第六节　中医误诊的分类和判断标准

对中医误诊进行有效分类有利于开展中医误诊学的基础与临床研究，明确中医误诊判断标准是开展中医误诊研究的重要条件之一。

一、中医误诊的分类

临床常见的中医误诊在形式上大致可分为错误诊断、延误诊断和漏误诊断三类。

（一）错误诊断

错误诊断是指诊断的结果错误，包括完全误诊或部分误诊。完全误诊是指将某种病证诊断为另一种病证，将无病诊断为有病，或将有病诊断为无病。如把甲病诊断为乙病；或者在体检过程中，由于张冠李戴，把属于乙的病证结论套在本来无病的甲的身上，将无病的甲误诊为有病，而把有病的乙误诊为无病。部分误诊是指患者患有两种以上的病证，其中部分病证诊断正确而另一部分诊断错误。根据中医诊断学的特点，错误诊断包括以下几种。

1.病因判断错误　中医学强调辨证求因，这里的“因”是疾病发生的根本原因，是疾病的本质，也是治疗的依据之一。临床上由于体质差异和病因复杂常导致误诊。如六淫致病常相兼为患，夏季贪凉，过食生冷而致腹中拘急冷痛、呕吐泄泻，是为寒邪直中，而常误为暑湿内伤；热天汗出淋雨而致恶寒发热、头身疼痛，是为寒湿所伤，而常被误为风热外感。这些都将导致治疗的失误。

2.病位判断错误　病位判断错误是指在诊断过程中对疾病发生的部位判断错误。中医学中病位是一个相对概念，有层次的差别，八纲辨证把病位大致分为表里两类，脏腑辨证、经络辨证、气血辨证等方法把病位的判断进一步具体化。中医病位有空间与时间两重含义。表里的判断错误固然十分严重，但是脏腑、六经、经络的定位错误，卫气营血、三焦等的判断错误在临床误诊中更为常见。如胃脘痛的病位不一定在胃脘，可能在肝，也可能在脾，这要根据患者所表现出来的证候来判断。此外，由于病位的兼杂，而致顾此失彼也应属病位判断错误。病位错误是影响诊断准确性的重要因素。

3.病性判断错误　病性判断错误是指对疾病性质的判断错误。临床上如气滞与气闭，气滞与血瘀，热毒与水毒、湿毒等的误判，均是常见的定性错误。此外，诸如“大实有羸状”“至虚有盛候”和真寒假热、真热假寒等都是病性判断失误常见的原因。病性是中医诊断的主要因素，也是立法的主要依据。因此，病性判断错误是中医误诊中最严重的失误。

4.病名判断错误　病名判断错误是指对中医的病名判断错误。疾病的病名是对该病全过程的特点与规律所做的概括与抽象，即该疾病的代名词，如痢疾、肺痈、消渴、痛经、麻疹、夏季热等。病名的诊断有助于把握疾病发生发展的普遍规律和对疾病的全面了解。然而在中医临床上，部分医师忽略了病名诊断的重要性，认为中医只需辨证，不必诊病，或只知发热、咳嗽、胃脘痛等症状性诊断，而不诊具体的病，或照搬西医诊断而施用中药等，这些均应视为误诊。

（二）延误诊断

延误诊断是指因各种原因导致的诊断时间延长，或对疾病发生发展的规律不了解而致预后判断错误。如有些疾病，由于病史不清楚，症状、体征不典型，或“无症可辨”，一时未能诊断，又未及时会诊，经过较长时间的观察和对症治疗，最后获得正确的诊断。但是，由于时间拖延太久，在拟诊过程中所选择的治疗方法不利于疾病的好转，甚至促使其恶化，到最后确诊时已经失去了最佳治疗时机。疾病本身是一个发生发展变化的过程，有一定的发展变化规律，正如张仲景所说，“见肝之病，知肝传脾”，医师应能见微知著，及时做出正确诊断。由于受医师思维方法、经验及专业知识水平等的制约，不能及时做出正确的判断，均称为延误诊断。延误诊断是时效性的失误造成耽搁，确定是否延误诊断，不应当以时间的长短为标准，也不能简单地以延误的后果为标准。因为临床上疾病有轻重缓急之分，诊断的时效性对于急、慢性疾病的要求是不同的。有些疾病的转归没能很好地预测，失去了及时治疗和预防的机会；有些疾病的诊断虽然被延误了，但并不造成不良后果，仍属延误诊断。

