四、常用药物与用药交代

由于大部分药物在其他章节已叙述，本章仅叙述抗血小板药、硝酸酯类药物和改善心肌代谢类药物。

（一）抗血小板药

阿司匹林（Aspirin）

【适应证】

抑制血小板聚集，主要用于心脑血管疾病一、二级预防；治疗发热、疼痛、关节炎。

【超说明书用途】

1.阿司匹林肠溶片用于不孕症或人类辅助生殖技术（ART），Micromedex推荐等级Ⅱb。

2.阿司匹林肠溶片用于冻胚移植时提高妊娠率，Micromedex推荐等级Ⅱb。

3.阿司匹林肠溶片用于体外受精-胚胎移植患者移植后的妊娠状态，Micromedex推荐等级Ⅱb。

4.阿司匹林肠溶片用于降低血液黏稠度，改善子宫内膜血供，辅助提高着床率，Micromedex推荐等级Ⅱb。

5.阿司匹林泡腾片用于儿童川崎病的治疗，Micromedex推荐等级Ⅱa。

6.阿司匹林预防子痫前期、先兆子痫，Micromedex推荐等级Ⅱa。

【药师知识储备】

1.用法用量

普通片饭后服用；肠溶片饭前用适量水送服，急性心肌梗死患者可嚼碎后服用以快速吸收；泡腾片用适量温水充分溶解后服用。心、脑血管疾病一级预防和二级预防：100～300mg，每日1次。解热镇痛：每次0.5g，可间隔4～6小时重复用药1次，24小时不超过4次。骨关节炎、类风湿关节炎：每日不超过3g，分次服用。

2.特殊人群用药及注意事项

妊娠期妇女：具有致畸性，妊娠期妇女禁用。哺乳期妇女：胎儿风险不能除外，建议哺乳期妇女避免服用，必要时可用对乙酰氨基酚或布洛芬替代。儿童：如未咨询医生，含有阿司匹林的药品不应用于儿童和青少年伴或不伴发热的病毒感染，因为可能发生少见但危及生命的Reye综合征。老年人：肾功能下降的老年人慎用。肝功能不全者：严重肝功能不全者禁用。肾功能不全者：严重肾功能衰竭者禁用。其他：血液结束后建议给予维持剂量。因可能诱发消化性溃疡，胃十二指肠溃疡史者慎用。因可能导致支气管痉挛引起哮喘发作，哮喘病史者慎用。择期手术患者术前应告知医生，以便评估术中出血风险以决定是否停药。

3.重要相互作用

（1）甲氨蝶呤（剂量小于每周15mg）：合用可减少甲氨蝶呤的肾清除，增加血液毒性。

（2）抗凝药：合用可增加出血风险。

（3）溶栓药：合用可增加出血风险。

（4）胰岛素或口服降糖药：合用可加强降糖效果。

（5）环孢素：合用可增加环孢素肾毒性。

（6）丙戊酸：合用可竞争血浆蛋白结合而增加游离丙戊酸的血药浓度。

（7）地塞米松、泼尼松、非甾体抗炎药：合用可增加消化道出血风险。

4.不良反应

常见　消化：消化不良、腹部疼痛。神经：头晕、耳鸣。少见　肾脏：肾损伤和急性肾衰竭。肝脏：转氨酶升高。呼吸：哮喘。严重　胃肠道出血、脑出血。

5.禁忌证

对阿司匹林或其他水杨酸盐，或药品的任何其他成分过敏；有水杨酸盐或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史；急性胃肠道溃疡；既往曾复发溃疡/出血的重度心力衰竭患者；冠状动脉旁路移植手术（CABG）围手术期疼痛的治疗；出血体质；严重的心力衰竭；与甲氨蝶呤（剂量为每周15mg或更多）合用（见重要相互作用）；妊娠的最后3个月。

