第八章　创伤

第一节　创伤处理原则

创伤（trauma）是指由机械力作用，造成机体组织连续性的破坏和功能障碍。

【临床特点】

（一）局部表现

1.疼痛

伤后即有，活动时加剧，制动后减轻，通常2~3日后缓解。继发感染时疼痛可再加重。

2.肿胀

由局部出血或炎性渗出所致，肿胀处有触痛、发红、青紫。肢体肿胀严重时可有肢体远端苍白、皮温降低等。

3.出血

开放性可有外出血，闭合性可有局部血肿或体腔内出血。

4.伤口或创面

开放性创伤均有，伤口内可有出血、凝血块，或有异物存留。

5.功能障碍

器官、组织破坏及炎症反应可造成相应功能障碍。骨折、脱位引起肢体运动障碍；气胸引起呼吸失常；咽喉伤可致窒息，脊髓损伤可引起瘫痪等。

（二）全身表现

1.体温升高　因损伤组织分解吸收所致，也可因颅脑伤或感染所致。

2.呼吸、心率和脉搏　呼吸可加快，舒张压可升高，收缩压接近正常或稍高，脉压缩小。严重损伤或出血，可致血压降低，甚至休克。

3.口渴、尿少、食欲减退等其他表现。

（三）并发症及其表现

1.感染

开放性创伤可继发伤口感染，局部红肿、疼痛及脓性分泌物。闭合性损伤如消化道破裂可引起腹痛、腹胀、呕吐等腹膜炎表现。创伤后还可出现破伤风、气性坏疽等特殊感染。

2.休克

创伤性休克见于早期，表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降等，是重度创伤致死的常见原因。晚期可因感染引发脓毒症休克。

3.多器官功能障碍

重度创伤合并失血、休克、感染，或挤压综合征，多发性长骨骨折患者可继发多器官功能不全乃至衰竭，出现肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、应激性溃疡等。有尿少、无尿，呼吸急促、发绀，呕血、黑便等表现。

【诊断要点】

创伤诊断需确定其部位、性质、严重程度、全身改变及并发症。重症创伤，应行全身检查，以免漏诊。

1.有明确的外伤史。根据神志、体温、呼吸、脉搏等情况，判断伤情轻重。

2.与创伤有关的局部与全身表现，开放性损伤需注意伤口大小、深浅、出血、异物、污染以及伤道位置等。

3.辅助检查

（1）穿刺及导管检查：胸腔穿刺可诊断血胸、气胸；腹腔穿刺及置管灌洗可判断有无腹内脏器破裂或出血；导尿有助于诊断尿道、膀胱、肾损伤。

（2）影像学检查：X线可证实骨折、异物存留、血气胸、腹部损伤所致气腹征等；CT、MRI有助于颅脑损伤定位、腹部实质性器官损伤的诊断；B超可发现胸、腹腔积血，肝、脾破裂等；血管造影用于确定血管损伤等。

（3）化验检查：血常规、血细胞比容可了解失血情况或有无感染；尿常规可提示有无泌尿系损伤；血电解质、血气分析、血生化检查有助于了解体液和酸碱失衡、肺功能以及肝、肾功能状况。

【治疗】

首要的是抢救生命。大批伤员时，应检伤分类。暂无生命危险者，可行系统检查，确定性治疗。有危及生命的应紧急抢救，稳定伤情，然后再行检查和处理。

（一）急救

重症创伤的初步急救措施与紧急处置见表8-1。现场急救时，应初步止血，包扎伤口，伤部制动，及时转运（视频8-1、视频8-2）。

（二）全身治疗

1.维持呼吸、循环功能

保持呼吸道通畅、吸氧、维持正常的肺通气与气体交换，保证机体足够氧供。扩充血容量、有效的止血措施，及时纠正休克。

2.防治感染

开放性创伤，腹内、胸内组织器官受损的闭合性创伤，污染较多及组织破坏重者，要重视感染防治。

（1）早期预防性应用抗生素。

（2）开放性创伤注射破伤风抗毒素（tetanus antitoxin，TAT）。

（3）及早施行开放创口的清创处理以及合并内脏损伤的治疗。

3.代谢与营养支持

（1）维持体液平衡：

伤后均有不同程度体液丢失，应及时补充，重症者可有酸碱失衡与电解质紊乱，应予以纠正。

（2）营养支持：

创伤使分解代谢加速，导致体质消耗，影响恢复，根据情况选用肠内或肠外营养支持。

4.其他措施

（1）体位与制动：

较重创伤应卧床休息，体位应有利于呼吸及保持伤处静脉回流；受伤部位采取夹板、支架等制动措施，缓解疼痛，有利于组织修复。

（2）镇痛镇静：

适量使用止痛药，以不影响伤情判断为前提。心理治疗可能消除伤员恐惧、焦虑等。

（三）局部治疗

1.闭合性创伤

（1）软组织挫伤：

早期局部冷敷，继之采用理疗或温敷，促进炎症消退。亦可用中药外敷、内服。

（2）骨折与脱位：

先行复位，采用各种固定方法制动。

（3）头部伤：

头皮血肿可加压包扎，穿刺抽吸。脑震荡和脑挫伤，采用脱水疗法、应用皮质激素防治脑水肿和颅内压增高等。颅内血肿及颅内压增高脱水治疗无效则需手术。

（4）胸、腹腔内脏损伤：

大多需紧急手术治疗，控制出血、修复损伤器官、采取引流措施等。

2.开放性创伤

通过局部处理，改善组织修复条件，促进伤口愈合。

（1）沾染伤口：

一般伤后6~8小时以内的伤口行清创术，当即缝合或延期缝合。头面部伤口伤后12小时一般仍可按此处理。

（2）感染伤口：

主要是通过换药，去除坏死组织及异物、充分引流脓液，应用抗菌药控制感染、促进愈合。

（四）功能锻炼

目的在于恢复生理功能。