3.珍惜你的“送子鸟”，子宫这东西不生孩子就生肌瘤
地方医院就是比较保守，竟然让舅妈手术后避孕两年之久。一般来说，不管子宫上有多少肌瘤、多大的肌瘤、什么部位的肌瘤，手术切除肌瘤后避孕一年就差不多了。
手术后的第一个月，切除了肌瘤的子宫基本上已经达到创后重愈。
通过超声波的连续观察，在手术后两到三个月时间里，子宫明显缩小并且完成基本的结构重建。
手术后六个月，子宫已经基本完成复旧，基本能够保证再次怀孕时良好的延展性，而不会被一刻不停生长的胎儿撑破。
只要是开过刀的外科医生都知道，器官的重新修复都是手术后非常近期的事件。要是手术后一年，子宫上面的伤口还没长好，还龇着牙咧着嘴没长结实，就是再给它十年的机会，它照样长不好，甚至还可能会越来越糟糕。
给正准备怀孕的病人做肌瘤剔除手术的大夫有两怕：一怕手术后病人不能如期怀孕；二怕一旦怀孕，不断长大的胎儿把做过手术有了疤痕的子宫撑破，病人回来找大夫算账。
以上“两怕”终将一生烦扰动刀的大夫，因为在科学和客观的世界里，这些悲剧总有发生。
首先，我们必须牢记，通常不超过5厘米的肌瘤，尤其是向浆膜下和子宫肌壁间生长的肌瘤既不影响女性的月经，也很少影响怀孕，更不要说一两个高粱米、黄豆、玉米、栗子或者核桃大小的浆膜下肌瘤了，医生千万不要发现肌瘤就动员病人做手术切除。
外科手术刀就是剑，降妖除魔时方为利器，切不可滥杀无辜。
虽然子宫肌瘤剔除术是妇产科医生稍加临床训练就会操作，而且普通得不能再普通的常规手术，但也会动辄给我们颜色看的。例如麻醉意外、呼吸心跳骤停、麻醉药物导致过敏性休克，手术还没有真正开始，病人已经丢了性命；手术中遭遇大出血为了止血保命迫不得已只能连子宫一起端了；手术后子宫切口血肿继发感染导致不可控制的子宫泛发化脓，最终不得不二进宫，再次开腹手术切除子宫。这些人间悲剧都是我在从业后，时有眼见和耳闻。
手术切除肿瘤总有代价，甚至这代价是我们根本无法预期和承受的，可又有什么办法？
医生注定是要和上天对着干的人，对于每一个生命个体，死神终将获得胜利，医生完败，即使在这个漫长斗争过程中，我们一次又一次地把病人暂时从死神的手中夺回来。
但如果医生管理不好手中的这把利剑，让毫无手术指征、几近健康的女性接受有创性治疗，冒无谓的风险，在肚皮和子宫上留下难看的伤疤，我们就成了罪恶的推手。
其次，我们必须牢记，子宫肌瘤绝不是不孕症的唯一和最常见因素。患有子宫肌瘤的不孕症病人通常合并其他真正造成不孕的因素，例如输卵管不通畅、排卵障碍，或者丈夫的精液里根本没有精子。
所以，手术前需要全面检查夫妻，只有其他一切正常，所有证据都指向子宫肌瘤才是不孕元凶的时候，我们才能决定下刀。
最后，子宫破裂是无法完全避免的。从来没有做过手术的子宫，也有在妊娠各个时期发生自发破裂的实例发生，何况子宫上因为剔除肌瘤挨过一刀，甚至，多发性肌瘤剔除术后的子宫往往是“千疮百孔”。
医生能做的一是提高手术技巧，把子宫尽善尽美地缝回原来的模样；二是在手术后告知病人，只要有妊娠发生，她将始终存在子宫破裂的风险，在怀孕的各个时期，只要有腹痛发作或者异常出血，应该立即赶往急诊，如果能够在第一时间获得诊断和救治，将会把损失降到最低。
手术后让病人重新恢复生育的能力，并且尽量减少怀孕后子宫破裂发生的风险，医生的手术技术至关重要：
其一，尽量在子宫前壁做切口，这能够保证整个孕期子宫切口所处的薄弱部位都能隔着孕妇的肚皮被医生摸到，一旦有先兆破裂，此处会有局限性压痛，有利于尽早发现问题。