【患者用药交代】

1.普通片饭后服用；肠溶片饭前服用；泡腾片用适量温水充分溶解后服用，严禁直接用水送服。

2.发现异常牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、大便带血等现象，及时停药并就医。

3.同时服用其他药物，如激素、抗凝药等，应告知医师，以免因药物相互作用而增加出血风险。

4.痛风病史患者服药期间如出现痛风症状，应立即停药并测定血尿酸水平。

氯吡格雷（Clopidogrel）

【适应证】

抑制血小板聚集，单独或与阿司匹林使用预防卒中、心肌梗死或其他心脏疾病。

【超说明书用途】

1.氯吡格雷用于PCI过程中或术后尽早给予STEMI患者600mg：每日1次，连续口服1周。Micromedex中推荐：STEMI患者PCI后初始剂量为300mg或600mg。

2.氯吡格雷300～600mg用于心肌梗死：负荷剂量口服，300～600mg，每日1次。Micromedex中推荐：NONSTEMI抬高ACS综合征，氯吡格雷初始负荷剂量为300mg，之后75mg/d氯吡格雷联合75～325mg/d阿司匹林。

【药师知识储备】

1.用法用量

片剂，口服。推荐剂量为75mg，每日1次。对需行经皮冠状动脉介入术患者，应首先给予负荷剂量300～600mg，之后维持剂量75mg每日1次，一般同时联用阿司匹林75～325mg/d，推荐的疗程为至少12个月。

2.特殊人群用药及注意事项

妊娠期妇女：本品在妊娠期的使用尚无足够数据。动物实验显示对生育的影响或对胎儿的伤害，推荐仅在对妊娠期妇女有明显获益时使用。哺乳期妇女：胎儿风险不能除外，哺乳期妇女如必须服药应暂停哺乳。其他：接受阿司匹林、非甾体抗炎药（NSAIDs）包括COX-2抑制剂、肝素、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂或溶栓药物治疗的患者应慎用氯吡格雷。氯吡格雷延长出血时间，患有出血性疾病（特别是胃肠、眼内疾病）的患者慎用。

3.重要相互作用

（1）质子泵抑制剂（PPI）：如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑，可使本品临床疗效降低、血栓风险增加，两药避免使用；若使用氯吡格雷期间需抑酸治疗，可换用其他对CYP2C19抑制较小的药品，如泮托拉唑、兰索拉唑。

（2）非甾体抗炎药、抗凝药：合用可能增加出血风险。

（3）溶栓药物：合用可增加出血风险。

4.不良反应

常见　消化：消化不良、胃肠道和腹部疼痛。血液：轻度出血。严重　心血管：冠状动脉支架血栓形成。消化：胃肠道出血、结肠炎。血液：粒细胞缺乏症，大出血，全血细胞减少症，血栓性血小板减少性紫癜。肝脏：肝炎，肝毒性，肝衰竭。呼吸：间质性肺炎，非心源性肺水肿，呼吸道出血。

5.禁忌证

对药品任一成分过敏；严重的肝脏损害；活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血。

【患者用药交代】

1.治疗过程中一旦出现出血的临床症状，应立即就医。

2.在需要进行择期手术的患者中，如抗血小板治疗并非必需，则应在术前7日停用氯吡格雷。

3.心脏介入治疗、外科手术之后，因可能加重出血，不推荐氯吡格雷与华法林合用。

4.应避免中断治疗，如果必须停用氯吡格雷，需尽早恢复用药。过早停用氯吡格雷可能导致心血管事件的风险增加。

替格瑞洛（Ticagrelor）

【适应证】

用于急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。

【药师知识储备】

1.用法用量

片剂，口服。起始剂量为单次负荷量180mg（90mg×2片），此后每次1片（90mg），每日2次。除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷量阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75～100mg。

2.特殊人群用药及注意事项

妊娠期妇女：禁用。哺乳期妇女：不推荐哺乳期妇女应用，如必须应用应考虑暂停哺乳。儿童：尚无18岁以下使用资料。老年人：无须调整剂量。肝功能不全者：轻度肝功能损害者无须调整剂量，重度肝功能损害者禁用。肾功能不全者：无须调整剂量。其他：替格瑞洛延长出血时间，患有出血性疾病（特别是胃肠、眼内疾病）的患者慎用。

3.重要相互作用

（1）秋水仙碱：合用可使秋水仙碱的血药浓度升高，毒性增强，尤其对肝功能或肾功能不全患者有致死报道，应禁止合用；对肝、肾功能正常者，若近14日使用过替格瑞洛，秋水仙碱剂量需要减量。

