第一节 胆道闭锁早期筛查方法建立
胆道闭锁（BA）是婴儿期常见的胆道梗阻性疾病之一，以肝内、外胆管进行性炎症和纤维性梗阻为特征，从而导致胆汁淤积以及进行性的肝损害和肝脏纤维化过程，如不及时外科手术治疗，患儿常在两岁前死亡。目前BA外科手术治疗的首选方法是1959年由日本小儿外科医生Morie Kasai提出的肝门纤维斑块切除术和肝门空肠Roux-en-Y吻合术，但对于就诊较晚的BA患儿和Kasai手术失败患儿则需进行肝脏移植手术来延长生命。目前普遍认为BA的早期诊断、早期行Kasai手术可有效改善患儿预后、延长自体肝生存时间，这也是提倡BA早期筛查的意义所在。
一、早期筛查的重要性
BA患儿肝纤维化呈持续性进展，随着胆汁淤积程度加重，持续时间延长，患儿肝脏受损情况也越严重。因此需要及早作出正确诊断，尽快施行有效的Kasai手术以获得胆汁引流，从而改善预后。目前胆道闭锁患儿的总体预后情况并不乐观，影响其预后的因素多而复杂，绝大多数为不可改变性因素，包括BA临床类型，胆道残余解剖结构，肝脏的组织学改变，Kasai手术时门静脉压力，BA相关先天畸形（如多脾综合征）；少数可控性因素主要包括：手术年龄，医师经验、手术技巧，术后胆管炎的发生率，胆汁湖形成，术后营养支持。近年来随着医疗水平的不断进步，各大型儿科医疗中心在BA的诊断技术、手术器械、手术方式、医师经验以及营养支持等各方面都有很大提高；术后积极应用利胆剂、抗生素和激素综合治疗以防治胆管炎的发生，使BA的治疗效果有很大的改善。目前综合分析，手术年龄是影响预后最重要的可控性因素。数据资料显示患儿生后60天以后手术，每推迟10天，成功率降低1/4；90天以后已不宜行Kasai手术，120天以后再行手术治疗已无长期存活病例。2007年，Schreiber等公布了加拿大12个医疗中心收治的349例BA患儿17年的随访结果：平均手术日龄为55天，生后<30天、31~90天、>90天，术后4年的自体肝存活率分别为49%、36%、23%。Lin等总结中国台湾地区1997—2011年的540例BA患儿发现，术时年龄在≤60天和>60天患儿的肝移植率分别为25.6%和32.2%，术时年龄越早的患儿肝移植需求越少，早期行kasai术有利于延长患儿自体肝生存时间，可获得较好的预后情况。长期大量的临床随访资料也显示，生后90天前接受手术者20年生存率（28%）远高于90天后接受手术者（13%）。研究表明，Kasai手术越早，其预后越好，总体生存率越高。尽管近年来肝移植手术备受关注，BA患儿移植术后5年存活率高达90%以上，但是选择肝移植的同时风险也相应提高了，另一方面经济的原因也使得部分家长对于肝移植望而却步；因此成功的Kasai手术目前仍然是BA患儿的最佳治疗手段。临床医师正在尝试各种方法尽可能早地对BA患儿作出正确诊断，以应用到BA的早期筛查工作中去。如何应用简单、易行、可靠的筛查方法早期对BA患儿作出正确的诊断，是BA早期筛查的重要意义。
二、早期筛查方法
（一）粪便彩色卡片法
目前许多国家和地区大力提倡和最有前景的早期筛查方法是可用来鉴别大便是否缺乏色素沉着的粪便彩色卡片法（简称粪卡法）。粪卡法是将粪便颜色分为正常组和异常组，异常组（上排）包括白陶土色至浅黄色；正常组（下排）包括黄色至绿色，制作成卡片。同时医疗机构的电话和传真也会印在卡片上，这些卡片将随新生儿保健卡一起发给家长，如发现大便颜色异常应尽快与医疗机构取得联系。新生儿出生后1个月内应系统地检查婴儿皮肤和粪便颜色变化，这是观察胆汁排泄情况非常敏感的方法。大范围使用粪卡筛查BA最早由日本学者Maki等报道，筛查了147 337例婴儿，占总出生人数的85%，86例（0.06%）婴儿生后1个月出现苍白色大便，其中10例婴儿最终确诊为BA，另有5例BA患儿并无明显大便颜色改变，结果显示粪卡筛查法敏感性为67%，特异性为99.9%。Chen等调查中国台湾地区应用粪卡筛查BA的情况，2002年3月—2003年12月，婴儿回访率大约为65.2%（78 184例），其敏感性、特异性、阳性预测值分别为89.7%、99.9%和28.6%，其中58.6%的BA患儿在生后60天内接受Kasai手术。因此，目前普遍认为粪卡是一项简单、经济、有效、可行的早期筛查方法。