第三节　常用手术器械及应用

1.手术刀（scalpel）

分刀片（knife blade）和刀柄（knife handle）两部分。刀片的末端刻有号码，常用型号为20~24号大刀片，适用于大创口切割，9~17号属于小刀片，适用于眼科及耳鼻喉科（图3-7）。根据刀刃的形状又可分为圆刀、弯刀、尖刀等。应使用血管钳（或持针钳）夹持刀片安装于刀柄上（视频3-1），或经刀柄取出（视频3-2），避免割伤手指。

正确执刀方法有以下四种。应注意的是，无论使用何种持刀法，都应以刀刃突出面与组织呈垂直方向，逐层切开组织；执刀位置应适中，过高控制不稳，过低又妨碍视线。

（1）执弓式：

是常用的执刀法，拇指在刀柄下，示指和中指在刀柄上，腕部用力。用于较长的皮肤切口及腹直肌前鞘切开等。

（2）执笔式：

动作的主要发力点在指部，适合短距离精细操作，用于解剖血管、神经、腹膜切开和短小切口等。

（3）抓持式：

握持刀比较稳定，切割范围较广。用于需较大力量地切开，如截肢、肌腱切开、较长的皮肤切口等。

（4）反挑式：

全靠在指端用力挑开，多用于脓肿切开，以避免损伤深层组织。

2.手术剪（scissors）

根据其结构特点有尖/钝，直/弯，长/短各型，根据用途可分为组织剪（tissue scissors）、线剪（stitch scissors）及拆线剪（ligature scissors）（图3-8）。

组织剪多为弯剪，锐利而精细，用来解剖、剪断或分离剪开组织。通常浅部手术操作用直剪，深部手术操作用弯剪。线剪多为直剪，用来剪断缝线、敷料、引流物等。线剪与组织剪的区别在于组织剪的刃锐薄，线剪的刃较钝厚。因此，不能以组织剪代替线剪，以免损坏刀刃，造成浪费。拆线剪是一页钝凹、一页直尖的直剪，用于拆除缝线。

正确持剪法是将拇指和第四指分别插入剪刀柄的两环，中指放在第四指环的剪刀柄上，示指压在轴节处起稳定和向导作用。

3.血管钳（hemostat or clamp）

血管钳主要用于钳夹血管或出血点，亦称止血钳。由于手术操作需要，齿槽床分为直、弯、直角、弧形（如肾蒂钳）等。用于血管手术的血管钳，齿槽的齿较细、较浅，弹性较好，对组织的压榨作用及对血管壁、血管内膜的损伤均较轻，故称无损伤血管钳。血管钳亦可用于分离解剖组织，牵引缝线、拔出缝针，或代镊使用，但不宜夹持皮肤、脏器及较脆弱的组织。用于止血时，血管钳尖端应与组织垂直，夹住出血血管断端，尽量少夹附近组织。

血管钳使用基本同手术剪。松钳时将拇指及无名指分别套入柄环，拇指向内前推柄环即可；亦可用拇指和示指持住血管钳一个环口，中指和无名指挡住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶。

4.手术镊（forceps）

手术镊用于夹持和提起组织，以利于解剖及缝合，也可夹持缝针及敷料等。分为有齿镊和无齿镊二种。

（1）无齿镊（smooth forceps）：

又叫平镊或敷料镊，其尖端无钩齿，用于夹持脆弱的组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊，尖头平镊对组织损伤较轻，可用于血管、神经手术（图3-9）。

（2）有齿镊（teeth forceps）：

又叫组织镊，镊的尖端有齿，齿又分为粗齿与细齿，粗齿镊用于夹持较硬的组织，损伤性较大，细齿镊用于精细手术，如肌腱缝合、整形手术等。因尖端有钩齿、夹持牢固，但对组织有一定损伤（图3-10）。

正确持镊是用拇指对示指与中指，执镊脚的中上部。

5.持针钳（needle holder）

主要用于夹持缝针缝合各种组织，也叫持针器，可用于器械打结。用持针器的尖部夹住缝针的中、后1/3交界处为宜，多数情况下夹持的针尖应向左，特殊情况可向右，缝线应重叠1/3，且将绕线重叠部分放于针嘴内，以利于操作。常用执持针钳方法有：

（1）指套法：

为传统执法，用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳的开闭，并控制其张闭的动作范围（视频3-3）。

（2）掌握法：

用手掌握拿持针钳，也叫一把抓或满把握。钳环紧贴大鱼际肌，拇指、中指、无名指和小指分别压在钳柄上，后三指并拢起固定作用，示指压在持针钳前部近轴节处。利用拇指及大鱼肌和掌指关节活动推展，张开持针钳柄环上的齿扣，松开齿扣及控制持针钳的张口大小来持针。合拢时，拇指及大鱼际肌与其余掌指部分对握即将扣锁住。此法缝合稳健，容易改变缝合针的方向，缝合顺利，操作方便（视频3-4）。

