第四节　正常阴道分娩

【背景知识】

分娩全过程是从规律宫缩开始到胎儿、胎盘娩出为止，总产程分为3个阶段。

第一产程：从规律宫缩到宫口开全，初产妇需要11~12小时，经产妇需要6~8小时。主要表现为规律宫缩，宫口扩张，胎头下降和胎膜破裂。

第二产程：从宫口开全到胎儿娩出，初产妇需要1~2小时，经产妇一般数分钟即完成。胎头拨露：宫缩时胎头露出阴道口，间歇期又缩回。胎头着冠：宫缩间歇胎头也不能回缩。

第三产程：从胎儿娩出到胎盘娩出，需5~15分钟，不超过30分钟。胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形升高；脐带自行延长；阴道少量流血；手压耻骨联合上方子宫下段，脐带不回缩。

【接诊要点】

1.第一产程

（1）宫缩监护：

手感最简单、也最直观。最常用的是电子外监护。

（2）肛门或阴道检查：

了解宫颈质地、宫口扩张、是否破膜、骨盆大小、胎位和胎头下降情况。结合胎头下降和宫口扩张情况可绘制产程图。

（3）胎膜破裂后：

立即听胎心，观察羊水性状。警惕脐带脱垂。

（4）胎心听诊：

潜伏期1~2小时听诊一次，活跃期15~30分钟听诊一次，每次1分钟。

（5）孕妇生命体征测量：

每4~6小时测量一次。

（6）活动与休息：

宫口扩张至3cm后，可肌内注射哌替啶100mg镇痛，使产妇充分休息，产程进展较快者慎用。

（7）排尿与排便：

每2~4小时排尿一次，避免膀胱充盈影响胎头下降，必要时可导尿。

（8）其他：

安慰、鼓励产妇，少量多次进食，摄入足够水分，外阴备皮等。

（9）新产程标准：

为进一步降低剖宫产率，减少对产程不必要的干预，2014年我国推出了新产程标准，将宫口开大6cm作为活跃期的起点，之后又根据新产程应用中存在的相关问题，在2020年发表了《正常分娩指南》，现将其要点进行归纳（表2-4）。

1）潜伏期的管理：潜伏期延长的发生率仅为4%~6%。新产程专家共识指出，潜伏期延长不作为剖宫产术的指征，但并不意味着仅仅去等待：宫口开大 0~ <3cm 时，建议每 4 小时进行阴道检查以了解宫口扩张的情况；如潜伏期已经超过 8 小时，应实施干预，宫口开大 0~<3cm的干预手段主要为支持、镇静、镇痛、休息和缩宫素静脉滴注，不宜选择剖宫产。宫口开大 3~<6cm 时，每 2 小时进行阴道检查以了解宫口扩张情况，若无进展应进行干预，宫口开大 3~ <6cm 应选择人工破膜和缩宫素静脉滴注以促进产程进展。

2）活跃期的起点是否必须是 6cm个体差异很大。就每例产妇而言，宫口开大 3~6cm都有可能是活跃期的起点。25%的产妇宫口开大 3cm时就进入活跃期，50%的产妇是在宫口开大4cm时进入活跃期，宫口开大6cm时100%的产妇进入了活跃期。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组《新产程标准及处理的专家共识》推荐宫口开大6cm为活跃期标志，是为了避免对活跃期停滞的过度或过早诊断，降低剖宫产率。2018年WHO综合关于低危、自然临产孕妇产程进展情况的系统综述，推荐以宫口扩张5cm作为活跃期标志。我国经过专家认证，2020年中华医学会围产医学分会《正常分娩指南》推荐以宫口扩张5cm作为活跃期标志。活跃期异常应积极处理，应每2小时进行检查，不可盲目诊断活跃期延长或停滞。若出现异常应首先进行阴道检查，如胎膜未破应人工破膜，破膜之后观察1~2小时，如宫缩不佳应考虑静脉滴注缩宫素。如果达到活跃期停滞的诊断标准，可考虑行剖宫产术。

2.第二产程

（1）严密监测胎心，每5~15分钟听诊一次。

（2）指导产妇屏气用力。

（3）按照分娩机制，保护会阴，协助胎头以最小径线在宫缩间期缓慢通过阴道口。要点包括：①接生者站在产妇右侧；②可人工破膜；③胎头拨露，会阴紧张时开始保护，协助胎头俯屈和缓慢下降；④宫缩间歇期放松保护会阴的右手，防止会阴水肿；⑤胎头枕部从耻骨弓下露出时，协助胎头仰伸；⑥宫缩间歇期稍向下屏气，胎头缓慢娩出；⑦脐带绕颈时退下或剪断；⑧胎头娩出后仍不能放松会阴保护，不急于娩肩，挤压口鼻黏液；⑨协助胎头复位及外旋转，使胎肩经与骨盆出口前后径一致，下压颈部，使前肩娩出，再托胎颈向上，使后肩娩出；⑩协助胎体及下肢娩出。

（4）会阴切开的指征：①胎儿过大或会阴过紧；②产前或吸引器助产；③会阴撕裂不可避免；④母儿情况急需结束分娩。一般行左中侧切术。

3.第三产程

胎肩娩出后，静脉注射缩宫素10U。确认胎盘完全剥离后，一手握住宫底，另一手牵拉脐带，协助胎盘娩出。注意检查胎盘及胎膜的完整性。

4.新生儿处理

清理呼吸道，处理脐带，阿普加（Apgar）评分。

5.产后注意事项

检查软产道有无裂伤。按摩子宫、注射缩宫素预防产后出血。观察生命体征、饮食、大小便、伤口等恢复情况。产后2小时是产后出血等并发症的主要发生时期，尤其要注意观察。

（张多多　吕　嬿　胡惠英）