第五节　冠心病患者的围手术期处理

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD），简称冠心病，也称缺血性心脏病（ischaemic heart disease，IHD），是由于冠状动脉形成粥样硬化斑块，继而引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死的心脏病。随着生活水平的提高，女性的冠心病发病率上升，妇科肿瘤合并冠心病的患者也越发常见。既往调查显示，非心脏手术人群中，3.9%患有冠心病，其中16.4%在围手术期会出现心脏并发症，因此，加强对冠心病患者的围手术期评估及管理，从而降低围手术期心血管不良事件的发生率，显得尤为重要。

一、冠心病的类型

冠心病根据其发病特点和治疗原则可分为两大类：①慢性冠状动脉病（chronic coronary artery disease，CAD），也称慢性心肌缺血综合征（chronic ischemic syndrome，CIS）。包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等。②急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。

二、术前评估与检查

根据2014年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC） /美国心脏协会（American Heart Association，AHA）指南，非心脏手术围手术期心血管评估主要根据以下因素进行综合评估：临床相关风险、手术相关风险、患者体能状态、辅助检查等。冠心病患者围手术期心脏评估及处理流程详见图1-1。

（一）临床相关风险因素评估（表1-13）

表1-13中提到，对于近1个月内心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重心绞痛（日常活动明显受限，步行0.5~1km或上2楼可诱发心绞痛，甚至休息时也发作）的患者属于临床高危因素；轻、中度心绞痛、既往心肌梗死病史或Q波异常属于临床中危因素。

（二）手术相关风险因素评估

根据2014年ACC/AHA指南摘要，可将非心脏手术的心脏并发症风险分为以下三级：

1.高危风险／血管型手术

心脏并发症风险>5%。包括紧急的重大手术、重要血管手术（如主动脉瘤修复术）、术中明显失血和液体转移的长时间手术（如腹腔内的恶性肿瘤手术，预计失血较多的手术）。妇科肿瘤中如存在预计术中失血较多的手术，例如病灶血供丰富、晚期卵巢癌伴腹腔多发转移灶、重要大血管受累等，均为心脏并发症高风险手术。

2.中危风险手术

心脏并发症风险为1%~5%。包括腹腔内手术、胸腔内手术、大型的整形外科手术等。大部分妇科肿瘤手术为腹腔内手术，尤其是腹腔镜手术可因长时间体位及腹压改变从而影响胸腔内压力，限制氧合过程，易造成心脏氧需增加和心肌缺血，术后出现心脏并发症。

3.低危风险手术

心脏并发症风险<1%。在皮肤等表浅部位进行小手术或内镜手术，如宫颈活检、宫腔镜检查等。

值得注意的是，因为术前评估及准备时间仓促，紧急的非心脏手术较择期手术风险高。

（三）根据患者日常活动能力评估体能状态（表1-14）

对于心脏风险高危但患者体能状态极好（>10METs）的患者，无需进一步的运动试验和心脏影像学检查；对于心脏风险高危但患者体能状态未知的患者，如果评估结果会改变治疗方案，应进行运动试验评估心功能情况；对于患者体能状态未知、需进行高心脏风险手术的患者，可以考虑行运动试验；对于心脏风险高危但体能状态中等或以上（4≤METs<10）的患者，可无需进一步的运动试验和心脏影像学检查，而进行手术。对于心脏风险高危且体能状态差（METs≤4或未知）的患者，如果评估结果会改变治疗方案，可进行运动试验和心脏影像学检查来评估心肌缺血的情况；对于心脏风险低危的患者，常规使用无创负荷试验筛查是无效的。

（四）术前辅助检查

1.心电图

用于检测是否存在心肌缺血、心率异常。

（1）常规心电图简单易行，可进行初步检查。

（2） 24小时动态心电图（holter）具有较高的敏感性，若该项检查未发现心肌缺血和心律失常，提示围手术期心脏并发症发生率较低。

（3）运动试验则是在运动情况下诱发患者出现应激反应，评估患者在心肌耗氧需求增加时的耐受情况，但对围手术期心脏并发症阳性预测值较低，且禁忌证较多，慎用于术前评估。

2.超声心动图

用于检测有无心脏形态、结构功能。若有节段性室壁运动异常、节段性室壁变薄伴收缩减弱等，提示冠心病可能；若左心室射血分数低于35%，提示围手术期急性心力衰竭的发生率增高。

3.心肌灌注扫描

用于检测心肌缺血及其累及范围。注射放射性物质后放射物质分布情况与心肌血流分布情况呈正比，心肌缺血区域成像后表现为充盈缺损，再注射冠状动脉扩张药物后，可逆性缺损区域可重新充盈，不可逆缺损则提示为陈旧性心肌梗死区域。