（2）CYP3A抑制剂（伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦、沙奎那韦、奈非那韦、茚地那韦、阿扎那韦和泰利霉素等）：合用可增加替格瑞洛的暴露量，使出血风险增加。

（3）CYP3A诱导剂（利福平、地塞米松、苯妥英钠、卡马西平和苯巴比妥）：合用降低本品生物利用度。

（4）胺碘酮：本品与胺碘酮均为CYP3A4抑制剂与底物，合用使两者暴露均增加，应加强监测。

（5）西洛他唑：本品为CYP3A4抑制剂，西洛他唑为CYP3A4底物，本品可使西洛他唑暴露量增加。如需合用，可将西洛他唑剂量减至50mg，每日2次并监测出血。

（6）双嘧达莫：合用可能增加出血风险，需监测出血。

（7）多奈哌齐：合用增加多奈哌齐的暴露量，需监测多奈哌齐的不良反应。

（8）阿司匹林：与大于100mg维持剂量阿司匹林合用时，会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效。

（9）辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀：因为通过CYP3A4代谢，合用时替格瑞洛可使其血清浓度升高。

（10）地高辛、环孢素：合用时替格瑞洛可增加本品生物利用度，应进行适当的临床和实验室监测。

（11）氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和西酞普兰：合用可能增加出血风险。

（12）非甾体抗炎药（NSAIDs）、口服抗凝药和/或纤溶剂：合用增加出血风险。

4.不良反应

常见　消化：胃肠道出血。呼吸：呼吸困难、鼻出血。皮肤：皮肤瘀斑、皮下出血。严重　心血管：冠状动脉支架血栓形成。血液：大出血。呼吸：呼吸道出血。

5.禁忌证

对本品任一成分过敏；活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血；颅内出血病史者；中至重度肝损害患者。

【患者用药交代】

1.既往高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应慎用替格瑞洛。

2.治疗期间肌酐水平可能会升高，治疗1个月后需对肾功能进行检查。

3.在需要进行择期手术的患者中，如抗血小板治疗并非必需，则应在术前7日停用替格瑞洛。

4.避免中断治疗，如果必须停用需尽早恢复用药。过早停用可能导致心血管事件的风险增加。

5.治疗期间可能出现头晕和意识模糊，驾驶或操作机械时应格外小心。

氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛药动学、药效学对比见表1-10。

双嘧达莫（Dipyzidamole）

【适应证】

主要用于抗血小板聚集，预防血栓形成。

【超说明书使用】

1.双嘧达莫用于儿童

《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷•儿童版）》建议儿童双嘧达莫的用法为：①口服，每日2～6mg/kg，分3次，餐前1小时服；②心脏手术后预防血栓形成，口服，1个月～12岁小儿，每次2.5mg/kg，每日2次；12～18岁小儿，每次100～200mg，每日3次。

2.双嘧达莫用于过敏性紫癜的治疗

2.5～5mg/（kg•d），分3次口服，证据来源于临床研究。

【药师知识储备】

1.用法用量

片剂，口服。饭前1小时或饭后2小时服。每次25～100mg（1～4片），每日3次；与阿司匹林合用时，剂量可减至每日100～200mg（4～8片）。

2.特殊人群用药及注意事项

妊娠期妇女：有研究显示妊娠期妇女前3个月服用有自发性流产的可能，仅在权衡利弊后对妊娠期妇女的获益明显大于对胎儿的风险时使用。哺乳期妇女：胎儿风险不能排除，哺乳期应慎用。儿童：12岁以下儿童用药的安全性和有效性尚未确立。其他：本品与血浆蛋白高度结合，透析可能无效。有以下情况者慎用：低血压患者；有出血倾向者；冠心病者。