2002年这项粪卡筛查工作在中国台湾地区个别医院开展，并在2004年扩展至整个中国台湾地区。Hsiao筛查了2004年1月—2005年12月中国台湾地区的全部活产儿，研究发现，2004年应用粪卡在患儿生后60天内筛查出BA的敏感性为72.5%，2005年上升至97.1%；这与BA基本知识的普及以及对疾病认识的提高密切相关。另外，近期Shen等提出利用HSV颜色模型，饱和度值低于60%的粪便图片即被认为是异常情况，该筛查方法的灵敏度和特异度较高，分别为100%和85%，并相应地设计了手机APP应用程序，且在国内部分地区应用。由于早期施行Kasai手术，术后3个月无黄疸（总血胆红素<20mg/L）的比例为59.5%，明显高于1976—2000年未使用粪便色卡筛查时期的数值（37.0%）。值得注意的是，粪卡筛查在早产儿中的BA患儿有其独特的优势，相比足月BA患儿，其对早产儿的敏感性更高，更易发现早产儿中的BA患儿。Chiu等研究发现，足月儿和早产儿BA发生率分别为1.43/10 000和2.37/10 000，早产儿患胆道闭锁的风险是足月儿的1.65倍，粪卡筛查生后60天内BA早产儿的敏感性明显高于足月儿（96.3%vs 92.8%），BA早产儿生后60天内的Kasai手术率明显低于足月儿（44.4%vs 68.7%），术后18个月自体肝生存率明显降低（50.0%vs 72.7%），与足月儿相比，粪卡筛查更易于发现早产儿中的BA患儿，早产儿的预后往往较差。回顾文献发现，有报道证实早产是BA发生的独立危险因素之一，具体原因还不十分清楚，可能与不健全的免疫功能有关等，因此粪卡筛查对发现早产儿中的BA患儿尤为重要，使Kasai手术时间提前，改善患儿预后情况。因此，粪便色卡筛查法因其简便、廉价、可行已被广泛接受，并将粪卡筛查方法列入儿童保健的常用项目之一，这对疾病早诊率的提高具有重要意义。目前我国大陆地区尚没有开展大规模的粪卡筛查，仅在部分地区如北京、上海、深圳及天津等地发放粪卡并进行BA初步筛查工作。
（二）血清直接胆红素水平检测
生后1周出现黄疸是新生儿时期比较常见的临床症状，约占总出生人数的一半以上，也是患儿早期就诊的主要原因。胎儿期红细胞破坏后产生的胆红素经胎盘被母亲肝脏代谢后排出体外，而生后转由新生儿自行进行胆红素代谢。胆红素代谢包括胆红素产生与胆红素排泄。非结合胆红素转变为结合胆红素的代谢过程是在生后逐渐发育成熟的。初生时胆红素产生大于胆红素排泄量，因此大多数足月儿出生后出现“暂时性总胆红素增高”，传统称为“新生儿生理性黄疸”。大部分黄疸可自然消退，但由于胆红素的毒性，少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至胆红素脑病，导致神经功能损害。因此对新生儿进行适时、有效、安全的干预，尽早明确病因对于疾病的诊治至关重要。相关研究证实，生后3周仍有黄疸的婴儿中约95%是健康的，至少20%母乳性黄疸可持续到生后2~3周甚至更长。2007年，美国儿科学会建议：如果婴儿黄疸持续3周及其以上，评估高结合胆红素血症应被列入常规访问日程，早期诊断胆道疾病不容忽视。临床研究表明，BA的胆汁淤积现象在生后早期并不一定完全显现，血、尿胆汁酸的病理性升高甚至到生后2~4周才凸显出来；而且BA和其他胆汁淤积性肝病的胆汁酸水平具有一定的重叠性，虽然检测血、尿胆汁酸水平有助于BA的早期筛查，但不能作为单独评价的标准。2003年，Powell等研究表明，测定血清结合胆红素对筛查新生儿肝病的敏感性为100%，特异性为99.6%；生后6~10天检测血清直接胆红素是筛查新生儿肝病的可靠指标，有望改善这些患儿的生存率和生存质量。2015年研究报道发现，胆道闭锁患儿总胆红素水平在新生儿期逐渐下降，1个月后再缓慢升高；且并不是一开始就表现为以直接胆红素升高为主的高胆红素血症，出生后20天内其临床症状与婴儿肝炎综合征相似，均表现为以间接胆红素升高为主的黄疸。年龄小于2个月的婴儿，直接胆红素/总胆红素比值超过0.7可以作为诊断胆道闭锁的依据之一。经皮测定胆红素水平，可提供血清总胆红素水平的估计值，同时具有无创性、简单易行等优点，可用于新生儿黄疸的早期筛查工作。如果经皮测定胆红素水平测定显示轻度黄疸时，应密切注意梗阻性黄疸的可能，同时应进行相关的血清学以及超声影像学检查来进一步排除BA。如何使用简单、微量血的方法来测定直接胆红素的水平是目前临床亟须解决的问题，使用试纸比色方法初步筛查血中胆红素的水平，便于早期筛查和诊断BA。
