第六章　外耳道异物取出术

Extraction of Foreign Bodies in External Auditory Canal

一、适应证

诊断明确的各类外耳道异物。

二、禁忌证

无绝对禁忌证。

三、标准操作规程

见表6-1。

疑点导航：

1.如外耳道肿胀明显，异物取出困难，而异物又对外耳道刺激较小，可先消肿后再行异物取出，如窃听器、钢球、石子等。如外耳道肿胀为异物导致或加重，原则上应及时将异物取出。

2.外耳道异物多见于儿童，儿童喜将小物体塞入外耳道内。成年人多由外伤或作业时侵入，或医疗异物遗留，或昆虫钻入。异物种类可分为动物性（如昆虫等）、植物性（如谷粒、豆类等）及非生物性（如铁屑、玻璃球等）3类。

3.儿童很难配合，可由家长将之抱坐于一侧大腿上，双膝将儿童双腿夹紧，受检耳朝向医师。家长一手固定其头部，另一手绕过小儿手臂固定其上身。

4.对光前调节光源亮度，额镜反射光聚焦到外耳道口，医师的瞳孔、额镜中央孔、受检部位在同一条直线上；医师不能过分地转头、扭颈、弯腰等来迁就光源。

5.检查耳廓及周围有无外伤、红肿、湿疹等表现，有无耳廓牵拉痛及耳屏压痛，明确异物是否由外伤引起、有无感染等。

6.徒手检查时用双手法，操作时用单手法。检查外耳道时，将婴幼儿耳廓向下方牵拉，成人向后、外、上方牵拉，并将耳屏向前推移，使外耳道变直，外耳道口扩大。耳毛较茂盛或外耳道软骨部狭窄、塌陷的患者，选择大小合适的耳镜，既能推开耳毛，又有尽可能大的视野，便于观察，但前端勿超过软骨部和骨部交界处，以免引起疼痛。

详细检查外耳道内是否有异物，为何种异物，有无外耳道充血、肿胀，有无异常分泌物及出血，有无异味。检查不清时行耳镜、电耳镜甚至耳内镜检查。特别注意外耳道底壁与鼓膜下缘交接处，此处比较深陷隐蔽，细小异物难以发现。

7.不同异物采用不同的器械和方法：①光滑球形异物宜选用细而前端带钩的异物钩，绕至异物后端将之钩出，若异物较软，可刺入异物将其拉出；②动物性异物，可先用无刺激的油类滴入外耳道，使其黏附不动，再行取出；③植物性异物如豆类易遇水膨胀导致取出困难，可滴入无水酒精待异物脱水后取出；④若异物深入皮下，须全麻下取出，甚至作辅助切口取出；⑤对于深在的非尖锐的异物可试行外耳道冲洗，或视情况采用外耳道抽吸法取出异物；⑥对于一些儿童欠配合，异物取出困难，需在全麻下取出。

8.如有外耳道感染，局部应使用抗感染药物。如有外耳道或鼓膜损伤，须保持外耳道干净清洁，合并感染时全身应用抗生素治疗。

9.操作结束后向患者和/或家属告知外耳道及鼓膜情况，并告知其注意事项。

四、常见并发症及处理

1.鼓膜穿孔

如视野不清或患者不配合、医生动作粗暴，耵聍钩可穿破鼓膜，导致出血、疼痛、耳鸣、听力下降等；发生鼓膜穿孔后，需保持外耳道清洁干燥，必要时全身应用抗生素，一般可自行愈合；如持续不愈，可行鼓膜修补。

2.出血

若外耳道狭窄或异物较大、尖锐，常可损伤外耳道皮肤，导致出血。一般出血量不大，保持外耳道清洁干燥即可，无须特殊处理。如出血较多，可用碘仿纱条压迫止血，次日取出。

3.感染

异物或操作损伤外耳道皮肤后，细菌由伤口侵入，导致外耳道疖、外耳道炎。感染发生后应常规应用抗生素治疗，如脓肿形成，需行切开引流，注意切口与外耳道纵轴平行，防止外耳道狭窄。

五、临床情景实例与临床思维分析

临床情景实例1

（1）患儿，男性，3岁，塑料子弹塞入右耳内3小时，请予以处理。

（2）检查右耳发现一绿色球形塑料异物嵌顿（图6-1），患儿哭闹不配合，请继续处理。

临床思维分析：

①外耳道略呈“S”形弯曲，有两处狭窄，一是骨部与软骨部交界处，另一为骨部距鼓膜约0.5cm处，异物易在此两处嵌顿；②对于患儿，安抚并固定好后，检查时耳廓需要向后下方牵拉，用细小异物钩推开外耳道的皮肤，形成异物与外耳道之间的细微缝隙，绕过异物后端后快速钩出。

