等必要程序，还有严格的小组讨论和上级医师审核制度，这都需要时间。

技术工人良好的切片制作工艺，病理医生高超的分析辨认能力是保证石蜡病理诊断99%的准确性的两大必要条件。

那么，能不能又快又准地通过显微镜看清肿瘤细胞的真实面目呢？历史证明，只要有迫切的需求，就会产生伟大的发明。

1818年，里梅尔创立冰冻切片法。冰冻切片是指将手术台上切下的病变组织在冰冻切片机中迅速冷冻后制成切片用于显微镜下观察，得出病理诊断。一般四十分钟左右就能给出诊断意见，是协助主刀医生指挥整个手术方向的重要凭据和法宝。

凡事可谓有利就有弊，冰冻最大的好处是“快”。最大的弊端是准确性不如石蜡，仅有95%。这种求快的冰冻切片主要受制于切片的制造工艺，组织速冻后会有冰晶形成，切片的质量和石蜡根本没法比。同时，冰冻状态下的组织图像与石蜡切片的图像也有差别，冰冻的误诊率至少在5%，不做定论，仅能为主刀医生提供参考性意见。

缺点还不止于此。

例如，病人的肿瘤可能很大，大到像橄榄球，像篮球，但是病理医生只能选择最有代表性的部位进行冰冻，妄图以点代面。甚至有时候，在同一块肿瘤中，不同部位的病变性质还可能各不相同。如果拿地球仪来比喻卵巢肿瘤，亚洲板块可能都是良性的，非洲板块可能是交界性，也就是良恶性之间的，仅有欧洲那一块是恶性的，但外观上它们长得都差不多，病理医生通过肉眼取材时，很难一下子就命中性质最差的欧洲板块进行冰冻。

有慧眼取到一块最能代表病变严重程度的组织，需要病理医生具有极其深厚的内功。

这功夫不是一天两天就能练成的，至少需要专业病理医生十几年的工作经验和见识，需要这医生在刺眼呛鼻的福尔马林溶液中无数次地捞起各种肿瘤组织观察其大体外观，再走到显微镜前凝视镜下每一个细胞的显微结构，在宏观和微观之间反复进行验证和记忆。这需要病理医生出具过大量病理报告，遭遇过若干次误诊漏诊的滑铁卢，走过数次刚愎自用的华容道，才能历练出一双准确取材的好手，一双立辨真伪的火眼金睛。

如何克服取材片面无法代表整体的问题呢？答案很简单，尽量多点取材，多点冰冻。理论上可行，但是客观上没法操作，因为时间不允许，手术台上的病人不可能敞着肚子、吸着昂贵的麻药无限制地等待下去。所以，冰冻病理注定是不尽如人意的。

即使有这样和那样的问题，冰冻仍具有95%的可靠性，仍然算得上手术室里的“高科技”。

中国很多基层医院因为考虑到冰冻切片机等昂贵医疗设备的购入，没有足够的使用流量，无法收回投资成本，没有能看切片会出报告的病理科医生等问题，仍然不能开展术中冰冻病理诊断。

舅说：“我熬过了有生以来最难熬、最漫长的四十分钟，真像四十年那么长。”

我问：“那冰冻病理的结果是什么？”

舅说：“冰冻说不能除外恶性平滑肌瘤，大夫说这个冰冻病理的好处是快，但最大的缺点是有可能不准。大夫又给了我两个选择，一个是相信冰冻结果，把子宫和两个卵巢都切了，还要切除淋巴结看看是不是有转移发生。另外一个选择是反正现在已经切完瘤子了，子宫也整形缝合好了，可以马上关肚子，等一个礼拜左右石蜡结果出来后再决定怎么办。如果石蜡说是良性的，就算捡了大便宜，如果石蜡仍然说是恶性的，没办法，就得再开一次刀。

“我看着大夫，她全身遮盖得严严实实，帽子和口罩之间只露出一双眼睛，我真希望从那双眼睛中找到答案看到希望，但是什么都没有，只有惊人的镇定。”