其二，尽量通过一个切口切除尽可能多的肌瘤，而不是一把手术刀在子宫上处处开花。
其三，尽量在子宫的中央部位做切口，避开子宫两旁的血管富含区。
其四，尽量避开两个子宫角部位，此处是输卵管进出子宫的要塞，切除和缝合过程都可能破坏输卵管，或者造成输卵管的扭曲和不通畅。
其五，尽量不切开和进入子宫腔，能够在很大程度上减少子宫破裂的风险。但是如果怀疑有宫腔内的黏膜下肌瘤，就要故意切进宫腔进行探查，决不能遗漏罪魁祸首。
其六，确切止血，彻底关闭死腔，避免局部血肿形成。血肿容易继发感染，也是最不利于子宫恢复和结构重建的因素。
其七，尽量减少能量器械的使用，少用电刀，尤其要减少对子宫肌层创面的过度电凝，否则影响组织愈合，该薄弱部位通常就是妊娠后子宫破裂之处。
其八，手术以解决主要矛盾为主，多发性肌瘤就像秋天田野里的马铃薯，收割过后，总还能再翻检出没被发现的小土豆，医生切勿追求尽善尽美，为了抠除米粒小的肌瘤结节而将子宫折腾个翻天覆地，否则肌瘤切除干净了，子宫可能也没法再用了，这和我们手术的初衷是完全相悖的。如此操作者需要在手术前充分告知病人，获得同意和理解，否则病人会在术后指责医生没有尽职尽责将肌瘤切除干净，甚至会诉诸法律。
其九，精巧地修补缺损，分层次仔细缝合创面，修补缝合的方法众多，孰优孰劣还看每个医生的个人习惯。再具体到手术技法，如何稳、准、快，就看医生天生的动手能力和后天的练习造化了。
医患关系紧张，这使得医生也越来越谨慎，甚至会让病人付出完全没有必要的代价。
有些大夫只是切除了一个浆膜下肌瘤，手术就像用刀切掉挂在子宫外面一个梨子一样简单，有的甚至不用缝合，或者只用电刀简单烧灼就能安全止血，或者只缝合一到两针，也让病人避孕一到两年。
如果这样指导病人是因为医生没有及时更新知识，或者老一辈就是这样教的，尚且情有可原。然而多数医生是害怕术后病人再怀孕时子宫破裂回来找自己的后账，就说不过去了。
如此一来，病人倒是赖不着大夫了，但是无谓地拖延病人的生育计划，会有诸多不利于病人的问题出现。
我在门诊见过手术后当地大夫让病人避孕三年的。
我的天，三年时间可是不短，还没开始怀孕呢，新肌瘤又如雨后春笋般重新绽放了，让病人如何是好？
我见过33岁做手术的病人，切一个并不是很大也不是太深的肌瘤，医生也让她避孕两年。
等怀上娃娃时她至少已经35岁了，因为高龄，她会被定义为高危妊娠进行产前管理，她会被产检医生告之，自己发生难产、妊娠期高血压疾病、妊娠糖尿病等风险都高于年轻人群，陷病人于高危妊娠不说，还增加孕妇的心理负担。
并且，因为高龄孕妇生出先天愚型孩子的机会明显增加，她要比年轻孕妇多挨一针羊水穿刺，检查并且确定孩子的染色体正常了才能继续怀孕。
肚皮上扎过针、抽过羊水、等待胎儿染色体检验化验报告的准妈妈们忐忑焦虑的心情，医生您知道吗？要是您自己没有切肤之痛，您能稍作想象吗？
最可怜的是病人本来已经35岁了，切完肌瘤，医生先说身体恢复好至少一年，子宫恢复好至少三年，等到被医生允许怀孕那天，她都38了。
就算生育这些零件都完好如初，从没长过肌瘤也从没做过手术，她这岁数也离生育的黄金年龄越来越远，很有可能她这辈子都怀不上孩子、当不了妈妈了。
这些要怪大夫，也要深层次地思考大背景。从这些太不令人满意的病例中可以看出，时下的医生是如何人人自危，时时自保的。
医生和病人不能始终站在一处，医生不能凡事从病人的角度着想和考虑，而病人唯恐自己挨宰遭劫受蒙蔽，一旦有不良预后，定要闹一个明白、索一个赔偿，哪还能全身心地和病魔做斗争？
