第二篇　血压的形成、调节与测量

第一章　血压的概念及影响因素

第一节　血压的概念及其表示

血液在血管中流动，流动的血液对单位面积血管壁的作用力称为血压（blood pressure，BP），即流动血液的侧压。这种作用力在物理学中也称为压强。压强的单位是牛顿/米2（N/m2）或达因/厘米2（dyn/cm2），一般用帕（pascal，Pa）表示。在生理学和医学中，习惯用毫米汞柱（mmHg）为动脉压的单位。静脉压较低，则用厘米水柱（cmH2O）为单位。在临床医学，特别是在实际应用中，常将动脉血压简称为“血压”。

心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩期的中期达到最高值，此时动脉血压值称为收缩压（systolic blood pressure，SBP）。心室舒张时，主动脉压下降，在心脏舒张末期动脉血压的最低值称为舒张压（diastolic blood pressure，DBP）。收缩压和舒张压的差值称为脉搏压（pulse pressure），简称脉压。它反映了一个心动周期中血压波动的大小。决定脉压幅度的重要因素包括：①每搏输出量；②每搏输出量的射血速度；③动脉顺应性。因此，射血量增加，射血速度增加，则心室收缩产生的脉压增大。后一种情况可见于动脉粥样硬化，随着年龄的增长，动脉壁的“僵硬度（hardening）”增加，导致脉压增加，在老年人中常见。平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）代表一个心动周期中每一个瞬间动脉血压的平均值，是血液流动的动力，由心输出量（cardiac output，CO；即心脏每分钟泵出的血量，CO =每搏输出量×心率）和总外周阻力（total peripheral resistance，TPR；即血液泵入外周循环所遭遇的总阻力）决定。平均动脉压可由以下公式表示：MABP = CO × TPR。在一个心动周期中，通常是心舒张期较心收缩期长，因此平均动脉压的数值并不是收缩压与舒张压之和的一半，而是更接近于舒张压。可通过复杂的方法计算出真正的平均动脉压数值，但在大多数临床应用中，它大约等于舒张压和1/3脉压之和。MAP是重要的压力参数，它是在整个心动周期中驱动血液向组织流动的平均压力。平均动脉压并不须特异地指那一段动脉，在任何一段大动脉中，平均动脉压相近，这是因为主动脉和其他大动脉的管腔直径较大，对于血流的阻力可以忽略不计。动脉顺应性是决定脉压的一个重要因素，但顺应性并不影响平均动脉压。因此，对于一个动脉顺应性较差（例如动脉粥样硬化）而具有正常的心血管系统功能的人来说，脉压较大，而平均动脉压却趋于正常。

动脉血压的单位为kPa（mmHg），临床上的习惯写法是：收缩压/舒张压kPa（mmHg）。血液在血管系统中，从主动脉开始，至腔静脉回流到心脏，各节段血压变化很大（图2-1）。

第二节　影响血压的重要因素

一、年龄和性别

婴儿出生时收缩压仅平均106mmHg左右，但1个月后即可达110mmHg。少年时期收缩压和舒张压开始逐渐接近成人的低水平。此后，随年龄增长而血压逐渐增高，从而超过140mmHg的数值是常见的（表2-1）。按我国最近制定的高血压标准，正常成年人安静状态下动脉压应不高于140/90mmHg。老年人（60岁以上）收缩压稍高，过去一般也视为正常，目前认为是有害的，这种“生理性”压力增加需要治疗。引起“生理性”压力增加的2个主要因素是：①随着动脉弹性的降低，主动脉失去了其缓冲作用；②衰老过程中发生的外周血管阻力（peripheral vascular resistance，PVR）增高，引起了主动脉腔内压力的增加。发生硬化的主动脉向两个方向传导动脉波速度变得更快（即向前和向后的传导），使得脉搏波重叠而引起收缩压升高。