3.重要相互作用

（1）阿司匹林：有协同作用，故两者合用时，本品应减至100～200mg/d。

（2）肝素、香豆素类、头孢孟多、头孢替安、普卡霉素或丙戊酸：合用加重低凝血酶原血症，或进一步抑制血小板聚集，引起出血。

4.不良反应

常见　心血管：胸痛、心电图异常。皮肤：皮疹。胃肠道：腹部不适。神经：头晕，头痛。严重　心血管：心绞痛，心搏骤停，心肌梗死，心肌缺血，心室颤动，室性心动过速。肝脏：肝衰竭。免疫：超敏反应。神经：脑血管意外，癫痫发作。呼吸：支气管痉挛。

5.禁忌证

对本品过敏；急性胃肠道溃疡；出血体质；休克患者。

【患者用药交代】

1.饭前1小时或饭后2小时服用。

2.本品与抗凝药、抗血小板药和溶栓剂使用时应注意出血倾向。

3.服药期间不宜进行大手术，以免发生大出血。

西洛他唑（Cilostazol）

【适应证】

1.改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、肢痛、冷感及间歇性跛行等缺血性症状。

2.预防脑梗死复发（心源性脑梗死除外）。

【超说明书用途】

西洛他唑用于PCI术后抗血小板治疗：50mg每日2次或100mg每日1次，口服，Micromedex成人推荐等级Ⅱb。

【药师知识储备】

1.用法用量

片剂，口服。每次50～100mg，每日2次。根据年龄和症状，适当增减剂量。

2.特殊人群用药及注意事项

妊娠期妇女：仅在对母体的获益明显大于胎儿的风险时使用。哺乳期妇女：胎儿风险不能除外，如哺乳期必须使用应暂停哺乳。其他：下列患者慎用①月经期患者（可能增加出血）；②合并冠状动脉狭窄患者（给予本品所致的心率增加有可能诱发心绞痛）；③有糖尿病或糖耐量异常的患者（可能出现出血性不良反应）；④重症肝功能障碍者（西洛他唑的血中浓度可能升高）、重症肾功能障碍患者（西洛他唑代谢的血中浓度可能升高）；⑤血压持续上升的高血压患者（恶性高血压等）。

3.重要相互作用

（1）文拉法辛、舍曲林、氟伏沙明、帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、度洛西汀、银杏、依替巴肽、阿替普酶、抗血小板药、阿司匹林、利伐沙班：本品与上述药品合用时，需监测患者有无出血表现。

（2）胺碘酮：合用可增加两者暴露量，需调整药品剂量。

（3）芬太尼：合用可增加芬太尼毒性，需密切监测患者的镇静和呼吸抑制表现，根据需要调整剂量。

（4）非甾体抗炎药：合用可增加消化道出血风险，两者使用需谨慎。

（5）红霉素、克拉霉素、地尔硫、伊曲康唑：合用可能增加本品暴露，与这些药品合用时，可能需要调整剂量至每次50mg，每日2次。

（6）艾司奥美拉唑、奥美拉唑：可致西洛他唑及其某种代谢产物的血药浓度各暴露量增加，合用时可考虑西洛他唑调整剂量至每次50mg，每日2次。

（7）卡马西平：两者合用可能使卡马西平暴露量增加，需密切监测卡马西平浓度，调整药品剂量。

4.不良反应

常见　消化：消化不良、胃肠道和腹部疼痛。神经：头晕、头痛。血液：降低血小板聚集率。骨骼肌肉：背痛，肌痛。呼吸：咳嗽频率增加，咽炎，鼻炎。其他：感染。严重　心血管：心房颤动，充血性心力衰竭，心肌梗死，室性心动过速。皮肤：Stevens-Johnson综合征。消化：消化性溃疡，咯血。血液：粒细胞缺乏症，再生障碍性贫血，瘀斑，白细胞减少，血小板减少。眼科：眼部出血。呼吸：鼻出血，咯血。