医生则不惜一切代价时时警惕、刻刻自保，唯恐哪天睡一觉就成了被告，哪还有能力给医疗这个本来就充满探索和实验的学科带来突破、创新和进步？
一个时代医疗的后退，哪怕是停滞不前，受害的终端都将是我们的病人，这其中也包括我们自己。等我们医生自己生病的一天，也没有医生愿意为我们担当风险更别提什么荣辱与共了。
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生孩子是女人一辈子的大事，在我一个妇产科大夫看来，人生没有比这更大的事。见到漂亮姑娘，我总是改不了臭毛病，总先劝人家早点嫁人，别老在外头漂着，瞎晃荡什么呀，把自己的心晃荡出老茧就不好找了。
见到已经嫁人的小媳妇，我总爱问人家是不是生娃了。要是人家说生了，我总要发自内心地表示一下敬佩。人家要是说已经生完两个了，我立马变成羡慕嫉妒恨。要是酒桌上多喝两杯，我还经常在酒精的作用下流露出内心无比真实的感受，竖起大拇指直夸人家，说人家早早生孩子这事绝对是超级靠谱。弄得人家在随声附和之余，还要拿异样的眼光看我，说大夫就是和旁人不一样啊，我就生了个孩子怎么就伟大了？我还想一身轻松地再玩两年呢。
那些顺顺当当生了娃当上妈的女性，真的可能不理解我这妇产科大夫，或者只是觉得我这个人挺好玩、挺率性的，或者直接理解为我的职业病。只有我自己知道，作为一个妇产科大夫，在看了太多的人间悲剧后才会如此有感而发。
看了太多年轻时候不珍惜孩子的女人，送子鸟给叼来一个，她说自己正准备考研，有了研究生学历就能换个更体面的工作了，结果给人流掉了；送子鸟再给她衔来一个，她说，哎呀，现在手里有个大项目正在做，要是全力以赴做好了说不上明年就能提大区主管，薪水加倍，结果又药物流产掉了；送子鸟不辞辛苦地再送来一个，她却说，哎呀我还没准备好呢，忘了提前吃预防新生儿畸形的叶酸片，前两天喝了一杯啤酒，最近先生还没有彻底戒烟，同房那天自己感冒了，喝了一包小中药，会不会对宝宝不好啊，会不会生出傻子呀？结果打着怀孕这件事绝不容许有丁点闪失的优生优育大旗，又把好好的孩子给弄掉了。
等到她功成名就，终于当上了公司主管，胯下坐骑于城里是宝马，郊外是路虎，脚上踩着菲拉格慕，肩上挎着香奈儿2.55，脖子上不是宝格丽就是梵克雅宝，觉得是不是该有个孩子让自己的生活更完美的时候，送子鸟却再也不肯光顾她了。
有生之年，她每月定期排出的卵子执着等待，和精子不是在输卵管的壶腹部狭路相逢，而是一次又一次失之交臂。
精子或者被事先埋伏在阴道深部的壬苯醇醚秒杀，或者窒息于天然乳胶制成的每一只都经过电子检测的安全套中。总之，每来一次月经，她的子宫就失望一次，默默流淌鲜红的眼泪。
偶有落网之精子和卵子结合，也因为这样或者那样的理由被这样或者那样的现代医学手段扼杀在萌芽之中。
上天用来孕育生命的这套物件，若总是派不上用场，说不上哪天就会出问题。尸体解剖的数据显示，子宫肌瘤的发病率在50%，年龄较大而且从未生育和哺乳过的女性发生子宫肌瘤的危险性更高。随着怀孕次数的增加，肌瘤的发生率明显下降，经历过足月妊娠的女性罹患子宫肌瘤的危险性成倍下降。
很多有心计的女孩子初涉职场，就会把自己的前途道路设计规划得平稳而长远，唯独没有留出生孩子这个环节。
怀胎和产假无疑会在一定程度上影响女性职场中的升迁，但这也是人生的必经之路，与其当成累赘和负担，不如以更加乐观和平和的心态看待。
通常，做了母亲的女人更感性，对人对事的看法和态度更成熟稳重和豁达，重返职场的她们往往多了一份温柔的力量，这可是一般的黄毛丫头无法比拟的。
