二、案例主体

（一）案例背景

青海省玉树藏族自治州，以下简称“玉树州”，位于我国西部青藏高原腹地，“三江源”（黄河、长江、澜沧江）源头，平均海拔4200米以上，北与青海省海西蒙古藏族自治州相连，西北角与新疆的巴音郭楞自治州接壤，东与果洛藏族自治州互通，东南与四川省甘孜藏族自治州毗邻，西南与西藏自治区昌都市和西藏自治区那曲地区交界。玉树州藏族占据全州人口的98%（玉树州2018年国民经济和社会发展统计公报，2019）为全国少数民族人口比例最高的自治州，藏语是当地主要语言。玉树州因地处中原通往西藏唐蕃古道的要冲，是全国藏传佛教寺院最多、教派最齐全的地方，僧人有很高的社会地位。

一直以来，由于玉树州特殊的地理位置、高寒缺氧、气候恶劣、山高谷深、交通不便、信息闭塞以及历史文化等原因导致其经济、卫生、教育、社会保障等发展相当滞后。近十多年来，随着我国经济快速发展以及国家对西部地区投入力度不断加大，玉树州的贫困状况得到改善，但一些偏远地区的基础设施、教育、医疗卫生、社会保障等事业的发展底子薄、起步晚、一些历史遗留问题仍未解决。特别是位于最偏远、地域最广阔的农牧区，大部分的百姓过着游牧生活，逐水草而居、靠牦牛为生，加上其恶劣的生存环境和简陋的生产生活条件，使得百姓的生活极为贫困。

据2018年国家统计局数据显示，青海省生产总值（GDP）2865.23亿元，在全国排第30名，仅高于西藏。排名第一的广东省生产总值（GDP）97277.77亿元，青海省GDP仅占广东省GDP的2.94%（国家统计局，2018）。同年，玉树州生产总值53.61亿元，仅占同期青海省生产总值的1.8%。玉树州城镇常住居民人均可支配收入32949元，村常住居民人均可支配收入7808元。目前，玉树州下辖玉树一市，称多、囊谦、杂多、治多、曲麻莱五县，有四个县为国家级贫困县。

由此可见，贫困问题一直是玉树州历史发展过程中的难点和痛点，反贫困工作也是政府工作的重中之重。自20世纪90年代以来，除了政府外，也不乏一些以改善农牧区的生活状况为目标的社会组织，在玉树州贫困的状况下孕育而生，作为民间力量投入反贫困的事业中。玉树州金巴慈善会，就是典型的代表。

玉树州金巴慈善会（以下简称“金巴”，由藏语音译而来，意为“布施”“慈善”）最早于1996年，由会长扎西才仁投入900元的启动资金，成立的一个公益慈善社会团体组织。2002年9月，组建成立金巴慈善会驻玉树项目办公室。随着金巴工作不断得到认可及政府的支持，金巴的社会影响力和工作范围不断扩大。2005年3月，在相关政府及社会各界人士的关心和帮助下，经民政部门的批准，正式成立了“玉树州金巴慈善救助会”。后因救助已不再作为金巴工作的重心，于2017年更名为“玉树州金巴慈善会”。机构秉持“心满善念地道亦贤善，心若恶念地道亦卑劣，一切皆须观待己心念，是故精进恒持心善念”的工作理念，并将这种理念融入日常生活和工作中。

组织宗旨：遵守法律法规、拥护国家政策、维护道德风尚、尊敬宗教文化，尊重民俗文化、保护生态文化，充分发挥社会组织的特殊作用，积极为基层农牧区群众进行公益服务，协助其他友好社会组织，相互促进，共同为社区综合发展及生态文明建设贡献力量。