4.冠状动脉造影和左室造影

用于评价冠状动脉的解剖结构及病变部位，观察左心室功能和测量左心室射血分数，根据冠状动脉狭窄严重程度决定患者是否需行冠状动脉重建及手术时机。

三、既往冠状动脉重建术的影响

（一）既往经皮冠状动脉介入术

经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）包括球囊血管成形术、金属支架放置术和药物洗脱支架术。若患者行择期手术，最好是球囊血管成形术2周后，或裸金属支架放置术4~6周后，或是药物洗脱支架术12个月后，以完成阿司匹林和抗血小板聚集药物（氯吡格雷等）的疗程，使围手术期心脏不良事件发生率低于5%。

若未达到以上时间间隔需行择期非心脏手术时，围手术期心脏不良事件发生率较高。对于此类患者，尤其是考虑血栓高风险形成的患者，建议围手术期不中断双重抗血小板治疗（如阿司匹林+氯吡格雷）。对于高出血风险的手术，应慎重权衡停用抗血小板药物所致心脏并发症和停药后对减少围手术期出血的获益，并请心内科会诊慎重评估后，可于术前5~7天停用抗血小板药物。近期服用抗血小板药物的患者，如果在手术中或手术后发生大量出血，则可能需要输注血小板。但是，不建议基于预防目的而提前预定或输注血小板。

（二）既往冠状动脉搭桥术

一般冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG）术后5年内无症状的冠心病患者围手术期心脏不良事件发生率较低。若仍有症状的患者，术前仍需进行其他辅助检查协助评估手术风险。

四、围手术期处理

（一）去除诱发冠心病发作或恶化的诱因

如劳累、疼痛、情绪激动、饱食、受寒等可增加心肌氧耗的情况；应注重围手术期保温、疼痛管理，对于心肌缺血的患者，要避免使用非甾体抗炎药及环氧合酶-2抑制剂。

（二）改善心肌氧供

吸氧使血氧饱和度>95%、维持适当的循环血量及水电解质平衡；必要时可输注红细胞，保证血红蛋白含量>80g/L。

（三）监测及控制心率

β-受体阻滞剂被认为是最有效的预防冠心病围手术期心肌缺血的药物。AHA指南建议以下患者围手术期使用β-受体阻滞剂：①正在使用β-受体阻滞剂的患者。②近期心绞痛发作。③高危风险手术，术前检查提示心肌缺血。结合AHA及欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）指南，对于已确诊的冠心病患者，若拟行低危风险外科手术且没有临床风险因子的患者不推荐使用β-受体阻滞剂；若无药物禁忌证，其他冠心病患者均可在围手术期使用β-受体阻滞剂。调整β-受体阻滞剂的用量，使围手术期的绝对平均心率<70次/min，预后最佳。

（四）监测及控制血压

血压过低会降低心肌氧供，而血压过高会增加心肌氧耗（详见第一章第四节“高血压患者的围手术期处理”）。

（五）降脂

冠心病患者围手术期应用他汀类药物可稳定已形成的动脉粥样斑块、降低应激造成的心血管事件发生率。对于已在使用他汀类药物，或准备接受中危手术且合并临床危险因素的患者，围手术期应使用他汀类药物降脂。

（六）术后心电监测

尤其行高危风险手术的患者，术后应持续心电监测。若出现特征性ST-T段升高或下降，提示心肌缺血。

（七）心脏标志物监测

肌钙蛋白T（troponin T，TnT）及肌钙蛋白I（troponin I，TnI）较肌酸激酶（creatine kinase，CK）和肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）更敏感，在症状出现后24小时内峰值超过正常对照值99个百分位即可诊断急性心肌梗死。

五、术后心肌梗死的诊断与处理

（一）症状

部分患者表现为胸闷、胸痛，持续时间>20分钟，可伴有发热、胃肠道症状、心律失常、低血压，严重者可表现为休克。

（二）体征

心率多表现为增快，听诊可出现奔马律，血压早期表现为升高，后逐渐降低，严重者伴有心力衰竭的体征。

（三）诊断

十八导联心电图出现特征性ST-T段升高或下降，病理性Q波，T波倒置。血清心肌坏死标志物升高，肌红蛋白起病2小时内开始升高，12小时内达高峰，24~48小时恢复正常。TnI起病3~4小时后升高，在11~24小时内达高峰，7~10天降至正常。TnT在24~48小时内达高峰，10~14天降至正常。CK-MB起病4小时内升高，16~24小时内达高峰，3~4天降至正常。肌红蛋白最早出现异常，但特异性不强。肌钙蛋白I特异性很高，症状出现后6小时内测定若为阴性，6小时后应再次复查。CK-MB敏感性一般，但对早期心肌梗死诊断意义重要。

（四）处理

尽快请心内科等专科会诊，去除诱因、监测、吸氧、解除疼痛、即刻缓解心肌缺血（可给予硝酸甘油等起效较快的药物）、抗血栓治疗（抗血小板、抗凝治疗），控制心率、血压、血脂（原则同上），必要时及时转至有条件行冠状动脉重建术的专科或医院（起病3~6小时内，最多12小时内）。另外，应常备除颤仪器，以防出现严重心律失常。

（黄晓欣　罗年桑　王丽娟）