（三）漏误诊断

漏误诊断是指因各种原因引起的诊断不完全，患者有两种或两种以上的病证（如患者合病、并病、兼证等），而医师只诊断出其中某种病证，同时遗漏存在于患者身上的其他病证。由于疾病的错综复杂，同一证可能有不同的临床表现，而同一症状却有不同的诊断意义，临床上因此也出现一些似是而非的情况。当患者同时患有几种病证，医师只对其中一种疾病做出了诊断，并给予相应的治疗，但遗漏了同时存在的其他病证，或者有时诊断出的仅是居次要地位的病证，而占主导地位的病证却被遗漏，这种现象在脏腑兼病辨证或六经合病、并病等的诊断过程中时常发生。如心肝火旺而见面红目赤、急躁易怒、心烦失眠、口苦口干、尿赤便秘等，常被诊为肝火上炎，其中的心火旺则被漏诊。

另外，部分患者在接受治疗或住院过程中，由于病情发展变化出现新的病证或并发其他病证，没被主治医师及时发现而继续沿用原来的诊断和治疗，也属于漏诊。例如，麻疹患儿在治疗过程中突然疹出即没，高热喘促，为麻毒内陷遏肺；又如高热患者出现四肢抽搐、角弓反张，为热极生风等。如医者不察，对于新发病证遗漏诊断则属于漏诊；如果错过时机，事后做出诊断，则属于延误诊断。新发生疾病和并发症的漏误在临床中很常见，患者因某一种诊断已明确的疾病住院，在观察治疗过程中又发生了新的疾病，对于新发生疾病的诊断疏漏，也属于漏误诊断。新发生的疾病除了医院内感染外，最常见的是与治疗有关的并发症，如褥疮、腹腔手术后并发的腹胀和手术后的继发性出血等。由于这些并发症就在预测观察的范围之内，如果因为医师、护士麻痹大意或技术原因，未及时发现而延误了治疗时机或导致不良后果，尽管延误的时间有长有短，程度和情节有轻有重，但是都应看作误诊。

二、中医误诊的判断标准

正与误是一对矛盾，没有“正”也就无所谓“误”。中医误诊学研究的第一步，必须将落脚点建立在中医诊断学基础上，确定诊断标准。如果没有诊断标准，就无法判断、鉴别、检验中医诊断的正确性，那么中医误诊研究就无法开展。

（一）中医诊断的判断标准

1.理论标准　中医诊断学是建立在中医理论基础上的独立学科，具有其完备的理论体系和方法体系。所谓理论标准就是诊断结论和对疾病发生发展过程及规律的认识必须符合中医诊断学的理论。在临床实践中，要对患者做出明确的诊断，就必须在客观存在的疾病现象中挑选出能从某一侧面反映患者所患疾病本质的一些特殊现象作为诊断的依据，这些诊断依据一开始是“约定俗成”的，逐步变成“明文规定”，成为中医诊断学的理论标准。这一标准体现了中医学整体观念和辨证求因的基本特点。近几年来，中医诊断的规范化和标准化研究取得了可喜的进步，国家中医药管理局颁布了中医临床症状、证和病名诊断的“国家标准”，并开始推广应用。这些标准同样属于中医诊断学的理论标准。

2.经典标准　从历史上看，中医多是师承或自学成才。经典著作一直是学医者学习和临证的准则。历代有名医家之成长，都是在苦读经典之后，有所心悟，有所发挥，而成为良医的。因此，中医经典著作既具有无可替代的理论指导意义，又具有极其重要的临床实用价值。长期以来，“上古圣人”之言被视为诊断的重要标准，这种做法一直沿用至今。我们提倡创新，也不赞成经典著作“字字珠玑”之说，但是，在没有充分发掘总结其科学内涵的情况下，我们不能妄自菲薄，轻易否认中医经典的作用。在守正的基础上创新，这也是中医诊断的方法学特点之一。