6.常用钳类器械

（1）海绵钳：

即卵圆钳，也叫持物钳。分为有齿纹、无齿纹两种，有齿纹的海绵钳主要用于夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝针、敷料、引流管等。也用于钳夹蘸有消毒液的纱布消毒术野皮肤，或用于术野深处拭血；无齿纹的海绵钳用于夹持脏器，协助暴露。

（2）组织钳：

又叫鼠齿钳，对组织的压榨较血管钳轻，不易滑脱。

（3）布巾钳：

用于固定铺盖手术切口周围的手术巾。

（4）直角钳：

用于游离和绕过主要血管、胆道等组织的后壁。

（5）胃钳：

用于钳夹胃以利于胃肠吻合，轴为多关节，力量大，压榨力强，齿槽为直纹且较深，组织不易滑脱。

（6）肠钳（肠吻合钳）：

用于夹持肠管，齿槽薄，弹性好，对组织损伤小，使用时可外套乳胶管，以减少对肠壁的损伤。

7.牵引钩类（retractors）

牵引钩也叫拉钩或牵开器，是显露术野的必要器械。常用拉钩包括皮肤拉钩、甲状腺拉钩、阑尾拉钩、腹腔平头拉钩、S状拉钩、自动拉钩等。

8.吸引器（suction）

用于吸除术野中出血、渗出物、脓液、胃肠内容物等，使术野清楚，减少污染机会。吸引头主要有单管及套管型。单管吸引头用以吸除术野的液体，套管吸引头外套管有多个侧孔及进气孔，可避免大网膜、肠壁等被吸住以堵塞吸引头。

9.缝针（needle）

用于各种组织的缝合，由针尖、针体和针眼组成。针尖按形状主要分为圆针及三角针两种。圆针根据弧度不同，可分为1/2、3/8弧度等，弧度大者多用于深部组织。三角针前半部为三棱形，较锋利，用于缝合皮肤、软骨、韧带等坚韧组织，损伤性较大。在使用弯针缝合时，应顺弯针弧度从组织拔出，否则易折断。无损伤缝针属于针线一体类，可用于血管神经的吻合等。

10.缝线（suture）

分为可吸收缝线及不吸收缝线两大类，应根据组织承受拉力大小、反应轻重等选择合适的缝线。

（1）可吸收缝线类：

主要为羊肠线和合成纤维线。

1）肠线为羊的小肠黏膜下层制成，有普通与铬制两种，普通肠线吸收时间较短（7~10天），多用于结扎及皮肤缝合；铬制肠线吸收时间长（14~21天），用于胃、肠、膀胱、输尿管、胆道等深部组织黏膜层的缝合，但胰腺手术不宜使用肠线。肠线一般较硬、较粗、光滑，结扎时需要三叠结。剪断线时应留较长线头，否则线结易松脱。

2）合成纤维线品种较多，如Dexon（PGA、聚羟基乙酸）、Maxon（聚甘醇碳酸）、Vicryl（polyglactin 910、聚乳酸羟基乙酸）、PDS（polydioxanone、聚二氧杂环己酮）和PVA（聚乙烯醇）等。优点包括组织反应较轻、吸收时间延长、有抗菌作用，60~90天完全吸收。3-0号线适合于胃肠缝合，1号线适合于缝合腹膜、腱鞘等。

（2）不吸收缝线类：

有丝线、棉线、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、麻线等数十种。最常用的是丝线，其优点是柔韧性高，操作方便、对组织反应较小，便宜易得。缺点是在组织内为永久性的异物，伤口感染后易形成窦道，长时间后线头排出，延迟愈合。用于胆道、泌尿道缝合可导致结石形成。一般0号丝线可用于肠道、血管神经等缝合，1号丝线用于皮肤、皮下组织和结扎血管等，4号线用于缝合筋膜及结扎较大的血管，7号线用于缝合腹膜和张力较大的伤口组织。

金属合金线亦称为不锈钢丝，用于骨、肌腱、筋膜的缝合，减张缝合或口腔内牙齿固定。尼龙线，组织反应少，且可以制成很细的线，多用于小血管缝合及整形手术，缺点是线结易于松脱，且结扎过紧时易在线结处折断，故不适于有张力的深部组织的缝合。

（3）其他替代材料：

目前已研制出多种代替缝针、缝线的切口黏合材料，使用时方便、速度快，切口愈合后瘢痕小，包括外科拉链、医用黏合剂、金属皮肤钉等。

11.高频电刀

电刀是外科常用的设备，融切割、分离、止血为一体，使这些分开性的操作同时完成，减少结扎或缝合止血的频度，大大缩短手术时间。电能等级是依据各种不同的外科手术、医师技巧及电刀头的不同而定。手术电能等级设定的原则是：①低电能，用于细小出血的电凝止血，粘连的分离，中小血管的解剖分离；②中电能，用于较大出血的电凝止血，腹腔内脏器、组织的切割、游离；③高电能，用于肝脏组织的切割等。高频电刀的缺点是由于电刀的热散射作用，往往造成切口周围组织小血管的损伤，特别是切割操作缓慢时造成的损伤更大，易引起手术切口液化，造成延迟愈合。