即使不理子宫长肌瘤这茬，也得考虑怀孕的黄金年龄。除非这辈子您都不想当妈妈，如果想的话，最好在35岁之前搞定，有条件的话，最好争取在30岁之前就把生孩子这事办了。女性一旦过了35岁，就错过怀孕的黄金时段了，受孕概率会明显降低，35岁女性的受孕概率差不多只有25岁年轻姑娘的一半。到了40岁，即使月经正常，能排卵，能做爱，两人身体都很好，每个月受孕的机会也只剩下百分之一。
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还好，舅妈那肌瘤复发的速度没有赶上她怀孕的步伐，两年后，她顺利怀孕。
我说：“孩子几岁了，是生的还是剖的？”
舅说：“两岁了，剖腹产的。因为你舅妈年龄大，生孩子的时候都34了，而且大夫说她原来切过肌瘤，子宫上有伤口，怕长得不结实，生孩子的时候一使劲儿给撑破了。”
估计他已经接受教训了。这个意见要是再不听大夫的，死活要自己生，就觉得大夫给她剖腹产是为了多收手术费，多挣他的钱，说不定真得出人命，还是两条人命。
我接着问：“那做剖腹产的时候，大夫有没有说子宫上再长肌瘤的事儿啊？”
舅说：“这可不知道，生孩子那会儿光顾高兴了，没理会这茬啊，咱没问，大夫也没说。”
剖宫产的时候，医生没有主动告诉他们子宫上有肌瘤，可以理解为手术的当时子宫上没有肌瘤。
产科业内有规矩，产科医生做剖宫产，在完成胎儿和胎盘的娩出、缝合好子宫切口后，准备关肚子之前，必须检查子宫和双侧附件（卵巢和输卵管统称为附件）是否正常。
怀孕的子宫很大，几乎能顶到心口窝，即使孩子捞出来了，也不会马上缩到正常大小，怎么也有刚出生的婴儿头大小。这个时候子宫几乎占据整个手术视野，两个卵巢和输卵管分别位于子宫的侧后方，像小女孩梳在后脑勺上的两根小辫子，如果医生不主动去翻看检查，很多时候是看不见的。
手术做完了，产科大夫要把生殖系统这套零件常规检查一遍。
起码看看最基本的生理结构是否正常，多不多什么，少不少什么。
例如，有的人打娘胎里就长两个子宫，叫先天性双子宫畸形，双子宫的女性还通常有双宫颈和双阴道，虽然叫作先天畸形，但是照样结婚、同房和生育。文献上还报道过双阴道、双尿道和双肛门的个案。并不是所有的畸形都需要做矫形手术。
如果双阴道的一边宽敞一边狭窄，可以在宽敞的一侧进行性生活，如果两侧都够宽敞，那就更方便了，唯一需要矫形的是双阴道的哪一侧都不够宽敞。如果严重影响性生活，医生可以切除两个阴道之间的纵隔，两室变一室，不仅成就了性生活，还解决了受孕和分娩问题。双子宫的哪一侧都可能受孕，一边子宫怀着宝宝，另一边的子宫也会相应增大，甚至大部分孕妇都可以自然分娩，只是一旦被医生诊断出和别人长得不太一样，就会有产力可能不好、可能难产、产后万一子宫收缩差会产后大出血等等顾虑进而改成剖宫产。
还有的女性虽然只长了一个子宫，但是子宫里头有纵隔，有的纵隔是完全性的，把子宫分成两居室，有的纵隔是不完全性的，像一个半截的门帘挂在子宫中央，有些畸形要纠正，例如反复流产或者无法怀孕的纵隔子宫，有的畸形最好听之任之，例如双子宫。
医生如果能够仔细探查并且做详尽的记录，可能会让这个病人受益终生的。
天生就和别人长得不一样的人还不算太多，探查的关键更多地在于发现是否有什么后天不该长的东西，检查子宫上有没有肌瘤、卵巢上有没有囊肿，万一有不正常的、需要而且可以在剖宫产的同时进行治疗的问题，应该积极替病人解决问题。有时候，确实可以开一次肚子，解决几个问题。
但是也有个别不靠谱的产科大夫，只管自己的一亩三分地，甚至连这一亩三分地的事情也没管明白。
