第二节 医院中药制剂开发的意义、研发方向及应注重的问题
医院中药制剂是在医疗实践过程中逐步发展起来的，是古代医药工作者通过传统的煎、煮、蒸、炒等方法对中药进行炮制处理，逐步形成了传统的中药制作方法和理论体系。随着中西文化的交流，传统制剂在吸收了现代科学技术后，形成了具有中国特色的医院中药制剂。
一、医院中药制剂开发的意义
评价医院中药制剂的意义不能单纯从其经济效益来评价，更重要的是使中医名方、验方得到更好的应用，是对中医药文化的继承、创新，对药品市场的补充，同时有助于教学、科研，也是开发研制新药的来源，更是实施中医院“三名战略”的重要举措。
（一）医院中药制剂对中医药的继承创新作用
医院中药制剂源于对中医临床经验的总结，并在实践中不断提高。古方、民间验方以及专家或中医医师的经验方是在长期使用过程中，经临床验证疗效确切的中医医疗处方，这些处方需要加以整理、总结、传承和推广，使其在临床中充分发挥作用，为患者解除病痛。因此，医院中药制剂一般是以本单位临床的有效验方和科研成果处方作为制剂处方的主要来源，或是按照中医理论和现代制剂技术，发掘有一定临床基础和科研价值的名方、验方，研制开发成的新制剂，其“君臣佐使”“理法方药”“辨证施治”明确。这些中药院内制剂一方面在临床使用过程中发挥着其独特的临床治疗优势；另一方面也为保留、传承、推广使用、验证民间验方、古方、专家经验方提供一个平台，使中医药文化能够通过这种形式传承、发扬光大。从本质上来讲，医院中药制剂是吸取了祖国医药宝库中的精华，遵循中医药理论体系，保持和发扬中医特色，对于中医药学的发展、继承和创新发挥了重要作用。
（二）医院中药制剂对药品市场的填补作用
由于一些药品需求量不大、利润很低、使用范围小，企业不组织生产；还有一些性质不稳定、效期短、销量少的药品，需要特殊储运条件的制剂品种，制药厂不愿生产或难以生产。但这些又是临床医疗中所需要的，就只好由医疗机构制剂室配制制剂来填补，以满足临床及科研需要。如遭遇突发疾病，中医专家立即可以根据中医药理论，处方下药，制出应急制剂用于临床。另外还有些一时没能力开发成新药的临床用药，这些也只能由医院制剂室配制用于临床，如三伏天灸散等。这些配制品种配制工艺极为简单，配制量少，价格便宜，药厂不生产，不涉及高度的安全性，而有效性明显，临床必需。
在临床医疗上，医师们期望一些长期应用、安全有效、价廉方便的验方、秘方能制成医院制剂应用。而医院制剂在医院内部使用，研发周期短，医生还可以根据本科的特点，在辨证论治理论指导下研制成固定处方制剂，既可体现辨证论治思想，又具有“简、便、验、廉”的特点，是解决看病难、看病贵问题的一个突破点。因此，医院中药制剂能较好地满足临床用药及时、灵活的需求，填补制药企业制剂生产品种的不足。同时医院制剂流通损耗成本低，疗效确切，物美价廉，深受患者欢迎，也是当前能切实降低患者就医费用的一个重要影响因素。
（三）医院中药制剂有助于教学与科研
医院中药制剂以医、教、研为依托，同时也为医、教、研提供了条件，促进了教学的发展，是培养药学专业学生并提高医院药学技术人员专业素质的基地之一。医院中药制剂具有品种多、剂型多、小批量生产和反复操作等特点，便于学生了解和参与制剂及质量检验等工作，从而达到实习效果。