组织愿景：减少贫困，提高基层农牧民的生活和生命质量。

组织使命：通过生态友善型可持续性项目，带动社区综合发展。

组织业务范围：基础设施建设、医疗卫生、健康教育普及、基层妇幼保健培训、社区可持续生计与生态环保以及弱势群体的生活救助。

目前，金巴共有8名工作人员，7名藏族，都来自玉树州，1名回族，来自西宁。工作人员中有一半以上是熟知藏、汉、英文三种语言的知识青年。

金巴在近二十年逐渐从一开始为农牧民提供慈善服务的社会团体组织发展为一个关注可持续生计和环保的综合性发展机构。

（二）案例描述

在玉树州百姓面临物质生活、教育、医疗卫生、生态等社会问题中，金巴以解决农牧区牧民的健康问题为切入点，尤其是基于妇女生育健康问题来开展工作成为金巴工作的重点。

20世纪90年代，由于当地政府资金匮乏，对医疗卫生事业的投入较少，导致基层卫生医疗体系不完善，缺医少药问题严重；玉树州特殊的地理环境、山高谷深、交通不便、牧民因为游牧生活，居住分散，使得就医极为困难；牧民大多是文盲或半文盲，缺乏对疾病的认识和健康自我保护意识，加之生活条件较差，使得个人卫生习惯较差；在医疗资源急缺的情况之下，因收入、社会地位、受教育程度、性别的自然分工、文化等原因，藏族妇女们健康服务的可获得性和可及性极差，而在生育健康、妇科疾病和性健康问题上存在着“沉默文化”，这种具有隐蔽性的文化因素也直接影响了妇女的健康状况。值得一提的是，藏语中有“一个帐篷里一定有一位母亲”的谚语，这说明妇女是藏族家庭日常生活中主要的劳动力，是经济和生活的生产者。但大多数妇女在患病之后，因缺乏对疾病的认识，为了维持家庭的正常运转，能忍就忍，能拖就拖，日积月累小病拖成大病，最后危及生命。

妇女健康的问题，尤其是妇女生育健康服务问题，则突出表现在农牧区较高的孕产妇和新生儿死亡率上，这一发现源于金巴在偏远牧区修建吊桥、引水、学校等基础设施建设过程中经常听到妇女因生产而丧失生命的悲剧。扎西才仁会长曾说：“那时候有一个妇女快生产了还在放牛，孩子生出来了，要剪脐带，身边什么东西都没有，就自己拿了旁边的石头，用力地砸脐带，把脐带砸断；大概十五年前，一个妇女生孩子的时候生不出来，他丈夫就直接用刀，把妇女的肚子剖开，把孩子救出来了，结果妈妈死了！”“九零年代牧区妇幼健康知识为零，传统的接生，一般是先把牛粪、羊粪铺上，然后再放上毯子或者羊皮、牛毛，最后把产妇放在上面生产，让血流进牛粪、羊粪里。每100个孕产妇中就有20—25个人在生产时难产，其中包括孕产妇死亡数、新生儿死亡数。以前藏族妇女生孩子就跟动物一样！那些牛羊，生崽的时候，自己生了出事了，也没有谁能帮它，就这样死了。对怀孕的藏区妇女们来说，生孩子这件事情就成为她们人生中最大的苦难，就像打一场战争，可能随时面临死亡的危险。因为第一，她们从来没有做过什么检查；第二，怀孕的时候，也没有产检；第三，没有接生员。”因此，偏远牧区的新生儿和孕产妇的死亡率极高问题，引起了金巴工作人员的极大关注，也成为今后妇女生育健康服务工作的重点。

（三）干预过程

金巴妇女生育健康服务工作过程，主要分为以下几步：

1.识别问题——确认是否重要和急需

金巴自1996年就开始关注牧区的医疗卫生状况，随后也想办法修建了一些便民诊所，送医送药，但渐渐地金巴发现这些办法是杯水车薪，牧民看病，对医疗需求的问题无法从根本上得到解决。同时，牧区孕产妇和新生儿死亡率较高问题的发现，刺痛着金巴工作人员的内心，因为金巴工作人员均是来自基层牧区，他们当中有人曾亲身经历过或听闻过自己的母亲姐妹，由于缺少接生员，没有医疗条件和技术难产或死亡的痛苦。随着国家西部大开发计划的提出、“三江源保护”计划的实施，政府在基础设施建设的投入开始不断加大，金巴工作人员随之减少了之前在基础设施建设方面的工作，痛定思痛，下定决心寻找解决妇女生育健康问题的办法。

2.识别问题产生的原因——找准突破点

在找到了妇女生育健康问题的切入点后，金巴与当地政府成员组成调研组，深入牧区了解当地的地理环境、人口分布、医疗卫生、妇幼保健水平等状况。经过无数的实地走访调查和研究，发现了造成农牧区孕产妇和新生儿死亡率高的原因：

第一，玉树州地区土地面积广大，牧民居住分散、人口密度低、山高谷深、交通不便，90年代的牧区，牧民大多过着游牧的生活，藏族妇女早婚、早育、多孩，妇女们的生育行为完全是自然性。藏族人信仰佛教，不杀生，怀孕后更不会选择堕胎，产后缺少保健，加上牧民就医困难，卫生所只在较大乡镇或牧民聚集的地方才有，一些偏远地区主要靠医生一年两次巡诊。

