第二节 心功能不全患者的围手术期处理
全球每年非心脏手术相关并发症的发生率和死亡率分别为7%~11%和0.8%~1.5%，其中42%是心脏并发症。心功能不全是外科围手术期最常见的并发症之一，也是导致外科患者病死率高、住院时间长、住院费用高的主要原因之一。
一、心功能不全的定义、分类及分级
心功能不全或心力衰竭理论上是一个广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭。
根据心力衰竭发生的时间和速度可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。慢性心力衰竭有一个缓慢的发展过程，急性心力衰竭因急性的严重心肌损害、心律失常或突然加重的心脏负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或慢性心力衰竭急剧恶化。临床上以急性左心衰竭常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。本节详细阐述慢性心力衰竭及急性左心衰竭的围手术期管理。
心力衰竭分级，通常采用美国纽约心脏学会（New York Heart Association，NYHA）的心功能分级方法。Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心力衰竭症状。Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心力衰竭症状。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心力衰竭症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心力衰竭症状，活动后加重。
二、术前心功能不全的评估及处理
（一）心功能的评估方法
通常推荐采用NYHA分级、心脏彩超和氨基末端脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）进行评估。《2014年欧洲心脏病学会与欧洲麻醉学会非心脏手术指南：心血管病评估和管理》对于中低风险手术不推荐常规筛查心脏彩超，但对有可疑基础心脏病的患者，心脏彩超是一项评估心功能经济实用的方法。心脏超声是一项通过测量左室射血分数来准确评估心脏功能的无创检查方法，可以诊断绝大部分的心肌病、心脏瓣膜病及先天性心脏病。左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）是评价心脏收缩功能最重要的指标。因此，对妇科手术患者，特别是≥60岁的患者或有基础心脏病的患者，建议常规行心脏超声检查。
急性心力衰竭疑似患者可行BNP/NT-proBNP检测鉴别，BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L时通常可排除急性心力衰竭。诊断急性心力衰竭时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L，50岁以上>900ng/L，75岁以上应>1 800ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率<60ml/min）时应>1 200ng/L。疑似慢性心力衰竭，若BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时通常可排除，但其敏感度和特异度较急性心力衰竭低。脑钠肽是诊断心力衰竭及评估心力衰竭治疗效果的一项重要血清标志物，建议对可疑心力衰竭患者进行监测。
NYHA Ⅲ级以上，或EF下降（一般<50%）、NT-proBNP升高患者，为围手术期心功能不全高危人群，应重点对病因进行筛查，如心电图、动态心电图、心肌酶学、肌钙蛋白、冠脉评估（参见第一章第五节“冠心病患者的围手术期处理”），甚至心脏磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查或超声心动图负荷试验。若患者具有冠心病的多个危险因素（参考第一章第五节“冠心病患者的围手术期处理”），应充分评估有无心肌缺血，查心电图、心肌酶、肌钙蛋白，必要时进行冠脉电子计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。
（二）手术类型及手术时机选择
经阴道手术为低风险，妇科手术如进入腹腔则为中风险，若涉及多器官手术则归为高风险。
急性心力衰竭，推荐至少在心力衰竭治疗3个月后，方行中、高危手术。慢性心力衰竭若当前心功能在Ⅲ~Ⅳ级，建议推迟手术，待心功能稳定（心力衰竭症状、体征消失，体重维持稳定，BNP明显下降，不再使用静脉利尿剂和血管活性药物情况下）可择期手术。
如急诊手术，合并有术前急性心力衰竭的证据，应尽可能推迟手术，直到心功能稳定。
（三）术前心功能不全的预防和处理措施
1.诱因预防
心力衰竭诱因包括感染、心律失常、血容量增加、过度体力消耗或情绪激动、治疗不当，以及原有心脏病变加重或并发其他疾病。
2.一般治疗