做剖宫产手术只管切开子宫捞孩子，把孩子和胎盘拎出来以后再把子宫封上就什么也不管了，甚至根本不探查盆腔。
有的医院妇科和产科长期并且严重分家，医学生毕业后直接进产科工作，或者仅仅象征性地到妇科轮转几个月学些皮毛。这样培训出来的产科医生在剖宫产时即使看到了妇科方面的问题也不认识，或者即使认识到是什么问题，也没有能力处理，或者个别医生，尤其是很高年资的医生可能会觉得自己的脸面比天大，无论如何也是放不下身段去求妇科医生来帮忙的。
不把问题解决在当下，草率地关上肚子就算完事了，最终耽误的都是病人。
我在门诊看过一个剖宫产术后一年出现盆腔包块和腹水的病人，非常年轻，才36岁。我们开腹探查时发现肿瘤已经转移得到处都是。
可以想象，一年前，在她剖宫产手术的时候，很有可能她的卵巢上已经有原发肿瘤生长了。因为，就算恶性肿瘤生长再快，那也需要时间，也得一个细胞变两个，两个细胞变四个，在最开始的时候，铺天盖地的肿瘤可能只是卵巢上一个非常小的泡泡，或者星星点点的小疙瘩。
我在手术前从头到尾一个字不落地看完病人复印给我们的当地医院的剖宫产手术记录，里头压根就没提及卵巢如何、子宫如何。当时，我执拗地认为，隐藏在子宫侧后方的卵巢很有可能在剖宫产的时候已经有小的肿瘤生长，医生一定没有仔细探查，或者，医生检查了，根本没有意识到是萌芽时期的癌症，没有重视。要是当时取个活检，知道是不好的东西，她还处于疾病的早期，就算剖宫产的同时不适合做肿瘤细胞减灭术，满月后起码可以再开刀及时切除肿瘤，说不定她就有救了。
手术台上关腹、缝皮的时候，我一直和沈教授叨咕这件事。他是我读妇科肿瘤博士学位的导师，他也同意我的猜测。
我说：“这个产科医生害人不浅，应该受到惩罚。”
“傻丫头，别总是那么义愤填膺，隔着口罩我都能猜出你愤怒小鸟的样子。我知道你在想什么，特别想揭露真相而后快吧？”
“对啊，真是替病人气不过。”
“事已至此，木已成舟，我们除了尽自己最大的能力救治眼前这个可怜的病人，多说无益。而且，我们不能臆断前面同行的失误，更不能唯恐天下不乱，鼓捣病人家属丢下眼前这个急需照顾的病人，回当地医院找医生怄气或者打官司去。”
我不吱声，沉默往往代表下级医生无言的抵抗。
他笑了，说：“特不服气是吧？觉得我是息事宁人的和事佬对吗？觉得我特没原则是吧？”
我继续不吱声。
“季羡林说过，要说真话，不讲假话，假话全不讲，真话不全讲。是有很多基层医院的医生一辈子都在吃老本，从来不学习，他们只是把医生这个职业当成获得吃穿住行的一种谋生手段而已，但是你有没有想过，他们的医疗经验不足、做事没规矩是否也和我国家现阶段医生整体的再教育和培训体制不成熟有关系呢？如果你实在咽不下这口恶气，可以和当地的产科医生通个电话，和他开诚布公地聊聊，避免以后再发生类似的悲剧。这才是我们上级医院大夫应该做的，惩前毖后治病救人，任何时候本着解决问题的初衷，不挑事儿才是大美德。”
沈教授凡事看得远，他能从制度的缺陷分析差错的可能性和必然性，并且能够从一个事件中不断反省自身，反省制度，他教会我遇事不要冲动，不要仅仅宣泄私愤，要知道如何入手，才能从大方向着眼避免悲剧再次发生。
这是除了科研和临床，我向导师学到最多的地方。
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既然剖宫产时肌瘤没复发，我继续问舅舅：“那什么时候发现肌瘤又长起来了呢？”