第二，当地政府对医疗卫生的经费投入严重不足，农牧区医疗条件差，缺医少药是常事，医疗资源急缺，尤其是医护人员结构中，基本都是男性，传统藏医大部分是僧人，因此99%的妇女们不会去看病，有了病只能自己“忍”着，即便去看病也绝不说妇科方面的不适。

第三，农牧区多为传统藏医抑或赤脚医生，未接受过正规系统的医疗培训，更没有接受过妇幼保健的专业知识技能及接生技术方面的培训。即便有受过专业培训的大学生或是有知识有技术的医护人员，能留在农牧区的更是“凤毛麟角”。

第四，因为交通不便和经济贫困，农牧区妇女怀孕生孩子时大多选择在家分娩，加上受思想观念和传统习俗影响，藏族妇女极其害羞，男性藏医也很少替妇女接生，生产时一般由母亲或姐姐等女性接生，旧的接生方式：如蹲着、在畜圈内生产、自产自接，用未经过消毒的石头砸、牙齿咬等、对脐带不进行包扎，易造成孕妇和新生儿的感染、存活率低，以及妇女妇科疾病多发。正是因为缺乏基本医疗卫生、产后调养、护理保健等，使得母婴不安全因素大大增加，威胁着妇女儿童的生命健康。

通过调查寻找问题产生的原因，金巴认识到解决妇女儿童生命安全和健康问题的关键，绝不是送医送药，而是培养妇女儿童身边“用得上”“下得去”“留得住”的医生，才能从根本上解决妇女生育健康困难的问题。

3.识别服务对象——谁才是最需要的人

显然，在牧区孕产妇和新生儿死亡率高的问题上，妇女儿童最需要的是身边有接生技术且懂得妇幼保健知识的医生，但牧区医疗资源和人员配备有限，医护人员技术欠缺，恶劣的生态环境，导致医生流失严重，其中很多人没有从医资格，有的村里的兽医既医牲口，又医人。因此，培养妇女儿童身边“用得上”“下得去”“留得住”的医生成为关键。而谁又能为这些妇女儿童提供帮助呢？培训资源应该给谁？

2000年，金巴第一次尝试对乡村医生进行妇幼保健的专业培训，却未达到预期效果。主要是乡村医生中男性占了一半以上，男女同时培训，女性比较害羞尴尬，效果不佳；对已有编制的乡村医生来说，培训只提高了他们个人在妇幼保健方面的知识和技术，却很难树立为妇女服务的意识；具有较高医疗技术水平的人才，遇到好机会也会很快地流失；牧区卫生所空有编制却无人在岗的情况经常发生，无法保证能为农牧区妇女提供可持续性健康服务；在偏远牧区，为妇女接生和妇科疾病提供健康服务，男性村医的身份仍是一大障碍。因此，从基层贫困牧民家庭中选拔女性并将她们培养成妇幼保健员的想法便产生了。牧区女孩，她们从小在牧区长大，了解牧区的日常生活和习惯，也能体会到百姓的困苦。她们相较于牧区男性的流动性比较低，大多希望能有一个稳定持久的生活，更重要的是她们女性的身份对于将来为妇女接生，提供妇幼保健信息以及为妇女看病服务提供了极大的便利。

4.项目为载体落实计划

在这些想法不断完善和补充的基础上，“基层妇幼保健员培训”项目逐渐成形。从2002年开始，金巴与政府的合作，向由社区干部推荐、村民认可、金巴面试的方式从基层普通的牧民家庭中选出的家庭贫困、爱学习、品德较好的女性，提供免费的妇幼保健知识等相关内容理论和实践的培训。三年培训毕业后，她们可获得由教育局认可的中专毕业证，同时她们需要按照三年之前签订的协议，回到牧区，为牧区妇女提供接生、妇幼保健以及疾病预防等方面的服务至少十年。金巴明白政府财政困难、贫困限制着百姓参与决策的机会和能力，一味地给予，容易使大家产生“等、靠、要”心态，所以整合社会资源，动员多方参与，建立多方共同参与决策和实施机制，促进政府和贫困人群自我意识的觉醒和参与的主体性。多年来，金巴形成了一套完善的项目运作与管理机制，保证了具体的工作落实、责任落实、政策落实。