5.禁忌证

对本品过敏；出血性疾病患者；充血性心衰患者。

【患者用药交代】

1.在早餐和晚餐前至少1.5小时或餐后至少2小时后服药。

2.脑梗死患者应在脑梗死症状稳定后开始给药。

3.在合并冠状动脉狭窄的患者中，当本品给药过程中出现过度心率增加时，有诱发心绞痛的可能性，此时需采取减量或终止给药等适当的处置。

4.对脑梗死患者给药，在注意与其他抑制血小板聚集药物相互作用的同时，对持续高血压患者的给药应慎重，给药期间需充分控制血压。

（二）硝酸酯类药物

硝酸甘油（Nitroglycerin）

【适应证】

冠心病、心绞痛的治疗及预防，降低血压或治疗充血性心力衰竭。

【药师知识储备】

1.用法用量

（1）片剂：舌下含服。使用本品至少5～10分钟，勿进食、喝水或吸烟。成人：一次用0.25～0.5mg（半片至1片）。每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。如果15分钟内总量达3片后疼痛持续存在，应立即就医。在活动或排便前5～10分钟预防性使用，可避免诱发心绞痛。

（2）气雾剂：舌下黏膜喷入。心绞痛发作或有心绞痛发作预兆时，向口腔舌下黏膜喷射1～2揿，相当于硝酸甘油0.5～1mg。效果不佳时可在10分钟内重复同样剂量。使用时取下罩帽，摇匀，喷嘴对准口腔舌下黏膜，揿压阀门，药液即呈雾状喷入口腔内。

2.特殊人群用药及注意事项

妊娠期妇女：由于缺乏人类安全性信息，妊娠期妇女权衡利弊后使用。如果卧床休息不足以缓解妊娠期心绞痛时，应给予最低剂量的硝酸盐进行治疗。哺乳期妇女：婴儿风险不能排除，尚不能确定硝酸甘油是否经乳汁分泌及药品对婴儿的不良影响，哺乳期妇女慎用。儿童：不推荐用于儿童。老年人：应在医师指导下用药。其他：血容量不足或收缩压低的患者慎用。

3.重要相互作用

（1）西地那非、伐地那非、他达拉非：合用会增加低血压的风险，禁忌合用。前两者与硝酸盐的安全给药间隔时间尚不明确。若临床治疗必须使用硝酸盐，硝酸盐与最后1次给予他达拉非的时间间隔不小于48小时。

（2）乙酰半胱氨酸：合用会增加低血压和头痛的风险，需监测血压。

（3）阿司匹林：合用增加硝酸甘油浓度和对血小板功能的抑制作用，对急性心肌梗死患者有治疗价值；对非急性心肌梗死患者，应监测硝酸甘油的作用加大而出现头痛和晕厥。考虑换用其他缓解心绞痛的药品。

（4）降压药或血管扩张药：合用可增强硝酸盐的直立性低血压风险。

（5）乙酰胆碱、组胺、拟交感胺类药：合用时可致本品疗效减弱。

（6）酒精：中度或过量饮酒时，使用本品可致低血压。

4.不良反应

常见　心血管：直立性低血压。皮肤：脸红。神经：头晕（5%）、头痛（63%～64%）、头晕目眩（6%）。少见　神经：眩晕。心血管：心悸。严重　心血管：低血压。皮肤：药疹和剥脱性皮炎。血液：高铁血红蛋白血症。

5.禁忌证

心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高的患者；已知对硝酸甘油过敏的患者；使用枸橼酸西地那非（万艾可）的患者。

【患者用药交代】

1.片剂用于舌下含服，不可吞服；患者应尽可能取坐位，以免因头晕而摔倒。每5分钟给药1次，若15分钟内给药3片不能缓解应立即就医。

2.气雾剂舌下黏膜喷入。

3.用药至少5～10分钟，勿进食、喝水或吸烟。

4.警惕发生低血压，应监测血压水平。

5.可能出现面色潮红、心悸、头痛等不适，请咨询医师或药师；如出现视物模糊或口干，应停药。

硝酸异山梨酯（Isosorbide Dinitrate）

【适应证】

冠心病的长期治疗；心绞痛的预防；心肌梗死后持续心绞痛的治疗；与洋地黄和/或利尿剂联合应用，治疗慢性充血性心力衰竭；肺动脉高压的治疗。

【药师知识储备】

1.用法用量

（1）普通片：空腹口服或舌下给药。预防心绞痛发作：每次5～10mg，每日2～3次，每日10～30mg；急性心绞痛发作时缓解心绞痛，舌下给药：每次5mg，间隔5分钟给药1次，最多给药3次。充血性心衰：每次5～20mg，6～8小时给药1次，最高240mg/d。