医院中药制剂另一重要任务是为配合临床科研提供试验药品，促进科研的进一步发展。医院从事中药制剂的工作者帮助临床医师提供丰富的医药信息资源，帮助他们确定科研项目，确定医院中药制剂的组方，生产出医师需要的制剂。因此，医院中药制剂对于推动医院科研工作的广泛深入开展发挥了重要而积极的作用。中山市中医院近年来非常重视中药制剂的研发，对临床提供的经方、验方按新药研究标准进行系统、科学的分析研究，筛选出安全系数高、临床疗效好、不良反应少、用量大的处方进行医院制剂的申报。医院投入上百万中药制剂产品研发经费，使一批医院专科经验方经研发后相继获得广东省食品药品监督管理部门颁发的批准文号。如昆藻调脂胶囊，原为一临床验方，在研制成医院制剂后，进行了系统药理实验和临床研究，结果显示其有良好的保肝降酶作用，临床治疗脂肪肝有显著疗效。在研发新制剂的过程，还非常重视中药制剂科研立项与科技成果申报等工作，先后多次获省、市科研立项及省、市科技进步奖并成功申报国家发明专利，引起多家医药企业的高度关注，纷纷来医院洽谈合作开发该制剂的有关事宜。
（四）医院中药制剂有助于开发研制新药
医院中药制剂是来源于临床医疗，并经过反复辨证论治，进行总结归纳后形成的处方，在配合临床治疗上具有及时、灵活的特点，绝大多数医院制剂是临床医生使用多年、反复验证并被证明是安全、有效的药物。若及时收集和获得临床的第一手资料，从中筛选出安全性强、疗效可靠、质量稳定的中药制剂，通过药理试验，进行药物筛选和配伍，对制剂全方位进行研究，并应用现代制剂技术，进行剂型合理性和制备工艺的研究，建立有效的质控标准。在此基础上进一步开发研制新药，将可缩短研究周期，减少研制费用，避免或少走弯路，为中药新药开发提供捷径。
实践证明，医院中药制剂是我国新药开发的重要源泉，如复方丹参滴丸、康莱特注射液（薏苡仁油）、三九胃泰颗粒、速效救心丸、双黄连粉针剂及口服液等，都是来源于医院制剂。这些都说明从医院中药制剂中进行新药开发是有基础、有保证的。从医院中药制剂中研制新药，是我国开发新药的一条很好的道路。
（五）医院中药制剂有助于中医院实施“三名战略”
传统汤药由于存在调剂、煎药、储存、携带、服用等诸多不便，其应用正受到越来越大的冲击，而中成药又往往缺乏辨证的灵活性，以致中医特色和优势难以很好发挥。随着现代科学技术在中医药领域的广泛应用，中医药研究的不断深入，中医药特色优势的发挥备受关注。建设中医药的“名医、名科、名院”三名战略应以中药制剂研发为突破口。一些名医在长期的临床实践中凝炼成自己的特色诊疗技术和方药，在此基础上利用本院的药物制剂平台将其较快地研制成特色制剂，可促使其将经验上升为理论，技术成果转化成产品效益，实现“名医”“名方”“名药”的协同发展。
在竞争激烈的市场经济中，医院除了应具备一流的医疗人才、先进的诊疗设施、优质的服务外，更应该突出自己的特色，重点发展自己的专科和专科特色制剂，以重点的发展带动全面的发展和进步。医院制剂是建立在临床实践基础上，为配合临床研发，为临床患者提供的独特合格药品，针对性强，有很好的疗效，可以充分反映一个医院的医疗特色。因此，名科、名院必须具有一批名医和特色突出、疗效突出的名中药制剂来支撑。这些名制剂既为患者提供不同于其他科室、其他医院的特殊而有效的治疗手段，也是科室学术传承、科研方向、学科发展的重要载体，更是医院吸引患者、树立品牌、办成特色的有力武器。可以说，特色突出、疗效突出的医院中药制剂是实施“三名战略”的重要基础。
二、医院中药制剂的研发方向
医院中药制剂的生产与发展面临着严峻的挑战，开发医院中药制剂应瞄准具有较好的社会效益和经济效益、疗效确切且副作用小、临床需要的验方和名方，积极采用合理的工艺、新技术、新辅料，并制定完善的质量标准。同时加强专利申请保护，建立区域性中药制剂中心，使医院中药制剂由生产型转为技术型，推动医院新药开发可持续性发展。医院中药制剂的研发在遵循这个大的发展方向的同时，还应重视中药传统制剂、专科特色制剂、疑难病与罕见病药物制剂、地方常见多发病制剂及幼儿患者药物制剂的研发，这些制剂的研发有利于发挥中药特色，突出中医药的特点。
（一）中药传统制剂
中药传统制剂如膏剂、丹剂、丸剂、散剂等是中医药治疗疾病的特色和精华所在，具有制备方法简单、疗效稳定、不良反应少等特点。在研发医院中药制剂时应充分发挥中药传统制剂特点，运用现代医药理论、技术和手段，对中药传统制剂进行系统性研究，可研发成为多种传统剂型、多种给药途径的制剂。
