第四节 中医误诊学的理论基础
中医误诊学是中医诊断学的重要组成部分，它的理论基础是中医学理论，必须符合中医诊断学的基本原理，遵循中医诊断学的基本原则和方法。
一、中医诊断学的基本原理
中医学认为，人体是一个有机的整体，事物之间存在着相互作用的关系和因果联系，局部的病变可以产生全身性的病理反应，全身的病理变化又可反映于局部。因此，病理本质虽然藏之于“内”，但必有一定的症状、体征反映于“外”，而通过审察其反映于外的各种疾病现象，在医学理论指导下进行分析思考，便可求得对疾病本质的认识。《素问·阴阳应象大论》“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆”，这是中医诊断学的基本原理。
（一）司外揣内
中医在诊断思维过程中，十分强调“从外知内”“从表知里”的症状、体征与病因病机的一致性，即内外相袭的普遍性。《灵枢·本脏》说“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”，明确地指出了症状与体征是体内病变的“外应”。外应与体内的关系，正如《素问·五运行大论》所说：“形精之动，犹根本之与枝叶也，仰观其象，虽远可知也。”《灵枢·刺节真邪》对外应的作用做了恰当的比喻：“下有渐洳，上生苇蒲，此所以知形气之多少也。”而《灵枢·外揣》则更明确地阐述了体内病变与外表症状、体征之间是“内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形”的关系，并且可以运用“远者司外揣内，近者司内揣外”的方法进行推理判断。后世医家对于这种观点给予了充分的肯定并运用于临床指导诊断。朱丹溪在《丹溪心法》中说：“欲知其内者，当以观乎外。诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，形诸外。”这种肯定症状体征与病因病机之间存在着内外相袭的因果关系的观点，是符合辩证法的。
（二）见微知著
“见微知著”，意指机体的某些局部的、微小的变化，常包含着整体的生理、病理信息，局部的细微变化常可反映出整体的状况，整体的病变可以从多方面表现出来。中医在进行临床诊断时，可通过微小的变化，以测知整体的情况。
《灵枢·五色》将面部分为明堂、阙、庭、蕃、蔽等部，而在其中头面、手足、脏腑、胸背等整个人体皆有相应的分属部位，此即“此五脏六腑肢节之部也，各有部分”。中医进行面部诊察时，常依此来了解患者全身的病变。再如，《素问·五脏别论》有“气口何以独为五脏主”之说。《难经·一难》更强调“独取寸口以决五脏六腑死生吉凶之法”，于是通过寸口之三部九候，可以推断全身的疾病情况。舌为心之苗，又为脾胃之外候，舌与其他脏腑也有密切联系，故舌的变化可反映脏腑气血的盛衰及邪气的性质；五脏六腑之精气皆上注于目，故目可反映人体的神气，并可察全身及脏腑的病变。临床证明，某些局部的改变，确实有诊断全身疾病的意义。因而有人认为中医学包含当代“生物全息”的思想，故提出局部为脏腑的“缩影”。
（三）以常衡变
《素问·玉机真脏论》提及“五色脉变，揆度奇恒，道在于一”。“道”和“一”，是物质世界运动变化的一般规律，要认识客观事物，必须通过观察比较，知常达变，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的性质及变动的程度。中医望色、闻声、切脉以诊病，均属此理。
健康与疾病，正常与异常，色泽的不同，脉象的虚、实、细、洪，都是相对的，是通过观察比较做出的判断。在诊断疾病时，一定要注意从正常中发现异常，从对比中找出差别，进而认识疾病的本质。这也就是所谓以我知彼，以观太过不及之理的诊断原理。
（四）因发知受
