第六节　早产儿动脉导管未闭

动脉导管是胎儿循环的重要通道。但早产儿由于动脉导管肌肉发育不全，管壁薄，以致导管不能完全收缩，如有缺氧等因素阻止了动脉导管的正常收缩而使其持续开放，称为早产儿动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）。

正常足月儿约80%在生后1天内形成功能性闭合，生后3天内几乎全部发生功能性关闭；约80%的婴儿于生后3个月、95%的婴儿于生后1年内形成解剖性关闭。早产儿由于动脉导管肌肉发育不全，管壁薄，以致导管不能完全收缩，如有缺氧等因素阻止了动脉导管的正常收缩而使其持续开放。90%健康的早产儿约生后第4天关闭，但在7~10天内可因缺氧等原因而重新开放。80%在生后3个月解剖性关闭，若此时仍未闭的患儿，以后自然闭合的可能性很小。

一、病理生理

1.出生数天内因肺动脉压仍较高，故分流量不大，杂音可不清楚，当肺循环阻力降低后，左向右分流增加，可出现明显心脏杂音。

2.由于主动脉在收缩期和舒张期的压力均超过肺动脉，因而通过未闭的动脉导管的左向右分流的血流不断，肺静脉回流量增加使心室舒张容量负荷过重（前负荷），引起左心室扩张，左心室舒张压增大并继发左心房压力增加，最终导致左心衰竭、肺水肿，最后也可引起右心衰竭。PDA存在时，主动脉血流逆流可继发体循环血流再分布，肾、肠系膜的血流将减少。

3.长期大量血流向肺循环的冲击，形成肺动脉高压，当肺动脉压超过主动脉压时，左向右分流明显减少或停止，产生肺动脉血流逆向分流入降主动脉，患儿出现差异性发绀，下半身青紫，左上肢轻度青紫，而右上肢正常。

二、临床表现

症状主要取决于分流量大小，分流量小者出生时可无症状，分流量大者（常见于导管直径>2.5mm）可出现以下临床表现：

1.呼吸不稳定

因左向右分流增加，肺泡通气／血流比例失衡，引起换气障碍，导致出现呼吸急促、呼吸暂停，需提高吸氧浓度或呼吸机平均气道压参数。

2.循环不稳定

主要表现为心动过速、低血压、尿量减少、心音低钝等，出现奔马律、心脏杂音等。

（1）心动过速：是指安静时心率>160~170次/min，多为早期表现。

（2）低血压：在一些极低出生体重儿，低血压可能是PDA最早的临床表现。主要是舒张压下降，导致脉压增大（>25mmHg）或收缩压与舒张压的差值大于收缩压值的1/2。

（3）出现奔马律和心音低钝提示存在心功能不全。

（4）心脏杂音：通常听到收缩期杂音，胸骨左缘第2、3肋间最明显。

3.喂养不耐受

由于肠道缺血，可出现喂养不耐受。

三、辅助检查

1.超声心动图

心脏超声检查可直接测量动脉导管的直径及分流方向，间接评价分流血量，是诊断PDA的金标准。

（1）导管直径：

通常使用二维超声心电图，在导管底部最窄处测量导管直径，PDA导管直径越大，分流量也越大。30周胎龄以内的婴儿，出生后7~31小时测量导管直径≥1.5cm预示发生症状性PDA的风险较高。

（2）左心房直径／升主动脉直径（LA/AO）：

PDA射入肺血管的大量血液最终返回到LA导致左心房增大，而动脉血管不会增粗，所以LA/AO比值有价值。

（3）舒张期降主动脉血流量：

PDA婴儿由于存在异常动静脉通道，降主动脉血流在收缩期向前流动，在舒张期后退，通过动脉导管进入肺血管。

2.胸部X线检查

hsPDA可有心胸比例增大、左心室增大、肺血增多、肺动脉段突出，提示导管分流量大。

3.血气分析

hsPDA可有代谢性酸中毒。

四、症状性PDA

Malviya等定义症状性PDA的标准是：出现临床征象（心脏杂音、水冲脉、心动过速、心前区波动增强、脉压增大、呼吸情况恶化）之一加上以下全部的超声学标准：①证实左向右分流；②左心房直径／升主动脉直径（LA/AO）>1.3；③导管直径>1.5mm；④心室舒张期主动脉存在分流（是PDA分流量大的最好临床标志）。

五、治疗

1.呼吸支持

继发于PDA的呼吸窘迫需行气管插管及机械通气。如果患儿已经进行机械通气，同时存在PDA时需提高呼吸机参数，呼吸机参数的调整应根据血气分析决定。提高呼气末正压（PEEP）有助于控制肺水肿。

2.限制液量

液体限制（一般来说，早期每天<120ml/kg，后期<140ml/kg，使用布洛芬治疗期间液体控制在100ml/kg以内）能减少PDA血液分流并减少肺内液体积聚。如果有存在液体潴留的证据，可应用利尿剂。

3.提高血细胞比容（Hct）

血细胞比容提高到40%以上可减少左向右分流。Hct的增加通常能减轻PDA的某些症状（如杂音消失）。

4.药物治疗

近年来研究建议仅对hsPDA进行治疗。决定药物敏感性关键因素是胎龄而不是日龄，33~34周胎龄后治疗效果急剧下降。

（1）布洛芬：

①使用方法：生后10天内用药效果好，2周后药物的作用有限，33~34周胎龄后治疗效果急剧下降。首剂10mg/kg，第2、3剂每次5mg/kg，每剂间隔时间24小时，最好5倍稀释后鼻饲以减少布洛芬对胃肠道的刺激，用药期间继续肠道喂养，但不增加喂养量。第1个疗程后复查心脏彩超，若动脉导管仍未闭，可再用1个疗程，剂量均为每次5mg/kg，每剂间隔时间24小时。注：足月儿生后动脉导管很快就对前列腺素E2丧失了反应性，故布洛芬治疗通常是无效的。②禁忌证：导管依赖性心脏病；脑室内出血Ⅲ级或Ⅳ级；血小板计数<80×109/L；血肌酐>158μmol/L或尿量<0.5ml/（kg·h）；怀疑或证实坏死性小肠结肠炎。

（2）对乙酰氨基酚：

当布洛芬治疗失败后，亦可发挥有效PDA关闭作用，这避免了手术的高风险。一般每剂15mg/kg口服，间隔6小时，疗程3天，服药后48小时导管可发生功能性关闭。不良反应为肝毒性，G-6-PD缺乏者禁用。

5.手术治疗指征

（1）布洛芬等药物治疗失败者。

（2）PDA引起明显的血流动力学改变；体循环平均动脉压低于其胎龄，有心力衰竭症状，LA/AO>1.6，左肺动脉平均流速>0.6m/s。

（3）动脉导管直径>3mm。

（4）生后3周为早期外科干预，3周后为晚期外科干预。

注：右向左分流的PDA禁忌关闭。动脉导管开放对某些心血管畸形是有益的，如肺动脉闭锁、主动脉闭锁、三尖瓣闭锁、完全性大动脉转位、主动脉离断等需动脉导管开放进行分流，否则患儿可能因严重缺氧而迅速死亡。

六、转诊

存在血流动力学紊乱，药物关闭存在禁忌证或无效，需要手术治疗但不具备手术条件的需要转诊。

（程国强）