3.疗效标准　“实践是检验真理的唯一标准。”作为临床医师，无论是哪个学派，无论以何种理论为指导，诊断的是与非，最终都以疗效为标准。医学的最终目的是为了达到最好的疗效。由于医学科学发展水平的限制，有的疾病虽然诊断正确，疗效却不显著。正如《黄帝内经》所说：“言不治者，未得其术也。”但是，我们不能因此而否认实践标准的重要性。相反，只有通过不断的实践和总结，我们才能够不断完善思维，提高诊断的准确率。

4.微观标准　中医微观辨证是建立在中医诊断学理论基础上的，是中医诊断学的发展。近年来有关微观辨证的含义还有一些争议，这方面的理论与实验研究有些已比较成熟，有些还在探索阶段。对此既不能操之过急，妄下定论，也不能永无休止地停留在观察、探讨的水平上，而应当将微观辨证的方法及成果逐步引入中医诊断体系之中，以确立其在中医诊断中的地位，推动中医诊断研究的深入发展。当然，开展微观辨证研究并不是单纯引进西医诊断学的理论，而是借助其先进的诊断方法，将其检查结果赋予中医病因、病机、证的意义。这是一项复杂而艰巨的任务。

我们在研究中医诊断标准的同时，要注意保持中医特色。但是，我们也必须看到，在科学高度发达的今天，应广泛应用现代诊断技术来感知认识对象，弥补人类在感官上的局限，尽早实现中医诊法客观化，辨证规范化、标准化，充实、提高、发展中医学。这不仅关系到中医诊断学的发展，还关系到中医学在国际上的传播和为全人类服务的问题。

（二）中医误诊的判断标准

中医误诊的判断标准以中医诊断标准为依据，因此，对中医误诊的判断就是诊断的结论与诊断学标准相左。除此之外，误诊的判断还应具备以下相对标准。

1.专指性标准　对病证判断错误可能是患者的自我诊断行为，也可能是医师的诊断行为。中医误诊学研究的对象标准是，误诊发生在患者就诊之后，专指医师对患者所患的病证诊断结论错误。也就是说，患者在受到致病因素作用之后，已经感觉到不适和有了某种痛苦，求助于医师，并经过医师的诊断，医师对疾病得出的结论与疾病的本质不一致，这才为误诊。如果患者已经发生了疾病，甚至疾病已经发展到了严重的程度，但其自身却未察觉明显的不适，或者因为某种原因未能就诊，而致病情拖延，失去了有效的治疗时机，甚至造成某些不良后果，这种因患者延迟就医造成的延误诊断不应看作误诊。在做医疗质量的评价或误诊率的统计时，应将这种情况剔除。相反，患者一旦求医就诊，无论疾病所表现出来的症状、体征是否典型，哪怕只是疾病的早期表现，但是经过医师的诊断，由于医师主、客观方面或其他原因，所做的诊断与疾病的本质不一致，所用的治疗方法有误病情，均应视为误诊。值得一提的是，评价是否误诊时，不能强调中、西医师的差别或医院和接诊医师的级别如何，凡是经过医师诊断的，无论医师级别是高是低、医院是大是小、设备条件是优是劣，只要发生了误诊，都应做误诊统计。因为即使是同等级别的医院、同等职称的医师，其相互间的诊断水平及误诊率也是有差别的。

2.时效性标准　在判定是否误诊时，既要强调时效性，又不能完全以时间作为唯一的标准。强调时效性，是因为疾病本身的发生发展就有着明显的时间性。有些疾病来势凶猛，病情急迫，需要医师迅速、准确、果断地做出决定，给予有效的救治，甚至是分秒必争地抢救。对这种患者，几个小时甚至几分钟的延误都会引起截然不同的结果。如对厥证、血证、亡阴、亡阳、外伤等的诊断，都需要有较强的时间性，否则将延误病情。但是在临床上，许多疾病的发生和发展，疾病的病理反应程度，典型症状和体征的暴露，是需要有一个时间过程的。另一方面，医师在接触到患者之后，对疾病的检查、观察、思考、认识，也需要有一个时间过程。所以对一般疾病来说，不能单纯强调时效性，更不能以时间的长短作为评定是否误诊的唯一标准。临床上通常是将住院患者三日确诊率作为评价诊断水平高低的指标之一，但是急性患者不允许有三天时间等待诊断而不予治疗，总是需要有一个初步的诊断并给予相应的治疗。另外，即使是规定了三日确诊率，也并不是说任何疾病在三日之内的确诊都是正确的、合理的。三日确诊率只能作为评价诊断水平高低的一项指标，而不是判定误诊与否的指标。总之，虽然临床上允许医师对疾病有一个观察拟诊的时间过程，但不能因为允许观察拟诊而有误病情。如果观察拟诊的时间过长，并且拟诊的结果与疾病的本质、部位、程度相差甚远，所选择的治疗方法不仅未能使病情好转，反而促进了病情的恶化，也应看作误诊。

