第三节　呼吸困难

呼吸困难（respiratory distress）是指新生儿的呼吸频率、节律、强弱、深浅度改变，吸气与呼气比例失调，出现呼吸急促、费力、点头、张口呼吸、三凹征、鼻翼扇动等。临床表现为程度不同的低氧血症、代谢性和／或呼吸性酸中毒，如不及时处理，可危及生命。

一、病因

呼吸困难的常见原因有呼吸系统疾病、循环系统疾病、中枢神经系统疾病等，以呼吸系统疾病所致的呼吸困难最常见。

（一）呼吸系统疾病

1.呼吸道阻塞性疾病

由于呼吸道阻力增加致通气障碍，引起呼吸困难。

（1）上呼吸道阻塞性疾病：

多表现为吸气性呼吸困难、吸气性三凹征。鼻发育异常如鼻孔闭锁，口腔发育异常如Pierre-Robin综合征，喉部异常如喉蹼和声带麻痹。

（2）下呼吸道阻塞性疾病：

多表现为呼气性呼吸困难。气管／支气管异常如气管／支气管软化、气管狭窄。

2.肺部疾病

肺部本身疾病引起呼吸困难，是最常见原因。

（1）后天性肺部疾病：

呼吸窘迫综合征（NRDS）、湿肺、肺炎、胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）、肺出血、肺不张、气漏、支气管肺发育不良。

（2）先天性肺部疾病：

先天性膈疝、先天性肺囊肿、先天性肺发育不全、膈膨升等。

（二）循环系统疾病

新生儿严重复杂的先天性和后天性心脏病、新生儿持续肺动脉高压等，以上疾病常伴有心力衰竭。心力衰竭时肺淤血，肺顺应性降低，换气功能障碍是出现呼吸困难的主要原因。

（三）神经系统疾病

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）、颅内出血、颅内感染时，脑血管的自动调节功能降低，血管通透性增高致脑水肿、颅内压增高，重者出现脑疝，抑制呼吸中枢，缺氧、感染也可直接损伤大脑，影响呼吸中枢功能，引起中枢性呼吸困难。

二、诊断

新生儿呼吸困难原因很多，询问病史、体格检查和各种辅助检查是明确诊断的主要手段。

（一）病史

1.母亲产前有发热或胎膜早破>18小时，生后有呼吸困难应考虑感染性肺炎可能。

2.有宫内窘迫或出生窒息伴有胎粪污染，出生后有呼吸困难，应考虑MAS可能。

3.剖宫产儿生后出现呼吸困难，应考虑湿肺的可能。

4.生后即出现严重的呼吸困难和发绀，应考虑严重心肺畸形的可能。

5.早产儿生后不久出现进行性呼吸困难伴呻吟，应考虑NRDS。

6.治疗过程中呼吸困难突然加重，应注意有无气胸发生。

7.有严重出生窒息，生后出现重度HIE表现，如呼吸节律改变或喘息样呼吸，应考虑中枢性呼吸困难的可能。

（二）体格检查

1.观察呼吸的频率、节律和深度

呼吸频率持续>60次/min称为呼吸增快。呼吸频率持续<30次/min称为呼吸减慢，往往是由呼吸中枢抑制所致，是病情危重的表现之一。

2.观察呼吸是否通畅

鼻部通气不畅伴吸气时三凹征，应注意有无后鼻孔闭锁。点头呼吸、鼻翼扇动及三凹征提示有呼吸窘迫，多由呼吸系统疾病引起。呼吸不规则、浅表，提示有中枢性呼吸衰竭。

3.观察有无发绀、吸氧能否改善

由呼吸系统疾病引起的发绀，吸氧多能缓解；如吸氧不能缓解，且发绀与呼吸困难不一致，应注意有无先天性心脏病。

4.观察胸廓的形态

一侧胸廓饱满伴呼吸音改变提示气胸。

5.胸部听诊

是诊断呼吸系统疾病的重要依据。

6.心脏

有无扩大，心尖冲动的位置，心音及心脏杂音等。

7.神经系统

有无意识改变，有无惊厥，前囟是否紧张饱满，神经反射是否正常等。

三、评估

1.影像学检查

对诊断有无呼吸系统疾病有很大价值。

2.血气分析

对鉴别诊断、指导治疗和估计预后有重要价值。

3.心脏超声

怀疑有先天性心脏病及心源性呼吸困难，应做此检查。

4.纤维支气管镜

对明确呼吸系统疾病引起的呼吸困难原因有重要意义。

5.头颅超声、头颅CT、头颅MR

可以明确中枢性呼吸困难的原因。

四、治疗和转诊

针对病因进行治疗，根据病情选择相应的呼吸支持方法如低流量吸氧、高流量吸氧、无创呼吸支持，机械通气，维持正常氧合和通气功能。监测呼吸频率、心率、脉搏氧饱和度、定期随访血气、胸部X线。对于不能进行呼吸支持或治疗效果不理想者，或者诊断未明者应转上级医院进行治疗。

（尹兆青）