第五节　糖尿病母亲分娩的新生儿

糖尿病母亲新生儿（infant of diabetic mother，IDM）易发生许多新生儿疾病，如低血糖症、低钙血症、呼吸窘迫综合征及先天畸形等。

一、临床症状及其发生机制

1.巨大儿

巨大儿是IDM的典型表现。葡萄糖以易化扩散形式通过胎盘，导致胎儿碳水化合物过剩，胎儿胰岛素分泌代偿性增加，由于胰岛素是合成代谢的激素，胎儿胰岛素功能亢进刺激了蛋白质、脂肪和糖原合成，导致巨大儿产生。

2.小于胎龄儿

母亲糖尿病血管性疾病（肾脏、心脏疾病）导致胎盘供血不足，影响胎儿的生长。

3.代谢紊乱

（1）低血糖症：

糖尿病孕妇的慢性高血糖症未得到改善，可直接导致胎儿慢性血糖增高，并进而促使胎儿胰岛素分泌增加，胰腺增生和β细胞增多，发生胎儿高胰岛素血症及出生时经胎盘的葡萄糖供应终止，造成分娩后婴儿低血糖症。

（2）低钙血症：

发生率约60%。低钙血症的严重程度与母亲糖尿病的严重程度有关，其发生可能与甲状旁腺激素分泌延迟有关。

（3）低镁血症：

它与母亲低镁血症及糖尿病严重程度有关。其发生可能是由母体高血糖环境引起胎儿肾脏丢失镁增加。

4.呼吸系统

（1）围产期窒息：

有25% IDMs发生围产期窒息，这可能由母亲血管性疾患或巨大儿导致宫内缺氧有关。

（2）新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）：

由于胎儿血中胰岛素过多，可拮抗肾上腺皮质激素，影响肺成熟。

5.肥厚型心肌病

可能是由于母亲糖尿病控制不良，导致胎儿慢性血糖增高，进而促使胎儿胰岛素分泌增加，刺激心肌生长的结果。

6.血液系统

（1）红细胞增多症：

高胰岛素血症引起高葡萄糖消耗和高代谢，使胎儿相对性细胞缺氧，导致促红细胞生成素水平增高。其中10%~20%可发生高黏滞血症，导致深静脉栓塞、血尿、蛋白尿、肾功能不全等。

（2）高胆红素血症：

与红细胞增多症有关，多发生于生后第48~72小时。

（3）深静脉栓塞：

罕见，与红细胞增多症时，血液高黏滞有关。

7.小左结肠综合征

是IDM特发的暂时性异常，患儿表现为肠梗阻和类似巨结肠影像学表现，但其肠神经支配正常。发病机制尚未明确，可能是患儿体内与胰岛素共同释放的糊精肽浓度升高，从而抑制胃肠道蠕动。

8.先天异常

常见有心脏异常、脊髓尾部发育不全综合征、神经管畸形、消化道及尿道畸形等。

二、辅助检查

1.出生时有窒息、产伤者

应测血气、拍胸片、做头颅B超或MR。

2.定期监测血糖、血钙或胆红素

生后第0.5、1、2、4、6、12、24、36、48小时各监测血糖1次；第6、12、24、48小时各监测血钙1次；第24、48小时测血胆红素。

3.血细胞比容

静脉血HCT≥65%可诊断为红细胞增多症。

4.心脏彩超

显示心肌广泛肥厚，伴随房室间隔不成比例增厚，严重时房室间隔肥厚突向左心室腔，堵塞了左心室流出道。

三、治疗

1.出生时发生窒息或产伤

应积极复苏抢救。

2.低血糖

（1）无症状性低血糖：

①对可能发生低血糖者生后1小时开始喂养，24小时内每2小时1次监测微量血糖；②如血糖低于需要处理的界限值2.6mmol/L而无症状，可先给予肠道喂养10~15ml，30分钟后复测血糖，如果正常，继续经口喂养并餐前监测血糖，如果经口喂养后或不能经口喂养应静脉滴注葡萄糖溶液6~8mg/（kg·min），每小时1次检测微量血糖，直至血糖正常（目标值为BG≥2.8mmol/L）后逐渐减少至停止输注葡萄糖溶液。

（2）症状性低血糖：

①立即静脉注入10%葡萄糖液2ml/kg，速度为1ml/min。②静脉输注葡萄糖，速度为6~8mg/（kg·min），并根据需要提高速度，每次提高2mg/（kg·min），若糖速增至12mg/（kg·min）仍无法维持正常血糖或低血糖持续>72小时，则考虑为顽固性或持续性低血糖。

3.低钙血症

有症状的患儿立即静脉补钙，用10%葡萄糖酸钙每次2ml/kg+5%葡萄糖液等量稀释缓慢静脉注射，速度为1ml/min，注意心率保持80次/min以上，否则应暂停，必要时6~8小时再给药1次，惊厥停止后改口服钙维持，10%葡萄糖酸钙每次1.5ml/kg，每4~6小时1次，3~5天或更长时间，维持血钙在2~2.3mmol/L为宜。

4.低镁血症

若血镁<0.6mmol/L，可用25%硫酸镁0.2ml/kg，加适量5%葡萄糖稀释低于10%浓度的硫酸镁（按>3倍比例稀释），注射泵输入2~4小时。

5.新生儿呼吸窘迫综合征

出现呼吸困难时，应注意可能发生了新生儿呼吸窘迫综合征，立即拍胸片协助诊断并给予呼吸支持。

6.肥厚型心肌病

是一过性的，支持疗法对大多数婴儿有效，往往需要氧气和呋塞米。忌用正性肌力药，若充血性心力衰竭进展，推荐使用普萘洛尔。

7.高胆红素血症

给予照蓝光等治疗。

8.红细胞增多症

（1）如果无症状，周围静脉Hct在65%~70%，仅需注意观察。大多数患儿对增加液体量反应良好，可给予白蛋白、生理盐水10~20ml/kg扩充血容量，降低血液黏滞度，每天可增加液体量20~40ml/（kg·d），每6小时重新测定1次Hct。

（2）当周围静脉Hct>75%时常有高黏滞度血症，大多数学者认为即使无症状，也应部分换血（使用生理盐水或5%白蛋白），将Hct降至55%。

四、转诊

1.出现严重呼吸窘迫综合征，不能进行有效呼吸支持者。

2.反复顽固性低血糖不能纠正者。

3.存在肥厚型心肌病且循环功能较差者。

（谢晓彬　黄循斌）