清代钱潢《伤寒溯源集》载：“外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受。”“发”指人在疾病中出现的全身反应，“受”指感受的邪气和机体的反应状态。该探求病因的方法，又可称为“审症求因”。《伤寒论》总结说：“观其脉证，知犯何逆。”即通过审察临床所表现的证候推求疾病发生发展的内在机制和本质。这与西医学通过检测病原体而判断疾病的病因和病理，在思维和诊断依据上有着本质的区别。
因发知受，是根据机体在疾病中所反应的证候特征，确定是寒是热，是风是湿，这种寒、热或风、湿，不是根据气候变化或气温、湿度高低做出判断。各种外来的邪气作用于人体后，是否发病取决于邪正斗争的结果。邪气的性质主要是通过对证候的辨别确定的，如天气突然变化，并非所有的人都会感受外邪，是否感受外邪、感受何种邪气主要是由机体的反应能力、反应状态决定的，必须通过人体表现的证候做出判断，然后推测其是否感受邪气和感受何种邪气。
二、中医诊断学的基本原则
疾病的病情变化极其错综复杂，临床表现有显、隐、微、著、真、假的差别，病、证有先后、标本、合病、并病等的不同。医师要在千变万化、纷纭复杂的表现中，抓住疾病的本质，对病、证做出正确判断，绝不是一件容易的事，除了应熟悉中医学的理论与知识外，还需要用辩证唯物主义的认识论作为指导。
（一）整体审察
人是一个有机整体，内在脏腑与体表的形体官窍之间、局部与整体之间、人体与自然环境之间是密切相关的。因此，人一旦有了疾病，局部的病变可以影响全身，内在的病理变化可以通过外在的病理变化反映出来，外部环境对疾病的发生发展也会产生影响。
通过四诊收集患者的临床资料时，就必须从整体上进行多方面的考察，既要审其外又要察其内，既要看到局部的变化，又要从整体了解疾病的病因病机、脏腑气血阴阳的变化状况，同时还要了解病史、体质、家庭、环境、时令、气候等对疾病有无影响。只有这样，才能准确收集临床资料，做出正确诊断。这是整体审察的一种含义。
另一方面，有了丰富的真实资料，还必须做到全面分析、综合判断，而不能只顾一点、不及其余。如果只注意到当前的、局部的、明显的病理改变，而忽视了时、地、人、病的特殊性，不能从疾病的前因后果、演变发展趋势上加以考虑，那就不能成为一名高明的医师。这也是整体审察的意思。
（二）诊法合参
所谓“诊法合参”，通常是指四诊并重，诸法参用，综合收集病情资料。
四诊从不同的角度来检查病情和收集临床资料，各有其独特优势，但也有其局限性，不能互相取代。体表的每一个表现都是人体整体性的反映，一般地说，根据任何一症的内容都可以测知人体内部的疾病，即“观一征而知全局”。但是，本质与现象的联系是复杂的，有的现象直接反映本质，有的现象间接反映本质，有的现象是假象、歪曲反映本质。正是由于现象与本质关系的复杂性，只有通过对多种现象的综合分析才能把握事物的本质。中医学在长期的医疗实践中认识到，四诊的内容必须互相补充、互相配合、互相参伍才能准确地认识疾病。《素问·脉要精微论》中说“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分”，强调了切诊和望诊要互相参伍比较。《灵枢·邪气脏腑病形》篇中亦指出：“见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工……见而知之，按而得之，问而极之……能参合而行之者，可以为上工。”虽然“见”“按”“问”，可以“知之”“得之”“极之”，即可以“知其病”，但唯有“能参合而行之者，可以为上工”，高明的医师必须四诊合参，才能避免片面性错误。中医学理论强调四诊并用、诊法合参。如《医门法律》说：“望闻问切，医之不可缺一。”《四诊抉微》也说：“然诊有四，在昔神圣相传，莫不并重。”医师对望诊或脉诊有精深的研究和专长是很好的，但忽视其他诊法，甚至以一诊代替四诊，则是不可取的。如果不能全面了解病情，便难以做出正确的诊断。