包括生活方式管理、休息与活动、病因、诱因治疗。一般性治疗包括去除心力衰竭诱发因素，调整生活方式。常规限制钠摄入量。轻、中度症状患者常规限制液体并无益处，对于严重低钠血症（血钠<130mmol/L）患者水摄入量应<2L/d。针对慢性心力衰竭患者，围手术期应对所有可能导致心功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等进行有效治疗。
3.药物维持及治疗措施
应继续使用治疗先前存在的心力衰竭药物。若患者存在左室功能不全及心力衰竭，但状况稳定，可考虑在密切观察病情的基础上，继续使用血管紧张素酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）治疗。若患者存在左室功能不全及心力衰竭，但状况稳定，至少应在术前1周开始ACEI及ARB治疗。术前早晨应根据患者血压，决定是否停用ACEI或ARB，以避免在麻醉诱导后出现严重的动脉低血压；若决定使用，应监测患者血流动力学情况并及时调整剂量。β-受体阻滞剂可降低死亡率，对有症状（如心绞痛、高血压和症状性心律不齐）在手术前已经服用过β-受体阻滞剂的患者，应在整个围手术期继续使用。除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心力衰竭患者术前服用大剂量β-受体阻滞剂。
药物治疗：
利尿剂，包括以呋塞米为代表的袢利尿剂，以氢氧噻嗪为代表的噻嗪类利尿剂，而保钾利尿剂利尿作用弱，多与上述两类联用，常用药物有螺内酯。血管升压素受体拮抗剂（vasopressin receptor antagonist，VRA）（托伐普坦）可用于治疗伴有低钠血症的心力衰竭。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor，RAAS）抑制剂，常用的有ACEI、ARB。此外还有血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂等。β-受体拮抗剂与ACEI联合治疗具有叠加效应。目前临床验证的包括美托洛尔、比索洛尔与卡维地洛。注意在心力衰竭治疗中，不应以正性肌力药取代其他治疗用药。洋地黄类药物中最常用地高辛，应警惕洋地黄中毒的发生。非洋地黄类正性肌力药，包括β-受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂。β-受体激动剂，如多巴胺与多巴酚丁胺是常用的静脉制剂。磷酸二酯酶抑制剂，包括米力农、氨力农等。伊伐布雷定，为近年应用逐渐广泛的新药，可单纯降低窦性心律而不影响心功能。
4.非药物治疗措施
包括心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）、植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、左室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）及心脏移植。可邀请相关学科会诊，根据心力衰竭严重程度确定是否在妇科术前先对心脏进行非药物干预。
三、术中心功能不全的评估及处理
高风险手术或慢性心力衰竭的患者需常规术前请麻醉科会诊，制订术中管理方案，选择合适的麻醉药物、方式和深度。麻醉选择原则是保持心肌供氧与需氧平衡和血流动力学平稳，既要减轻心肌抑制，又要能够抑制手术操作的应激反应，避免心脏事件的发生。对于进行非心脏手术的患者，使用挥发性麻醉剂或静脉麻醉都是合理的，虽然有研究证实吸入麻醉剂对心肌缺血有保护作用，但两种麻醉方式对心肌缺血的影响没有差异。可以考虑使用硬膜外镇痛或腹横肌平面阻滞优化术后疼痛管理，减少术后应激及心血管事件的发生。对围手术期血流动力学不稳定的患者可以考虑增加血流动力学监测、术中经食管心脏超声及肺动脉导管等监测手段指导术中血流动力学的管理，但这些手段不推荐常规使用。需要注意的是，预防性静脉注射硝酸甘油对减少非心脏手术患者的心肌缺血是无效的。
四、术后心功能不全的评估及处理
（一）避免心力衰竭诱因
术后心力衰竭的诱因，常见为补液过多、失血过多、感染、药物使用不当导致前后负荷加重、发作快速心律失常等；还包括高血压、疼痛、手术应激和心肌缺血。需消除诱因，针对感染，应积极选用适当的抗感染治疗；面对快速性心律失常，应尽快控制心室率；避免过度补液，注意出入量、控制入液量及入液速度［常为1ml/（kg·h）］；根据手术风险及患者疾病情况，选用恰当的麻醉及镇痛方法。
（二）及时识别心力衰竭、评估及明确病因
术后出现急性心力衰竭的患者，临床表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30~50次/min，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病伊始可有一过性血压升高，病情如未缓解，血压可持续下降直至休克。根据典型症状与体征，一般不难作出判断。疑似患者可行BNP/NT-proBNP检测鉴别。