（1）项目实施前，共同商议，明确事权

在金巴项目的实施前期，有较为细致的准备和沟通，在“基层妇幼保健员培训项目”中：

首先，金巴通过实地调查分析有了解决方案后，将项目书递交给项目资助方，并及时将调查状况汇报给当地政府，引起当地政府重视。与政府共同探讨基层妇幼保健员培训的可行性。例如，了解政府的规划，向政府征询在五年之内是否有与妇幼保健员培训或是医疗卫生相关的计划。若政府有规划，金巴就不再实施，避免造成资源浪费。

其次，项目资助方再次对项目的价值和意义进行细致的评估，提供修改的建议以及资金支持。

最后，在金巴、政府、资助方共同协商的情况下完善项目，政府与金巴共同制订实施方案和具体的合作细节，明确各自的责任，提出政策建议和意见。同时与玉树州、县、乡、村的相关部门、妇幼保健员之间签订项目协议，明确规定各自的职责和义务，各司其职。

●政府——参与项目管理程序，给予行政支持，提供政策保障。政府从州一级下发相关的文件到县、乡、村，各级部门给予金巴在基层项目活动行政上的支持，并让政府官员参与项目，对项目进行监督，另外还需保证能在妇幼保健员毕业之后给予中专毕业证书、提供就业岗位、一定的经济补贴以及后续的管理工作。

●妇幼保健学员——三年培训期间的食宿费、交通费和学费全部由金巴承担，妇幼保健员需要在家人的同意下，签订相关的项目协议（八份）[1]，以保证培训结束后，能够回到家乡服务至少十年。

●金巴——负责项目的具体实施和安排，为项目实施链接资源，如三年培训的资金、培训场地、师资、教材等。项目结束后，金巴拥有五年的项目评估和监督权，并对政府与妇幼保健员的工作状况进行监督。这也说明协议的签订，在一定程度上成为金巴督促各方实现承诺的重要依据。

（2）项目实施中，公开、透明管理

在经过当地政府、资助方以及当地百姓的同意后，受益村的牧民、政府官员、资助方、金巴工作人员四方，以参与式的方式选举项目管理委员会，成立项目领导小组，落实项目，并监督项目进程，力争做到项目实施公平、公开、透明。例如，金巴会深入玉树州每个县、乡、村与当地乡村领导沟通，并通过在村里开展健康教育的宣传活动，让牧民明白选举妇幼保健员的原因、意义、选择标准，然后交由当地牧民和政府共同选出牧民认可和信任的妇幼保健员学员参与培训，激发牧民群众主动参与的意愿和积极性。与此同时，加强各方的紧密沟通，了解项目进展状况。

（3）项目实施后，跟进与后续管理

●妇幼保健员——三年培训结束后，通过考核的学员能够拿到青海省教育厅检验颁发的中专毕业证书和金巴为其所配备的医疗用具。同时，按照协议妇幼保健员需回乡服务至少十年。

●政府——对妇幼保健员就业问题进行安排，提供相应的补贴，帮助妇幼保健员在社区发挥其自身的优势和作用。至此，金巴将项目的实施成果交由当地政府和群众进行管理和监督。

●金巴——项目结束后对培养结果进行评估，履行其“对项目5年的跟踪评估和监督的权利”，一方面考察学员是否回村服务，学员的服务质量、医德医风，是否树立了预防为主、卫生为主、宣传为主的观念。若发现学员未按照协议的要求回村服务十年，而是改行或在外地行医的，金巴会按照之前所签协议严格追查责任。另一方面则评估当地是否按照协议的要求，为学员安排岗位并提供补助。若当地政府没有执行，金巴会继续想办法督促当地政府履行承诺，落实对妇幼保健员的安排。

正是在这样一套完善的项目运作机制下，才能使妇女健康问题得到根本的解决并具有可持续性，能让百姓真真切切地感受到所带来的改变和实惠。更是为金巴的发展奠定了扎实的群众基础，赢得了百姓和政府的认同和赞扬。