“医生的镇定是好事，说明一切在可控范围内，要是医生也跟着病人家属慌了神儿，大呼小叫一惊一乍的，可要真正的大事不好。

“我真的是不知道怎么选择，就问大夫怎么办。

“大夫说毕竟有95%的准确性，赌博不都是把宝押在胜算比较大的一边儿嘛，还是应该采取相信的态度，况且病人已经完成生育了，根治性手术对她来说不是大禁忌。

“要是没生过孩子的大姑娘，怎么也要等到最后的石蜡病理出来我们才敢下刀的，就是您要求我们切，我们也不敢切。道理是这样讲，最终的主意还得您自己拿。”

舅说：“我真不愿你舅妈再做一次手术了，她真的遭不起那罪了，你不知道动一次手术全家上下都跟着剥了一层皮的感觉，我自己也快受不了了，就签字同意全切了，就算你舅妈怪我，我也认了。”

我问：“那最后的石蜡病理结果呢？”

舅说：“最后的结果也是恶性的。大夫说还要化疗，怕将来转移。

“你舅妈现在的样子，真像风中的树叶，我怕她经受不住，就想来协和会诊一下，看看到底还要不要化疗。”

我问：“您把舅妈的病理切片带来了吗？”

“带来了，是那张有彩图的写着恶性诊断的病理报告单吗？”

我一听这回答，他肯定压根就不知道还有病理切片这回事，肯定没带来。这么重要的会诊资料不带来，却把术后初愈的舅妈给折腾到北京来了，还口口声声说奔着我来的，来之前怎么不事先跟我打个招呼呢？或者和当地医生打个招呼也行啊，就说自己在北京协和医院妇产科有个外甥女，想让她帮着找个教授会诊一下，看看到底需不需要化疗，只要好好说，当地的大夫一定也会支持他的，肯定会提醒他带上病理切片和手术记录的。

不知道这舅舅是不是又犯了旧毛病，是不是又跟大夫吵架了，是不是又不欢而散摔门而去才来的北京。总之，不管怎么样，他们这趟北京算是白跑了。

我说：“现在最关键的是要把病理切片拿到我们医院，请我们的病理科教授会诊。起码先看看这病诊断得对不对，再谈别的。您说的那张纸应该是病理报告单，而病理会诊需要把肿瘤制成的玻璃切片放在显微镜下看，才能知道是什么东西。”

“啊？！还要玻璃切片？那东西在哪儿啊？从来没见过啊！手术后都这么长时间了，估计早都找不到了吧！”

“不会的，切下来的瘤子已经制成蜡块了，连同做好的病理切片都在咱老家医院病理科的库房里存着呢，这是手术病人最重要的医疗资料，医院是有义务长期存留的。

“我明天给您写个借阅病理会诊的证明，盖了公章以后给您带回来，您就在家等着我吧。

“您凭这个证明先回老家把东西借来，我再帮您找教授看片子，其他的回家再聊，我得上手术了。”我挂了电话，赶紧回手术室，又一台手术马上开始。

麻醉师已经开始诱导麻醉了，病人整个瘫软下来，闭上警觉和紧张的双眼，不再机警和好奇地审视手术室里陌生又可怕的一切。麻醉医生插入气管插管后，病人入睡安然，麻醉机有节奏地鼓动病人的双肺均匀地呼吸着。

此刻，无论她是处事精明做事老辣在中央后勤部门干了一辈子的老油条，还是没心没肺不谙世事的大学生，或者成熟沉稳略显腼腆的少妇，不管好看不好看，不管有钱没钱，不管有势没势，都暂时告别了这尘世的喧嚣，把自己完全交给了手术小组，手术中任何差池都可能让她再也醒不过来。

手术台上的医生也是尘世俗人，刚才的电话让我时而厌烦愤懑，时而同情怜悯，想到医学的种种不确定性，想到我们在和死神的争斗中总有一天要败下阵来，想到医生和病人之间永远说不清理还乱的矛盾更是感慨无限。

但是只要上了手术台，打开肚子的一刻，这些烦恼事都要暂时搁置一边了，看到肿瘤的我们目露凶光，只想图穷匕见，待从头，收拾旧山河。