3.准确性标准　临床诊断要求医师对疾病的判断准确无误，在临床实践中，无论对病因、病位、病性的判断错误，或因为误诊而对患者施以毫无意义的治疗，不但未能阻止病情的恶化，反而增加了患者的痛苦和经济负担，从后果来看，无论其时间长短，都应视为误诊。除此之外，由于患者的临床表现不够典型或者医师对四诊信息的收集不够完整，也常导致诊断结论不完整或定位定性不准确。例如感冒患者，因表邪入里，表里同病，而医师仅诊断为里证或表证；肝火亢盛证仅诊断为热证或实证。在中医诊断学中，八纲辨证具有提纲挈领的作用，临床医师容易满足于以八纲诊断，忽略了辨证结果的深化。大的方向虽然没有错，但从诊断学的角度仍应视为误诊，理由是八纲的分类与精确的诊断结论还有一定距离，不能完全有效地指导临床准确用药施治。诊断的精确性不仅是判断误诊率的相对标准，也是判断医师临床水平高低的依据之一。

4.单纯性标准　误诊是对诊断结果的一种评判，与临床疗效没有绝对的联系，这就是误诊的单纯性标准。临床上有这样一种情况：诊断是错误的，并根据错误的诊断给予治疗，但是临床症状却得到了一定的改善。这样的结局似乎使人费解，但是临床上这种实例并不少见。其原因有以下几方面：①疾病的共性：有些疾病虽然病因、病性、病位不同，但是它可能属于同一个范畴的疾病。例如心火、肝火病位不同，但都属于里实热证，用清热泻火的方法均能奏效。②药物作用的多面性：通常情况下，尽管诊断错误或诊断不明确，但是医师的治疗是根据自己的诊断对症下药的，其目的不外乎缓解症状，改善全身的一般状况，所以容易促进病情在一定程度上的缓解。而一味中药大都具有多种功效，如大黄既能清热泻火，又能活血化瘀、消肿止痛。所以，在临床应用某种药物时，就难免会收到治疗目的之外的、未曾预想到的效果。③患者的心理作用：心理学研究表明，任何治疗方法都能使患者产生病愈的信心，从而使患者情绪乐观，而任何乐观的情绪都可以取得一定的疗效，从而有利于疾病的痊愈。因此，虽然是误诊，也给予了不恰当的治疗，但是由于发挥了患者乐观的心理效应，也能取得一定疗效。一些慢性病和功能性疾病尤其如此。

以上这种情况究竟算不算误诊呢？从诊断学的角度讲，诊断和随之而来的治疗应当具有针对性，要在诊断正确的基础上做到有的放矢，决不能因为在临床上出现了或有可能出现出乎诊断意料之外的有效事实而放弃对正确诊断的要求。虽然得到病情好转的治疗效果是患者和医师都期盼的，但是我们应该注意，这是由于中医学治疗注重整体联系的特点所致，虽然疾病症状得到改善，病情得到暂时缓解，但治疗并没有针对疾病的主要矛盾进行，没有真正“治病求本”，没有取得最佳效果，也没有真正治愈疾病。相反，上述情况下出现的治疗效果却还可能潜伏着贻误诊断、恶化病情的危机。虽然误诊亦未导致不良的后果，但是严格来说，只要诊断与疾病的本质不一致，都应看作误诊。而且，作为医师，如果在诊断上仅满足于此，则只能使自己的诊断思维越来越肤浅，使误诊率越来越高。因此，中医诊断学的研究应改变传统经验型的思维模式，打破靠灵感、顿悟或侥幸心理把握事物本质的非逻辑性思想模式，注重对误诊的研究，这样才能不断提高辨证论治水平，真正提高中医临床疗效。