（2）缓释片：饭后整片吞服，勿嚼碎服用。每次20mg，8～12小时给药1次。

2.特殊患者用药及注意事项

妊娠期妇女：妊娠期慎用，如果卧床休息不足以缓解心绞痛时，建议给予最低有效剂量。哺乳期妇女：婴儿风险不能排除。有证据显示硝酸盐可经乳汁分泌，导致婴儿发生高铁血红蛋白血症，哺乳期妇女慎用。儿童：有效性和安全性尚未确定。老年人：以低剂量起始。其他：推荐血液透析结束后补充10～20mg。腹膜透析结束后无须补充剂量。其他如低充盈压的急性心急梗死、主动脉或二尖瓣狭窄、直立性低血压、颅内压增高及肾功能不全者慎用。

3.重要相互作用

（1）西地那非、伐地那非、他达拉非：合用会增加低血压的风险，禁忌合用。前两者与硝酸盐的安全给药间隔时间尚不明确。若临床治疗必须使用硝酸盐，硝酸盐与最后1次给予他达拉非的时间间隔不小于48小时。

（2）血管扩张剂、钙通道阻滞药、β受体拮抗剂、抗高血压药、三环类抗抑郁药及酒精：合用可加强本类药物的降压作用。

（3）二氢麦角碱：合用可加强其升压作用。

（4）类固醇类抗炎药：合用可降低硝酸异山梨酯的作用。

4.不良反应

常见　心血管：直立性低血压和反射性心动过速。皮肤：面部潮红。神经：眩晕、头痛。少见　心血管：血压明显降低、心动过缓。其他：虚脱。严重　心血管：心绞痛加重、晕厥。

5.禁忌证

急性循环衰竭（休克、循环性虚脱）；严重低血压（收缩压<90mmHg）；急性心肌梗死伴低充盈压（除非在有持续血流动力学监测的条件下）；梗阻性肥厚型心肌病；缩窄性心包炎或心包填塞；严重贫血；青光眼，颅内压增高者；原发性肺动脉高压；对硝基化合物过敏者。

【患者用药交代】

1.普通片剂心绞痛发作时舌下含服，不可吞服，最好空腹服用；心绞痛发作时，舌下含服5分钟不能缓解，重复给药1次，若重复给药3次症状仍不能缓解，及时就医。不得随意多服药或增加给药频次。

2.警惕发生低血压，应监测血压水平。

3.用药期间可能出现面色潮红、心悸、头痛等不适，请咨询医师或药师；如果出现视物模糊或口干，应停药。

单硝酸异山梨酯（Isosorbide Mononitrate）

【适应证】

冠心病的长期治疗；心绞痛的预防；心肌梗死后持续心绞痛的治疗；与洋地黄或利尿剂联合应用，治疗慢性充血性心力衰竭。

【药师知识储备】

1.用法用量

至少用半杯水空腹口服。缓释片应整片或半片完整服用，不得咀嚼或碾碎。普通片：每次10～20mg，每日2～3次，严重者每次40mg，每日2～3次。缓释片：清晨每次60mg，严重者每次120mg，每日1次；若出现头痛，最初剂量可减至30mg/d。

2.特殊人群用药及注意事项

妊娠期妇女：尚无充分的临床用药经验证实妊娠期间使用单硝酸异山梨酯的安全性。如果卧床休息不足以缓解心绞痛时，建议给予最低有效剂量。哺乳期妇女：婴儿风险不能排除，有证据显示硝酸盐可经乳汁分泌，可能导致婴儿高铁血红蛋白血症，哺乳期妇女慎用。儿童：有效性和安全性尚未确定。老年人：对本类药物的敏感性可能更高，更易发生头晕等反应。其他：低充盈压的急性心肌梗死患者，应避免收缩压低于90mmHg；主动脉或二尖瓣狭窄、直立性低血压及肾功能不全者慎用。

3.重要相互作用

（1）西地那非、伐地那非、他达拉非：合用会增加低血压的风险，禁忌合用。前两者与硝酸盐的安全给药间隔时间尚不明确。若临床治疗必须使用硝酸盐，硝酸盐与最后1次给予他达拉非的时间间隔不小于48小时。