急性心肌梗死患者并发急性心力衰竭时推荐应用Killip分级，因其与患者的近期病死率相关。Ⅰ级，无心力衰竭的临床症状与体征。Ⅱ级，有心力衰竭的临床症状与体征，肺部50%以下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律。Ⅲ级，严重的心力衰竭临床症状与体征，严重肺水肿，肺部50%以上肺野湿性啰音。
检查措施包括心电图、心脏彩超、心肌酶、肌钙蛋白、NT-proBNP、凝血常规等，必要时进行冠脉CTA、DSA，或CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）。临床评估时应尽快明确容量状态、循环灌注状态、急性心力衰竭诱因及合并症情况。需及时识别病因，如心肌缺血缺氧、肺栓塞等，并针对病因行及时有效的治疗措施。
（三）急性发作的处理原则
急性左心衰竭时的缺氧和严重的呼吸困难是致命的威胁，必须尽快缓解。急性心力衰竭治疗目标：稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；去除急性心力衰竭的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心力衰竭症状；避免急性心力衰竭复发；改善生活质量，改善远期预后。治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。
急性心力衰竭患者需严密监测，包括无创监测和血流动力学监测。无创监测包括严密监测血压、心率、心律、呼吸频率、SpO2，监测出入量及每天体重，每天评估心力衰竭症状和体征变化。根据病情的严重程度及用药情况决定肝肾功能和电解质监测频率。
1.一般处理
（1）调整体位：
静息时呼吸困难明显者，应取半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
（2）吸氧：
无低氧血症的患者不应常规吸氧。当SpO2<90%或动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg时应给予氧疗，使患者SpO2≥95%（伴COPD者SpO2>90%）。方式：鼻导管吸氧：低氧流量（1~2L/min）开始，若无CO2潴留，可采用高流量给氧（6~8L/min）；面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者；严重者采用无创呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧。
（3）镇静：
阿片类药物（如吗啡）可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。苯二氮
类药物是较为安全的抗焦虑和镇静剂。
2.容量管理
需作好救治准备，静脉通道开放，留置导尿管。肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1 500ml以内，不要超过2 000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1 000~2 000ml/d，甚至可达3 000~5 000ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。3~5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。同时限制钠摄入<2g/d。
3.药物治疗
镇静，如吗啡或苯二氮
类药物。快速利尿，如静脉注射呋塞米、托拉塞米。洋地黄类药物尤其适用于伴有房颤患者。心力衰竭伴有血压升高，可选用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸酯类（常用药物包括硝酸甘油、双硝酸异山梨醇酯）、α-受体拮抗剂（常用药物乌拉地尔）。近年来人重组脑钠肽（奈西立肽，国内为新活素）用于急性失代偿心力衰竭效果颇佳。正性肌力药物，如β-受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂因为增加死亡率，不常规作为急性心力衰竭的优先治疗方案。钙增敏剂左西孟旦对于失代偿心力衰竭也有一定帮助。抗凝治疗，建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者。
4.非药物治疗
机械通气，连续性肾脏替代治疗。机械辅助循环支持装置，急性心力衰竭经常规药物治疗无明显改善时可应用。主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、可植入式电动左心室辅助泵。
5.病因治疗
应迅速识别威胁生命的临床情况（急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞），并给予相关指南推荐的针对性治疗。
五、小结
妇科肿瘤患者围手术期心力衰竭患者的管理应遵循心力衰竭指南及相关疾病指南，需要多学科合作，以患者为中心，涉及术前、术中、术后的多个环节，包括慢性心力衰竭治疗的启动和优化、急性期的救治、合并症的诊治等，对于改善患者的生活质量、延缓疾病的恶化具有重要意义。
（凌小婷 陈煜阳 王丽娟）