三、治疗方案

（一）基本原则

高血压治疗的基本原则①降压达标：抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终生坚持治疗。无论采取何种治疗方案，将血压控制在目标值以下为根本。②平稳降压：坚持药物治疗，保持血压长期平稳至关重要。降压药物应用应遵循小剂量开始、优先选择长效制剂、联合给药及个体化用药四项基本原则。③综合管理：对确诊为高血压的患者除药物治疗外，应立即启动并长期坚持生活方式干预，即“健康生活方式六步曲”——限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾病，需要进行综合干预。

（二）降压目标管理

根据《中国高血压防治指南》（2018年修订版），降压目标为：①一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65～79岁患者第一步应降至<150/90mmHg，如能耐受，目标血压<140/90mmHg；≥80岁患者应降至<150/90mmHg；患者如收缩压（SBP）<130mmHg且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。②高血压合并糖尿病或心力衰竭，一般血压目标值<130/80mmHg；高血压合并冠心病或脑卒中，血压目标值<140/90mmHg；高血压合并肾脏疾病的降压目标为无白蛋白尿者<140/90mmHg，有白蛋白尿者<130/80mmHg。③妊娠高血压，血压控制目标值<150/100mmHg。

（三）非药物治疗

人们日常的饮食习惯和生活方式是高血压发病与疾病发展的重要因素之一，因此对高血压患者生活方式的积极干预，不仅可以预防或延迟高血压发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。具体措施及效果见表1-2。

（四）药物治疗

1.高血压的药物选择

目前治疗高血压疾病的药物主要包括以下几类：

（1）钙通道阻滞药（CCB）：主要通过阻滞血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管、降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙通道阻滞药（如硝苯地平、苯磺酸左旋氨氯地平等）和非二氢吡啶类钙通道阻滞药（维拉帕米、地尔硫）。二氢吡啶类钙通道阻滞药尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。

（2）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：主要通过抑制血管紧张素转化酶阻断肾素-血管紧张素系统发挥降压作用。代表药物有依那普利、贝那普利等。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

（3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：阻断血管紧张素Ⅱ型受体，发挥降压作用。代表药物有氯沙坦、缬沙坦等。尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。

（4）利尿剂：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。主要用于降压的利尿剂为噻嗪类利尿剂，代表药物有氢氯噻嗪和吲达帕胺。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。

（5）β受体拮抗剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。代表药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。尤其适用于伴快速型心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。

（6）α受体拮抗剂：不作为一般高血压治疗的首选药。代表药物有哌唑嗪和特拉唑嗪，适用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。

（7）肾素抑制剂：为一类新型降压药，其代表药物有阿利吉仑，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心、脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。

（8）药物联合应用：适用于2级以上高血压，或单药控制不好的高血压患者。我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：CCB+ARB；CCB+ACEI；ARB+噻嗪类利尿剂；ACEI+噻嗪类利尿剂；CCB+噻嗪类利尿剂；CCB+β受体拮抗剂。

2.不良反应处理

（1）老年人在大剂量药物治疗时容易出现直立性低血压，建议平卧位，补盐水处理。

（2）服用利尿剂出现低血钾乏力（血钾<3.5mmol/L），建议补充钾盐或口服氯化钾。

（3）使用ACEI时出现严重干咳，建议减量或停药及换药。

（4）服用CCB出现明显的水肿，建议CCB联合ACEI或小剂量利尿剂，不能耐受者停药。

（5）使用β受体拮抗剂引起严重心率过缓，建议减量或停药及换药。

3.降压药漏服处理的一般原则

降压药通常是在早上8～9时、下午3～4时服用，通常不主张在临睡前服用。如果忘记服药，因长效药还是短效药而异。长效降压药由于半衰期较长，毎日只需服用1次，在服药后的48小时甚至72小时内，血液中的药物还能维持一定浓度，即使连续两三日漏服，血压也可被控制在一定范围内，因此一般不必加服，下次按时间服用即可。但是如果漏服时间超过72小时，并且血压升幅较大，则应加服一次短效降压药，之后按正常周期服药。漏服短效降压药往往会造成血压升高，尤其在白天，紧张的生活、工作节奏影响下，血压波动较大。若漏服时间大于两次用药间隔的一半，须立即补服，并适当推迟下次服药时间。夜间人体活动趋于缓慢，血压也较为平稳，漏服后则不一定要补服，除非血压有大波动。