（2）血管扩张剂、钙通道阻滞药、β受体拮抗剂、抗高血压药、三环类抗抑郁药及酒精：合用可加强本类药物的降血压效应。

4.不良反应

常见　心血管：直立性低血压和反射性心动过速。皮肤：面部潮红。神经：眩晕、头痛（38%～57%）。少见　心血管：血压明显降低、心动过缓。严重　心血管：心绞痛加重、晕厥。

5.禁忌证

急性循环衰竭[休克、循环性虚脱；严重低血压（收缩压<90mmHg）]；急性心肌梗死伴低充盈压（除非在有持续血流动力学监测的条件下）；梗阻性肥厚型心肌病；缩窄性心包炎或心包填塞；严重贫血；青光眼，颅内压增高；对硝基化合物过敏者。

【患者用药交代】

1.普通片剂晨起空腹服用，7小时后可再次服用，缓释片清晨1次吞服。不得随意增加用药剂量或次数。

2.警惕发生低血压，应监测血压水平。

3.用药期间可能出现面色潮红、心悸、头痛等不适，请咨询医师或药师；如果出现视物模糊或口干，应停药。

硝酸酯类药物药动学对比见表1-11。

（三）改善心肌代谢类药物

曲美他嗪（Trimetazidine）

【适应证】

心绞痛发作的预防性治疗。

【超说明书用途】

用于心脏X综合征的治疗，Micromedex成人推荐等级Ⅲ。

【药师知识储备】

1.用法用量

片剂，口服，三餐时服用。每次20mg，每日3次。

2.特殊人群用药及注意事项

妊娠期妇女：致畸风险不能排除，妊娠期间避免服用本品。哺乳期妇女：临床管理中缺乏通过乳汁分泌的资料，建议治疗期间不要哺乳。儿童：尚未确定18岁以下人群中使用的安全性和疗效。老年人：由于肾功能的下降，老年患者的曲美他嗪暴露量可能增加，建议减量使用。肾功能不全者：对于中度肾功能损害者（肌酐清除率30～60ml/min），推荐剂量为每次服用1片（20mg），每日2次，即早、晚用餐期间各服用1片。严重肾功能损害者（肌酐清除率<30ml/min）禁用。其他：①运动员和驾驶员慎用；②此药不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定型心绞痛或心肌梗死的初始治疗；③可引起或加重帕金森症状（震颤、运动不能、张力亢进），应定期监测运动障碍，尤其对老年患者。发生运动障碍时，如帕金森症状、不宁腿综合征、震颤、步态不稳，应彻底停用曲美他嗪。这些发生率低且停药后通常是可逆的。多数患者停用后4个月内恢复。如果停药后帕金森症状持续4个月以上，则应征询神经科医生的意见。

3.重要相互作用

尚未观察到药物相互作用。

4.不良反应

常见　神经：眩晕、头痛。消化：腹痛、腹泻、消化不良、恶心和呕吐。皮肤：皮疹、瘙痒、荨麻疹。全身：虚弱。少见　心血管：心悸、期外收缩、心动过速、低动脉压、直立性低血压、潮红。消化：便秘。神经：睡眠障碍（失眠、嗜睡）。皮肤：急性全身发疹性脓疱病（AGEP）、血管神经性水肿。血液：粒细胞缺乏症、血小板减少症、血小板减少性紫癜。肝脏：肝炎。严重　帕金森综合征（震颤、运动不能、张力亢进）、步态不稳、不宁腿综合征以及其他相关运动障碍，通常在停药后可逆。

5.禁忌证

对药品任一组分过敏者；帕金森病、帕金森综合征、震颤，不宁腿综合征以及其他相关的运动障碍；严重肾功能损害（肌酐清除率<30ml/min）。

【患者用药交代】

1.不得随意增加用药剂量或次数。

2.应定期监测运动障碍，尤其对老年患者。肾功能不全者定期监测肾功能。

3.本品含有日落黄及胭脂红A，可能会引起过敏反应。

（靳晓琴　徐　娟）