二、时间和睡眠

血压在24小时之内并不是静止不变的（图2-2）。夜间血压的降低伴有迷走神经活性的增高。在晨醒时，迷走神经张力减弱和交感神经张力增高导致肾上腺素的“突然迸发”（spurt）导致早晨血压的升高。在此之后，血压通常在全天逐渐下降，血压处于正常水平，在下午3—5时血压又略升高，通常不会超过140/90mmHg，但可由于职业性紧张而增加。当血压与心率同时变化，血压的改变比心率的变化较少，这是因为外周血管阻力中反射性代偿作用的差异所致的。过度劳累或睡眠不佳时，血压可稍有升高。

三、环境及精神状态

受寒冷刺激、噪声等可引起血压上升，在高温环境中血压也可下降。

正常人如果精神压力增加，血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高，引起心率显著增加，血压也随之升高。其机制可能与肾上腺素能的激活而引起肌肉血管扩张（小动脉的β受体）和内脏血管床收缩有关，这里更倾向于血管收缩（α效应大于β效应）。这是关于高血压神经元学说的根据，使反复的一过性血压增高变为持续性的。紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛等精神状态的改变，易致收缩压升高，而对舒张压影响较小。此外，饮食及不良生活习惯如吸烟、饮酒、生活不规律等也会影响血压值。

四、体育锻炼

在运动锻炼时，随着不同类型的静态和运动锻炼，血压可见升高。该种急性增加，随后有几小时的血压下降，这取决于运动的强度。在对锻炼发生反应方面，正常人和高血压患者之间、年轻人和老年人之间可有区别。在正常人，在运动时增加的主要是收缩压，而同时发生的代谢反应驱使外周血管扩张，将降低舒张压；否则，当搏出量增加时，后者也是会增加的。

五、老年人生理性和病理性变化

一般认为，衰老是常见的收缩期高血压的原因，是生理性的，而收缩压和舒张压都增加的真正高血压才是病理性的。和年轻人一样，作为人群的一个组，老年人是高危人群，在防止发生心血管并发症方面，进行治疗的效力，要比中年组高约40倍。对低剂量利尿药常见的治疗效应说明，这种类型的高血压是低肾素和盐敏感性的，所以根据其含义，在年老时希望用低盐食品。老年收缩期高血压，甚至其来源是生理性的，也应当进行适当的治疗。

六、其他

一般右上肢血压高于左上肢，这是因右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支——无名动脉，左侧肱动脉来自动脉弓的第三大分支——左锁骨下动脉，由于血管内径的不同或能量消耗差异，左上肢测得的压力比右上肢稍低2～4mmHg。下肢血压比上肢高20～40mmHg，因股动脉的管径较肱动脉粗，血流量多，在正常情况下，下肢血压比上肢高。

第三节　血压的波动性

正常人的动脉血压经常在一个较小的范围内波动，保持相对恒定，但亦可因各种因素的影响而发生改变。当血液从主动脉流向外周时，因不断克服血管对血流的阻力而消耗能量，血压也就逐渐降低。在各段血管中，血压降落的幅度与该段血管对血流阻力的大小成正比。在主动脉和大动脉段，血压降落较小。如果主动脉的平均压为100mmHg，则到直径为3mm的动脉处，平均压仍在95mmHg左右。到小动脉时，血流阻力大，血压降落的幅度也变大。在体循环中，微动脉段的血流阻力最大，血压降落也最为显著。如果微动脉起始端的血压为85mmHg，则血液流经微动脉后压力降落至55mmHg，在毛细血管起始端，血压为30mmHg。在不同的动脉段记录血压时，可以看到从主动脉到外周动脉，血压的波动幅度变大（图2-3）。与主动脉内的血压波动相比，外周动脉的收缩压较高，舒张压较低，故脉压较大，而平均压低于主动脉压。产生这种现象的原因，主要是由于血压压力波的折返。当动脉的压力波动传播至较小的动脉分支处，特别是到微动脉时，因受到阻碍而发生折返。折返的压力波逆流而上，如果遇到下行的波动，两者可发生叠加，形成一个较大的波。在股动脉记录血压时，常可看到在一个大的波后面有一个较小的返折波，故股动脉的血压波动幅度大于主动脉的血压波动幅度。

（叶　平　赵　颖）

参考文献

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