（二）专科特色制剂
目前，我国医药市场上供应的药品多为大宗常用药品，专科制剂相对较少，特色品种更不多。医院既有专科临床优势，又具备科研技术，完全有能力开发一些新品种专科制剂。特别是在骨科、耳鼻喉科、肛肠科、康复科等中医特色专科上，挖掘有临床基础和科研价值的专科特色专方，对其进行系统性研究，开发成医院新的专科特色制剂，肯定会具有显著的社会效益和经济效益。
（三）疑难病、罕见病及地方常见多发病药物制剂
一些医院在治疗疑难病、罕见病方面，拥有疗效确切、不良反应少的临床验方，将其开发为医院制剂，其前景广阔。同时，在医院制剂研发中应重视治疗地方常见病、多发病的中药制剂开发，因为当地医院的名医对地方常见病、多发病往往有独到的治疗方法和经验，其中包括使用大量的地产药材。将这些独特的宝贵用药经验开发成制剂，是医院中药制剂研发的一个重要方向。
（四）幼儿患者药物制剂
目前，幼儿患者用制剂品种少、规格不全，临床存在着幼儿患者将药物分割服用的情况。同时，西药对婴幼儿安全隐患较大，而中药制剂对婴幼儿相对安全些。因此，医院应针对幼儿患者的用药特点，重点开发剂型适宜、规格合理、给药方便、不良反应小的制剂。
三、应注重的几个问题
医院中药制剂开发是一个相当复杂的系统工程，各个环节都应重视，尤应注重以下几个问题。
（一）注重选题
1.从地方常见病、多发病入手 中药新药的选题必须坚持具有科学性、创新性、可行性和效益性的原则，即着眼于解决医疗实践的问题，注意中医药学科发展的需要，力求选择有较大社会效益和经济效益课题的原则。任何一个单位进行中药新药研究，都要在这个原则指导下进行研究设计，医院中药制剂研究开发选题同样适用。以中山市中医院中药制剂举例：广东地处热带、亚热带，以炎热、潮湿多雨为主要气候特征，自然界风、火、热、燥等邪气侵袭，很易引起“上火”，常见有咽喉干痛、头昏目胀、鼻腔热烘、口舌生疮、流鼻血、牙痛等症状，“上火”成为广东常见地方性疾病。医院充分利用广东土牛膝等广东地产清热解毒药，研制出了复方土牛膝合剂，深受人民群众喜爱，而且临床用量很大，有许多患者及家属都特别强调要多买几瓶以备用。这种医院中药制剂发挥出了地产药材治疗地方病的优势，取得了很好的社会效益和经济效益。
2.从收集验方、秘方及民间用药经验入手 任何一种良好的医院中药制剂都不可能包治百病，而是具有其自身的独特性与选择性，这就要求结合临床需求，开发有特色的中药制剂。可从医院及其他来源的协定方、古方、名方、验方中，收集具有疗效确切且副作用小的处方，并按照中药方剂“君、臣、佐、使”的原则，对处方中每一味药的有效成分进行分析。不合理的配伍、剂量以及对配伍工艺有很大影响的药材，与临床医师协商进行改进。内服药处方中尽量避免使用剧毒药，如马钱子、生川乌、生草乌、斑蝥等，若必须用，也应该经过加工炮制，并把用量降至最低。一些传统中医药理论认为有药效的雄黄、朱砂等（含砷、汞等），因受到国际标准的限制，在处方中应避免使用或以他药代替。还要做好验方用于临床后的疗效和不良反应记录，可随时从医护人员及患者两方面得到反馈信息，如临床疗效、不良反应、制剂质量和患者适应性等，这样便于药学人员不断改进和提高制剂的质量。在条件允许的情况下，应对验方进行科学、严格的药效学及毒理学研究，以进一步确定其有效性、安全性及作用特色。对昆藻调脂胶囊、复方广东土牛膝合剂等制剂做了大量药效学研究工作，验证了昆藻调脂胶囊具有调节血脂、保护肝脏、提高机体抗氧化能力，复方广东土牛膝合剂具有抗菌、抗炎等功效。
（二）确定处方组成