实际上，临床时四诊是参合运用而难以截然分开的。比如对排出物的诊察，既要望其色、状，又要闻其气，还要问其感觉。又如在诊腹时，要望其腹之色泽形状，通过叩诊而听其声音，通过按诊而知其冷热、软硬，并问其喜按、拒按等。临床往往是望时有问、有闻，通过问诊而提示检查的内容。这些都说明，临床必须做到诊法合参。诊病时，有时是望色在先，有时是闻声在先，有时是问病在先，并不都是按问望闻切或望闻问切的顺序进行的。甚至赋予中医意义的理化指标、影像学检查等现代诊断手段都应该扩充到中医诊断的“四诊”中来，使之不断丰富，“多诊”合参。
（三）病证结合
中医学中，“病”和“证”是密切相关的不同概念。
辨病和辨证，对于中医诊断来说，都是重要的。辨病有利于从疾病的全过程、特征上认识疾病的本质，辨证则重在从疾病当前的表现中判断病变的位置与性质。正由于“病”与“证”对疾病本质反映的侧重点有所不同，所以中医学强调要“辨病”与“辨证”相结合。
临床进行思维分析时，有时是先辨病然后再辨证，有时先辨证然后再断病。这是因为确定了病名，便可根据该病的一般演变规律而提示常见的证型，因而是在辨病的基础上进行辨证。当疾病的本质尚反映得不够充分时，则先辨证不仅有利于当前的治疗，并且通过对证的变化的观察，有利于对疾病本质的揭示，从而确定病名。
辨病与辨证相结合，既重视疾病的基本矛盾，又抓住了疾病当前的主要矛盾。在通常情况下，只强调辨证，而忽视辨病，或者只做病名诊断而不进行辨证，都是不恰当的。
（四）动静统一
由于疾病是发展变化的，在疾病的发生、发展变化过程中，人体的正气不断地与邪气进行抗争，以期恢复机体阴阳的动态平衡，症状的有无、轻重的变化，往往提示着病情的轻重、缓急与转归。
通常情况下，疾病具有贯穿始终相对稳定的基本病理，发展演变有相对的稳定性，这是“静”的一面；但由于个体差异和环境、气候、季节等因素的不同，在疾病的不同阶段，又有不同证的变化，这是“动”的一面。如感冒的基本病理是外邪侵犯肺卫，一般常见有表证，如果表证未及时治疗，邪气可由表入里，在邪气入里的过程中，由于正气强弱的不同可以产生多种变化趋势。如寒邪可以化热，形成里热证；表证不解，可转化为里证或形成表里同病；实证可以转化为虚证或虚实夹杂等。再如同是温病，有“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”，温病作为“静”的一类疾病，表现出时间不同的“动态”病证。
中医的辨证思维充分体现了对健康状态的动态把握，因此，在明确疾病诊断的同时，要时空统一、动静统一，密切注意观察证的变化，把握病情发展的趋势，及时调整治疗的法则和方案。
三、中医诊断学的基本方法
中医诊断学是一门理论性、实践性、科学性很强的学科。它通过中医基础理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断，既有理论知识，又有实际操作，还要进行思维分析。中医诊断学的基本方法主要有如下几种。
（一）理论研究方法
中医的诊病方法和辨证思维，无不贯穿着中医学的基本理论。所以，历代医家都十分重视理论的研究。诊断理论是临床四诊、辨证的依据，理论又是对临床经验的总结和升华。因此，对基本理论的学习、钻研，对前人理论的整理、发掘和对新理论的不断探索，是中医诊断学的基本方法。正如喻昌所说：“从上古以至今时，一代有一代之医，虽神圣贤明，分量不同，然必不能舍规矩准绳，以为方圆平直也。”
（二）实践验证方法
中医诊断学理论来源于临床实践，实践又是诊断的目的和检验标准。所以，实践的方法是中医诊断学的核心。前人说：“熟读王叔和，不如临证多。”这说明了理论必须同实践相结合的道理，强调了临床实践在中医诊断中的重要意义。比如何谓有神？如何判断色泽？怎样才是绛舌、腻苔？弦脉、紧脉到底是什么样子……如果不通过临床实际观察、体会，仅从书本上、口头上了解，诊断就失去了意义。我们一定要主动、积极地参加临床实践，争取早接触临床，多接触患者，多实践，并且要正规操作，严格要求，勤练基本功，这样才能逐步达到熟能生巧的目的。