与此同时，整个项目执行的过程中，金巴尤为注重立足本土文化，小心借鉴外来知识，创造本土经验。金巴工作人员大多为藏民，具有非常强烈的民族自信心和自豪感，藏族文化与本土文化知识已经融入他们日常生活和工作中。但他们面对具体问题时，不会故步自封，而是积极与外界交流和沟通，寻找解决问题的办法。面对外界给予的纷繁复杂的建议和意见时，他们立足本土文化和知识，从民族文化中汲取养分，小心借鉴。当学到一个新知识和观念的时候，他们通常会有两个方面的考虑：第一，是否适合藏民族的文化、经济、当地的情况以及是否能满足牧民现实的需要？第二，怎么样才能把吸收到的理念知识，转变为贴近牧民的在地知识，将其运用到工作当中？例如，开展基层妇幼保健员培训时，接受培训的学员普遍文化水平较低（大部分是小学或半文盲的水平），已有医学相关知识晦涩难懂，无法让她们直接学习。没有藏文健康教育教材，金巴聘请了相关领域专家，结合藏族民族特点，编写了一套科学、规范、图文并茂、通俗易懂的藏文教材，如《妇幼保健常识》《人体结构与功能》《基础卫生常识》等，这些书籍填补了藏区医疗卫生事业的一项空白。又如，藏族人日常生活中，唐卡是必不可少的，过去唐卡上的画像主要是藏族人信奉的佛祖或是一些佛教故事中的人物，是藏民朝拜的对象，游牧生活中这种卷轴式唐卡容易携带。金巴就在具有浓郁藏民族特色的唐卡上，印上了图文并茂、通俗易懂的健康知识，将其作为传授健康知识的工具。正是因为金巴善于挖掘在地知识，文化和资源，并将这些“生于斯、长于斯”的日常生活中的智慧，运用到了具体的工作当中，才创造出最贴近牧民的需要，最具有生命力的妇女生育健康服务经验。

（四）干预效果

自2002年起，在“基层妇幼保健员培训项目”推进过程中，金巴不仅看到了牧区孕产妇和新生儿较高死亡率及妇女生育健康问题的严重性，更深刻体会到培养妇幼保健员的必要性和重要性。以至于在此后八年的时间里，金巴将基层妇幼保健员培训拓展到了玉树州的六个县，从每个县挑选50名妇女培养成妇幼保健员。直至2010年，玉树州六个县共培养了300余名妇幼保健员，使她们最终成为牧区“用得上”“下得去”“留得下”的妇幼保健员，成为服务于最基层妇女和婴幼儿的天使。这些妇幼保健员通过不懈努力的工作，不仅有效地降低了边远牧区孕产妇和新生婴儿的死亡率，而且补充和完善了乡村卫生医疗体系，填补了政府在妇幼保健服务方面的空缺，从根本上解决了妇女和牧区看病难的问题，达到了治疗和预防的双重目的，撑起了牧区妇女儿童健康的一把保护伞。这些妇幼保健员在金巴后续面向农牧区的“基层健康教育普及项目”和“学校卫生保健中心建设项目”中都发挥了重要的作用。

同时，这些女性通过妇幼保健员的培训，掌握了一技之长，也靠自己的力量，摆脱了所处的困境。目前，有的女孩在村乡或县里当了妇幼保健员，在村子里开了自己的诊所，有了稳定的收入，有的女孩继续深造，自考大专、本科，有了更多的发展空间和平台。培养妇幼保健员，让藏区传统社会中以持家、养家、放牧居家为中心、大字不识的藏族妇女，有了学习的机会，个人意识开始觉醒、个人能力得到提高，让她们从一个生活中被动的弱者，变成主动的强者，具有了掌控自己生活的能力，让她们在社区、学校、家庭承担着作为医生、妇幼保健、健康教育、学校教师的重要作用，让她们在只有男性藏医的传统社会中脱颖而出，让大家认识到藏族普通妇女参与社会的价值和作用。除此之外，妇女通过自己的努力，摆脱了贫困，从此改写了命运。基层妇幼保健员的培训，成为金巴妇女生育健康服务过程中一个重要的里程碑。

最重要的是金巴做事的前瞻性和战略性。金巴在二十多年的摸爬滚打中形成了自己的工作格局、工作方法、工作作风，使其具有大局观和战略眼光，更深刻地认识到没有政府和百姓的支持，是行不通的。例如，金巴从一开始就认识到自身能力的有限性，在玉树州的大环境下，只有紧密跟政府合作，才能将钱花在刀刃上，以最小的投入实现最大的社会利益。同时善于结合当下实际情况，对工作重点做出判断。金巴明白要让百姓受益，使服务得到落实，维持可持续性，做有效的政策倡导，必须纳入政府的政策和工作范围。在基层妇幼保健员的培训中，与政府签订合作协议，保证被培训后的妇幼保健员纳入卫生局的系统，为其提供就业和待遇保障，将其纳入政府体制、工作计划。很多社会组织的工作，项目结束也就意味着工作结束，而金巴项目结束后，项目成果已转化为政府的一个工作内容，通过政府的政策和机制保障仍维持运转，达到了自下而上的政策倡导效果。