处方是中药制剂研究和生产的基础，也是医院新制剂研究的依据，不论处方来源于古方、验方，还是医院临床的协定处方，它们多起源于汤剂，这种处方是中医师在临床上根据辨证论治、立法遣药的原则，针对每位患者的单独处方，在漫长的岁月里积累、总结经验而形成的。但中医临床很少用完整原方，总是要随症加减。另外，成药适应范围广，必须具有规律性和普遍性，因此中药制剂应首先对临床经验方或协定处方进行筛选，所选的处方必须遵从普遍适应性原则。处方的确定包括药味和剂量，药味应尽量少而精炼，配伍严谨。药味过多常常给制剂生产工艺和质量控制带来困难。药味多了不仅导致主药不突出，在疗效上有可能发生拮抗作用、相互抑制外，而且可能在成分上发生化学反应，从而降低有效成分含量，降低疗效。
在处方药物确定后，剂量是药性和药效的基础，理想的剂量是要求达到最好的疗效、最小的不良反应。中药处方中各味药的用量是构成处方的重要组成部分，它的作用在某种程度上并不亚于药味的作用，因此，确定中药复方中各药的用量是十分重要的。此外，还应确定日用量，确定有效剂量，确定安全剂量及明确用途与剂量的关系。
（三）选择给药途径与剂型
剂型筛选是中药制剂研究的重要内容之一，因为药物制剂的剂型是影响中药制剂质量稳定性、给药途径、有效成分溶出和吸收、药物量效快慢与强弱的主要因素，即它与制剂疗效直接相关。中药剂型的选择应以临床需要、药物性质、用药对象与剂量等为依据，应充分发挥各类剂型的特点，尽可能选用新剂型，以达到疗效高、剂量小、毒副作用小及储运、携带、使用方便的目的。
1.根据医疗防治的需要 由于病有缓急，证有表里，人有老幼，因此对于剂型的要求常各不相同。如急症宜速，可采用汤剂、口服液剂、气雾剂等；慢性病用药宜和缓、持久，常用片剂、丸剂、胶囊剂、煎膏剂等；皮肤病病灶表现在表，宜多用软膏、洗剂等外用药；某些腔道疾病，如痔疮、阴道炎等可以用栓剂、酊剂等，局部给药。
2.根据药物及其有效成分的性质 中药制剂多由复方组成，每味中药材成分众多，亦为一个复方。复方成分多而复杂，而各类成分，如生物碱、黄酮、挥发油、甾体、皂苷、氨基酸、蛋白质、鞣质等，其性各异。尤其是溶解性、化学稳定性及其吸收、代谢、分布、排泄又有直接的影响。所以不同处方、不同药物、不同的有效成分应制成各自相宜的剂型，这是中医药学在长期实践中的总结。汤剂是中医临床使用最多的剂型，口服液是在汤剂基础上发展起来的，深受广大医务工作者和患者的青睐，但对很多含有特殊药物的复方制剂，仅采用一般的制备工艺是不宜做成口服液的。
3.根据处方规定的口服剂量 目前中药复方水煎液除杂工艺效果欠佳，收膏率较高，一般水煎煮或乙醇回流提取的收膏率可达20%～25%，经高速离心或醇沉后也在15%以上，经特殊处理可达10%以下。所以，要做胶囊或片剂，处方量一般不能超过50g，而多数处方日服量都在80g左右，宜做成颗粒剂、丸剂、口服液等。少数处方日服量很大，甚至100g以上，按一般工艺就很难做成片剂、胶囊剂，即使制成口服液，当1mL相当于原生药4g时，其成品的稳定性和有效成分转移率也难以达到要求。
4.根据制剂的技术水平 剂型不同，所采取工艺路线及条件、所用设备皆不相同。如颗粒剂的制备，须解决两个最关键的问题：一是提取、分离、浓缩的问题。现在的中药制剂室一般都配有多功能提取罐，但其油水分离部分结构不合理，只能提出一些芳香水（油水混合）。挥发油未充分收集，而大量的芳香水又无法合理加入固体制剂中。目前分离部分的设备多不配套，上工序用多功能提取罐，下工序用浓缩器，中间既无离心机又无板框压滤机，仅用80～100目筛网滤过，所得浓缩液又多又黏，制备颗粒剂十分困难，有时要加大量的辅料，直接影响制剂质量。二是干燥问题。制备颗粒剂若无喷雾干燥器、一步制粒机或真空干燥器，仅用一般的烘房、烘箱，所得浸膏板结，带焦糊味，质量标准难以控制，严重影响疗效，所以制剂技术水平影响着剂型的选择。
