第一部分
内科

一、肺部检查

【场景】

内科门诊，一位17岁的男生在同学的陪伴下就诊，主诉“突发胸痛，气短、咳嗽2小时”。

问题一：作为诊治医生，你除了详细询问病史外，还应该做什么？

答：详细的体格检查和心电图、胸片的检查。（要点）

（1）生命体征（脉搏、血压、呼吸频率、无创SpO2）。

（2）心脏的体格检查。

（3）肺部的体格检查。

（4）心电图（EKG）和胸片的检查。

问题二：患者胸片检查如下（见图1-1）：你如何诊断和处理？

（1）胸片诊断：左侧自发性气胸。

（2）应立即予胸腔闭式引流。

问题三：该患者的肺部体征应该怎样？（要点）

（1）望诊：左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。

（2）触诊：气管、心脏移向右侧，左侧语颤减弱。

（3）叩诊：左侧鼓音。

（4）听诊：左侧呼吸音消失，语音震颤减弱。

问题四：在门急诊，怀疑呼吸系统疾病时，为什么肺部听诊尤为重要？

1．肺部听诊适应证

适用于一切门急诊患者、住院患者。门急诊患者：特别适用于呼吸系统疾病患者、疑难病患者、危重患者。住院患者：属于常规检查。

2．肺部听诊操作前准备

（1）医生准备：集中精力。

（2）患者准备：患者取坐位或仰卧位，卧位时听诊背部可让患者取侧卧位，充分暴露听诊部位。

（3）物品准备：听诊器，室内保持安静、温暖。

3．肺部听诊操作要点

1）体位及顺序

患者取坐位、半卧位或卧位，做均匀而平静的呼吸。听诊一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸，最后检查背部，两侧进行比较。

2）正常呼吸音

（1）支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎处可闻及支气管呼吸音。

（2）肺泡呼吸音：正常人胸部除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音部位外，其余部位均可闻及肺泡呼吸音。

（3）支气管肺泡呼吸音：正常人在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛区的第3、4胸椎水平及肺尖前后部闻及支气管肺泡呼吸音。

3）异常呼吸音

（1）异常肺泡呼吸音：①肺泡呼吸音减弱或消失；②肺泡呼吸音增强；③呼气音延长；④断续性呼吸音；⑤粗糙性呼吸音。

（2）异常支气管呼吸音。

（3）异常支气管肺泡呼吸音。

4）啰音

啰音是呼吸音以外的附加音。

（1）湿啰音。

（2）干啰音。

5）语音共振

6）胸膜摩擦音

【注意事项】

（1）肺部听诊不应危及患者。如急性心力衰竭时患者应取强迫坐位，这时不应让患者平卧，以免加重心力衰竭症状。

（2）病情危重时，应以最快速度做最必要的检查。

（3）听诊环境要安静、避免干扰，要在温暖、避风的环境中进行听诊。

（4）切忌隔着衣服听诊，用听诊器体件直接接触皮肤以获取确切的听诊结果。

（5）要正确使用听诊器。

（6）听诊时注意力集中，要摒除心音的干扰，必要时嘱患者配合听诊进行呼吸。

【临床经验】

（1）听诊是临床医师的基本功，又是体格检查中的难点和重点，必须勤学苦练、仔细体会、反复实践、善于比较，才能达到切实掌握和熟练运用的目的。

（2）肺部听诊要求从肺尖开始，从上到下，两侧对称听，每个部位要求至少听一个呼吸周期。听诊前胸部沿锁骨中线听，侧胸部前面听腋前线和腋中线，背部听诊沿肩胛下线和腋后线听。

（3）要熟知正常呼吸音的不同听诊部位、特点，出现异常呼吸音要考虑肺部异常；要能区分干湿啰音。

（4）语音共振必须两侧对称、上下比较着听。

【评分表】

表1-1为肺部听诊考核评分标准。