临床情景实例2

（1）患者，女性，32岁，昆虫钻入左耳导致疼痛4小时，请予以处理。

（2）患者极端惊恐，检查发现左外耳道内一蟑螂嵌顿于外耳道软骨部与骨部交界处，请继续处理。

（3）直接用膝状镊取出，见外耳道稍充血，鼓膜完整，标志清，无穿孔。

临床思维分析：

①活的动物性异物可在外耳道内钻动、爬行，引起剧烈耳痛及耳鸣；②对于活的动物性异物，若在外耳道外侧可直接取出，若取出困难可用香油或2%丁卡因滴入耳内将之淹毙或麻醉后取出；③取出后再次检查外耳道，了解有无异物残留、有无外耳道损伤及鼓膜穿孔。

临床情景实例3

（1）患者，男性，42岁，飞虫飞入左耳内3小时，现仍有昆虫的扑翅声及耳鸣，请予以处理。

（2）检查发现外耳道深部有一活的小昆虫，鼓膜无穿孔，请继续处理。

临床思维分析：

①对于外耳道活的小昆虫，可以利用昆虫的趋光性，让其自行飞出；②如不奏效，可在外耳道内滴2%丁卡因或无刺激性的油类使其黏附不动后取出；③若无鼓膜穿孔，也可用生理盐水行外耳道冲洗将之冲出。

临床情景实例4

（1）患者，女性，35岁，昆虫钻入左耳内6小时，伴左耳剧烈疼痛、耳鸣、听力下降，请处理。

（2）检查发现左外耳道深部见一黑色甲虫，腿部仍在活动。请处理。

（3）用2%丁卡因麻醉后将甲虫分次取净，见鼓膜紧张部圆形穿孔，边缘附新鲜血迹，请继续处理。

临床思维分析：

①对于体积较大、位置较深的昆虫，可在外耳道内滴入2%丁卡因麻醉后分次钩出；②异物取出后，若有外耳道破损、感染或鼓膜穿孔，需将详细情况告知患者及家属，嘱其保持外耳道清洁干净，并全身使用抗生素。

临床情景实例5

（1）患者，男性，36岁，左外耳道塞入窃听器6小时。经多次钩取失败，现患者疼痛剧烈，请处理。

（2）检查发现左外耳道肿胀明显，其内结构无法窥及，考虑异物存留于外耳道底壁与鼓膜下缘交接凹陷处。

临床思维分析：

①外耳道骨部距鼓膜约0.5cm处，为外耳道最狭窄处，称为外耳道峡，异物容易在此处嵌顿，若异物通过此处，隐藏在外耳道底壁与鼓膜下缘交接凹陷处，则不易发现及取出；②对外耳道刺激较小的异物，如金属类，可待肿胀消退后再取出；③对于难以取出的异物，应全麻下取出。

临床情景实例6

（1）患儿，男性，6岁，左外耳道塞入黄豆2天，游泳后出现左耳胀痛，闭塞感，听力下降，请检查。

（2）检查发现左外耳道内一黄豆嵌顿于软骨部与骨部交界内侧，已吸水膨胀，请处理。

临床思维分析：

①植物性异物吸水后膨胀，难以取出，可先在外耳道内滴无水酒精，使其缩小后取出，易碎的异物，也可次取出；②若患儿不配合，可于全麻下异物取出。

临床情景实例7

（1）患儿，女性，5岁，牙签刺入右外耳道半小时，现仍有少许出血，请处理。

（2）检查发现右外耳道内血痂堵塞，少许活动性出血，清除血痂后，见一牙签断端。取出后，见外耳道中段皮肤破损出血，请继续处理。

临床思维分析：

①异物损伤外耳道导致活动性出血，可用碘仿纱条填塞止血，次日取出；②如有尖锐异物，可用耵聍钩轻轻移动异物，待尖端离开皮肤再取出；③如异物嵌入皮下甚至骨质中，可在全麻下做辅助切口后去除；④异物导致外耳道破损或感染应全身应用抗生素；⑤伤口较深或污染严重者，需肌内注射破伤风抗毒素（需皮试）或破伤风免疫球蛋白。

临床情景实例8

（1）患者，女性，35岁，右耳乳突术后1个月流脓，异味1周，请检查。

（2）检查可见右外耳道内多量脓性分泌物，清除后见纱条存留，请处理。

临床思维分析：

①处理外耳、中耳疾病时应记录填塞物的数量，以防遗留；②外耳、中耳术后应定期复查，清理痂皮及异常分泌物，观察愈合情况并可防止异物存留；③取出异物后，应全身及局部使用抗生素。

（黄远见　艾文彬）