昆藻调脂胶囊是中山市中医院的协定处方，初为汤剂，后制成口服液。制成口服液后，部分患者感觉口服该药口感较差，有腥味，难下咽；又由于此方用于治疗慢性疾病，需长期用药。有文献认为选用无糖颗粒剂或胶囊剂较合适，现改制成胶囊剂。改成胶囊后，患者服用更方便，制剂质量更稳定，临床疗效更显著。
（四）选择合理的工艺
合理的制备工艺是保证制剂质量的关键，制备工艺研究必须以处方中各药味的理化性质和药理作用为基础，采用正交试验法、均匀试验法或优选法，选择主要影响因素进行考察。确定最终制备工艺及技术条件，绘出工艺流程图。制备工艺、定性测定、定量测定方面要重视新技术、新方法的应用。一些新的制药技术，如喷雾干燥、干法制粒、超滤、冷冻干燥、超微粉化及澄清剂技术正迅速用于制药研究和生产中，对优化制备工艺、提高制剂的质量起着关键性作用，应大力提倡积极开展。在定性方面，可采用性状鉴别、薄层层析等方法；在定量方面，目前多选择紫外、高效液相的方法进行。
辅料是构成药物制剂的必要辅助成分，对制剂生产、药品疗效有重要作用，与制剂的成型和稳定、成品的质量指标和药代动力学特性有着密切关系。以往医院中药制剂多采用淀粉、蔗糖、糊精等作为辅料，近年来，我国已开发出丙烯酸树脂材料系列产品，以及羟丙基甲基纤维素、硅胶蔗糖脂肪酯等新辅料。新辅料对于提高固体制剂的释放度，改善崩解和溶出等质量问题，有明显优势，大大提高了制剂的质量和疗效。
（五）制定完善的质量标准
对于标准中药制剂，应严格按照国家或地方标准执行，统一制剂名称、规格。通过再注册，规范制剂工艺、操作规程，规范包装、说明书、包装材料，使其质量稳定、使用规范。对于非标准中药制剂，要鼓励发展，同时严格审查其质量标准，必要时对医院自拟标准由药检所进行重新审核，严格审批。对于标准不严、不规范、不能有效控制其质量的要重新修订，增加关键控制项目。质量标准的建立对保证产品的质量起着非常重要的作用。中药制剂不同于西药制剂，中药制剂处方中药味数多，成分复杂，质量标准的建立相对困难。首先，要根据制剂的功能主治，按照“君、臣、佐、使”的原则，选定处方中主药为质量控制的药材，然后对每个药材进行鉴别实验，选出相互无干扰、专属性强的方法作为定性鉴别控制标准。其次，正确选择处方中要进行含量测定的主要成分，然后确立测定方法。主药的有效成分须与中医用药的功能相对应，如对中药制剂昆藻调脂胶囊中的8味中药进行了薄层色谱鉴别，对浸出物和制剂稳定性进行了测定和考察，为此制剂质量控制提供了实用的方法。
在长期的临床实践中，我国医院药师密切结合临床开发积累了很多临床疗效好、质量可靠、副作用小的制剂，不但保障了临床科研需要，而且深受患者欢迎，同时也为医院创造了一定的经济收入。从目前医院的实际情况看，医院制剂虽然面临挑战，但确有存在的必要性。在临床医疗上，医师们期望一些长期应用、安全有效、价廉方便的验方、秘方能制成医院制剂以供临床应用。在科研上，很多都离不开制剂的配合。医院制剂具有灵活多变的生产模式，能满足科研工作的要求，有利于研发新药。在教学方面，医院制剂具有多品种、多剂型、小批量生产和反复配制的特点，便于院校学生了解和参与制剂及质量检验工作，从而达到实习效果。在医院药学上，医院制剂是医院药学的重要内容，《药品管理法》和《医院药剂管理办法》都有硬性规定。在医院评级中，医院制剂是评价的重要指标，同时也是医院药学人员提高技术素质的基地之一。在市场补充方面，一些性质不稳定、效期短、销量少和利润低的药品，制药厂不愿生产和难以生产，不能满足临床医疗需要。这种供需矛盾，只能通过医院制剂来解决，可见医院中药制剂在目前阶段还是必不可少的。应以科学的态度开发医院中药制剂，使医院中药制剂由生产型转为技术型，推进医院药学和中药创新研究向前发展，促进中医药学向国际化、现代化方向发展，提高中药产业的国际竞争力，为我国经济发展和人类健康作出贡献。