（三）辨证思维方法
临床诊断，从收集病情资料，到做出病、证判断，是一个完整的认识过程，是从感性认识到理性认识的飞跃，是医学理论知识和科学思维的综合运用，其中临床思维方法占有重要位置。一个正确的诊断，首先是一个临床行为，其次需要医师的理论知识，把这二者联系起来的则是医师的科学思维能力。中医学的独特思维贯穿于临床始终，中医辨证思维是中医诊断学的基本方法。临床诊病不明、辨证不准，与医师的中医临床思维能力较差或不正确密切相关。
（四）科学实验方法
随着生命科学的飞速发展，中医诊断学开始接触并引进现代科学实验方法，包括数学、物理、化学、生物学、计算机等方法，主要被用于四诊客观化、病证规范化、诊断微观化的研究。科学实验方法的应用代表了中医诊断学研究方法学上的另一方向。尽管实验方法与整体观念之间的冲突一直是争论的焦点，但是，用实验方法研究中医是一种进步。实验作为中医诊断学研究的基本方法之一已经得到认可。
四、中医误诊学研究的理论依据
中医误诊学与中医诊断学一样，都是以中医基本理论为主要依据，同时还应借鉴现代误诊学和方法学理论。
（一）中医基础理论
中医误诊学是在中医理论指导下研究误诊规律的，研究中医误诊必须符合中医对疾病认识的基本框架。中医理论认为，人体是以五脏为中心，通过经络将五脏、六腑、形体、官窍联系成一个统一的有机整体。脏腑组织器官之间，在生理情况下相互协调配合；在病理状态下则相互影响，机体内部形成相互作用的关系与因果联系，因此，中医的病证是某种病理变化在特定时间和空间的综合。脏腑发生病变，必有一定的症状、体征反映于体表，通过对体表各种症状与体征的诊察，再运用中医理论进行分析、综合，便可求得对疾病本质的认识，进而做出对诊断或误诊结论的判断，这就是中医误诊学的基本原理。整体观念和辨证论治理论是研究中医误诊学的理论依据。
（二）历代误诊误治理论
误诊和诊断是相对的，误诊与救误研究是促进诊断水平不断提高的重要途径。历代医家在长期的临床实践中总结了大量误诊误治的经验教训。“前车之鉴，后世之师”，中医经典著作中记载了大量误诊误治的案例分析、避免误诊的惩戒等，不仅为我们研究误诊学的形成历史提供了依据，也为我们研究中医误诊学打下了可靠的理论基础。
（三）现代误诊学理论
中医误诊学理论有其固有的特点。但是，由于医学的对象都是人，这就注定了中、西医误诊学理论有其相通之处。因此，中医误诊学可以借鉴西医误诊学的理论和方法。还应指出的是，随着高科技的发展，医学在不断地进步，人们的观念也在不断地变化，单纯中医的诊断结果往往适应不了当代社会的进步与人们就医的要求。因为如今的患者已不满足中医大夫给自己辨的是什么证，而且还要知道自己患的是什么病。所以“证与病”的结合已不知不觉地走进了患者的心中，由此用“证与病”的结合来界定中医是否误诊、误治也就是理所当然的。但这并不是说要用西医来套中医，而是我们应当借鉴西医误诊学研究的成果和方法来发展和完善中医误诊学。
（四）方法学理论
由于受到中国传统哲学思想的影响，中医学对人体的生理病理现象具有其独特的解释方法。从它的方法学上看，中医学运用的是哲学界迄今为止最令人信服的解释形式之一。这种演绎规律解释和概念解释，反映了宇宙间的普遍规律。但是，它对科学解释的另一重要形式，也就是用以反映宇宙间统计规律的归纳统计解释却鲜有运用，这就造成了由因果关系决定的生理、病理就只能靠猜测性的思辨加以说明，这成为中医解释方法上的一大缺憾。因此，中医学的诊断方法论，应该在保持自己特色的基础上，充分利用现代方法学的最新成果，展开元素分析，系统、规范其概念，扬弃不合逻辑的说理方法，这样才能使中医误诊学的研究方法更趋于科学。如此中医学才有可能完成对人体疾病认识的性状—元素—结构的循环，进入下一个更深层次上的新的认识循环，进而促进中医误诊学理论的发展。