“剖腹产后，你舅妈一直在喂奶，没有来例假。四个月后产假结束了，你舅妈上班，孩子就断奶了，孩子半岁时她来的例假，好了不长时间，又开始原来暗无天日的日子了。孩子一岁时去医院检查，又长了肌瘤，不断地复查，不断地长大，这回长得比上次的还大。”
我在脑海里迅速过滤每天翻看的《林巧稚妇科肿瘤学》，这是新中国妇产科创始人林巧稚大夫毕生的心血，据说在临终的病榻上，她还在修改文稿。出版后虽然一版再版，但是封面始终保持红色，我们称之为妇产科肿瘤的“红宝书”。
剖宫产时没有肌瘤，说明新肌瘤是在短时间内复发的，起码可以判断肌瘤的生长速度很快，这种肌瘤一般有以下几种可能性：
第一种，即使在短期内复发，但是她这么年轻，而且曾经切除过一次肌瘤，上次是良性的，那么这次最大的可能仍是良性的平滑肌瘤。
有些人的瘤子就是长得快，没什么道理可讲，尤其是育龄女性，血脉旺盛，肌瘤长得更快。
第二种，可能就是生长活跃的或者富于细胞性平滑肌瘤，这种肌瘤不是恶性的，但是也绝非善主，除了生长快，手术后更容易复发，但终归是良性的。
年纪轻的，还没有生孩子的病人仍然可以单纯切除肌瘤，保留子宫，但是需要长期在妇科医生的门诊保持随诊，一旦有新问题，及早发现，及早处理。
早些年，即使在协和，乃至西方医学发达的欧美，医生也不是非常了解这一类肌瘤，甚至一度将之当成恶性肿瘤来治疗。即使是现在，一些医疗不发达或者偏远地区，由于医生对这一类生长活跃的或者富于细胞性平滑肌瘤的认识不足，或者干脆是因为有的病理医生不认识这种特殊的病理类型，直接把病理结果报成恶性的。导致很多年轻女性，甚至还没有完成生育就失去了子宫。
最后一种可能就是恶性肿瘤。有可能开始是良性的平滑肌瘤，长着长着变成恶性的了，这叫平滑肌瘤恶变；也可能开始长的时候就不是什么好种子，最常见的三种类型分别是平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤。
我问：“手术之前，医生是怎么交代的？和您怎么商量的手术方式？”
舅说：“这回已经是第二次切肌瘤了，加上剖腹产，是第三次开刀了，大夫说，开肚子不像拉拉锁那么简单，手术越做越难做，有时候，因为严重的粘连，甚至打开肚子这一关都不好过，还有可能没等切除肌瘤，就把粘连在肚皮上的肠子碰坏了。
“至于手术方式，医生给我们两口子摆了两种方案，让我们自己选。一种是保子宫手术，只切肌瘤，再把子宫缝合起来，好处是还有子宫，还能来月经，但是说不准将来还会再复发，再挨刀再做手术。
“另一种方式是连同子宫肌瘤一起切除子宫，所谓的‘一锅端’，好处是没有后患了，但是从此你舅妈就没有了子宫，不会再来月经了，也不能再生小孩，别的基本不影响什么。
“我和你舅妈商量后决定还是保留子宫，因为我们虽然不打算再生孩子，但是这个女儿还小，才两岁，说难听点，万一有个闪失，还有再生的机会。况且保留了子宫，女人总归是完整的。
“手术的时候，你舅妈被推进手术室很久还没出来，比上次我在外面等的时间长多了，真的是度日如年！大夫说她切过肌瘤，又做过剖腹产，这次第三次开刀，肚子里肯定粘连，说不定会把膀胱或者肠子什么的给碰坏了，尽量做到不碰坏，万一碰坏了还要修补，能直接修补上最好，要是修不上，还得在肚皮上接一个粪袋儿，每天从肚皮往外流大便，可真吓人！后来大夫终于出来了，手里端着一个不锈钢的小盆儿，装了满满一盆子肉样的东西，烂乎乎的，给我看，说你老婆的瘤子又大又糟烂，不像好东西，可能是恶性的，但是医生通过肉眼也没有办法一下子判断是良性还是恶性，需要做一个快速的病理检查，大概要四十分钟，根据这个结果，咱们再商量下一步怎么办。”