（三）B超检查
B超是目前应用较广泛的一种早期、简便、无创、快速的检查方法，并可重复动态检测观察。BA和婴儿肝炎综合征（infant hepatitis syndrome，INS）是引起婴儿阻塞性黄疸的常见疾病，INS为肝脏的感染或代谢异常，仅需内科治疗；BA为肝内或肝外胆管的狭窄或闭锁，晚期可出现胆汁淤积性肝硬化、门静脉高压、肝功能衰竭，及时诊断、尽早手术对BA预后至关重要。在临床上这两种疾病极易混淆，超声检查根据BA和INS的图像差异，综合分析胆囊大小、形态、充盈程度、收缩功能及肝脏大小、实质回声变化、肝门区结构情况，可为临床提供早期诊断和鉴别依据。1996年Choi首先报道TC征即肝门或左右肝管汇合部三角形或条索状高回声区诊断BA有高达90%以上的灵敏度和特异度，但是B超医生应具有一定的临床经验，可以判断出胆囊的发育情况、胆囊的收缩能力以及肝门部“三角征”，而且超声仪器的敏感程度对疾病的诊断也有密切关系。文献报道，超声检查对先天性BA诊断的准确度为71.0%~95.6%，敏感度为72.0%~91.9%，特异度为69.0%~96.7%。BA患者实验室检查和超声表现多样，依靠单一的指标分析，会导致假阴性或假阳性。研究认为当综合运用白便、胆囊异常及谷酰转肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase，γ-GT）>197U/L诊断BA时，敏感度和阳性预测值最高，分别为95%和95%。国内一项研究综合肝功能检查和超声征象中最具价值的指标行系列实验发现，γ-GT>306U/L和超声胆囊异常联合诊断BA时准确度可高达92.8%，提示对于γ-GT>306U/L，腹部超声提示胆囊异常患者，应尽早行术中造影以明确诊断。
三、早期筛查存在的问题以及应对方法
生理性和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干预措施的关键。虽然“新生儿高胆红素血症”“新生儿生理性黄疸”“新生儿病理性黄疸”等名词早已被我国医生熟悉和使用，但由于新生儿期生理性黄疸受诸多因素影响，不仅有个体差异性，也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式等有关，故很难制定一个为大家普遍接受的生理性和病理性黄疸的分界点，因此常常出现由于对新生儿早期胆红素监测的不足而延误诊断等问题。
目前的研究发现识别异常粪便颜色的平均日龄为27.8天，而实施Kasai手术的平均日龄为54.6天，其中从发现粪便异常到首次就诊需要15.8天，从首次就诊到实施手术还要经历11天，这其中延误了很多宝贵的治疗时间。Lai等的一项研究发现，95.2%的BA患儿早期会表现出白陶土色或泛黄色异常大便，仍有4.8%的BA患儿早期大便颜色完全正常，临床上也很难发现这部分患儿。生后早期出现大便颜色变白，可能原因包括BA、新生儿肝炎综合征、胆总管囊肿、肝内胆汁淤积症、病毒感染等。大多数家长认为早期出现的黄疸通常与母乳喂养有关，而忽视甚至并不考虑病理性黄疸的可能；即使是已经确诊BA的患儿，仍有许多家长由于情感上的不接受或对手术治疗的排斥而错过了最佳手术治疗时间窗。为了缩短从就诊到手术的时间，1982年制定了一项快速可行诊断BA的3天协议，但是很多情况下仍然需要经历一段重要的时期来排除感染、遗传、代谢及与BA类似的胆道疾病避免患儿接受不必要的开腹探查手术。
目前早期诊断BA仍然是一项复杂而艰巨的工作。粪便色卡因其简便、廉价、可行性以及较高的灵敏性和特异性已成为目前最可行的早期筛查方法；患儿一旦怀疑BA，需进一步行影像学检查，快速微量血测定胆红素水平和B超检查对疾病进行进一步判定，剖腹探查术、术中胆管造影（金标准）以及术中肝组织活检可以明确诊断。早期、及时行Kasai手术治疗，能够延长BA患儿的自体肝生存时间，获得良好的预后。