第三节 肺移植供肺评估与维护
自2016年我国设立人体器官转运绿色通道后，供肺转运过程得到保障。随着供肺保存技术的进步，供肺可耐受冷缺血时间也显著延长。目前，肺移植供者质控的难点在于如何降低由于供肺维护不当造成的弃用率以及如何有效解决供者来源性感染。同时，各捐献医院对器官的维护经验与技术水平参差不齐。为进一步规范肺移植供肺获取与保护技术，中华医学会器官移植学分会组织肺移植专家，总结国内外相关研究最新进展，并结合国际指南和临床实践，针对肺移植供肺选择、获取和保护，制定本规范。
1 供者选择
1.1 供者选择标准
脑死亡或脑-心脏双死亡供者供肺并不一定都适合移植。脑外伤供者可合并肺实质或支气管损伤，颅内压升高也可引起神经源性肺水肿；昏迷状态下，可能因误吸胃内容物引起化学性肺损伤。此外，供者在ICU救治过程中易发生医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）及呼吸机相关肺炎（ventilation-associated pneumonia，VAP），而且随着有创机械通气时间的延长，HAP及VAP的发生率也随之升高。这些因素均可导致供肺捐献失败。早期国外许多移植中心依据理想供肺标准评估供肺，但随着肺移植学科的发展，近年来边缘供肺也被广泛应用于临床肺移植[1]。
（1）年龄：
回顾性队列研究显示，18~64岁供者供肺移植术后1年内受者死亡率并未显著增加，因此目前倾向于供者年龄为18~64岁[2]。但对于不在此年龄段的供者，仍应进行相应评估。建议可接受的供者年龄<70周岁。
（2）吸烟史：
与无吸烟史供者相比，有吸烟史供者供肺移植术后受者存活率略有降低；但吸烟指数<200支年的供者供肺，对受者存活率并无显著影响[3]。如果供者既往吸烟指数<400支年，或捐献前戒烟≥10年，则既往吸烟史不是供肺的排除标准。
（3）纤维支气管镜检查及呼吸道微生物学检测：
确定为潜在供者后，应常规行纤维支气管镜检查，及时、有效清理气道分泌物，防止发生肺部感染或肺不张，并行痰培养。若痰培养阳性，则根据药敏试验结果给予敏感抗菌药物控制感染。国外研究提示，使用抗铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌药物预防供肺感染，供者来源感染的传播风险可忽略不计[4]。因此，纤维支气管镜下可吸净的痰液和微生物培养阳性不是弃用供肺的标准。若纤维支气管镜检查发现严重的气管支气管炎，特别是脓性分泌物被吸出后仍从段支气管的开口涌出，提示供肺感染严重，无法使用。
（4）胸部影像学检查：
一般要求胸部X线检查肺野相对清晰，排除严重感染、误吸及严重胸部外伤。胸部CT排除明显占位或严重感染。
（5）动脉血气分析：
动脉血气能基本反映供肺氧合情况，导致氧合下降的原因包括肺挫伤、肺水肿、肺部感染及肺不张等。因此，一般在吸入氧浓度（fraction of inspiration oxygen，FiO2）为1.0、呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）为 5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa，下同）的呼吸机支持条件下，通气约30min，外周动脉血氧分压（partial pressure of arterial oxygen，PaO2） >300mmHg（1mmHg=0.133kPa，下同），即氧合指数（PaO2/FiO2） >300 是供肺可用的基本要求。尤其注意，供肺获取前应每2h进行1次动脉血气分析，如不达标，在宣布供肺不合格之前，应确保通气充足、气管内插管位置正确及潮气量足够，经纤维支气管镜检查排除大气道内分泌物阻塞，同时采取充分通气、维持最佳体液平衡等措施后，氧合指数仍<250，才能做出供肺不适合移植的结论。
（6）供肺容积评估：
肺是人体内唯一随着所在空间变化而塑形的器官。相对来说，肺纤维化受者膈肌位置上提，胸廓容积显著减少；而肺气肿受者膈肌下移，肋间隙增宽，胸廓容积显著增加。因此，供肺的选择需要综合考虑原发病。尽管术后早期（2周内），受者膈肌、胸壁会在一定范围内逐渐与移植肺达到一定程度的适应，但仍不建议超大容积供肺匹配小胸腔受者。
（7）冷缺血时间：
随着肺移植技术的发展，目前供肺冷缺血时间一般在12h内，少数可延长至 12h[5-12]。
1.2 理想供者和可接受供者标准
结合我国供肺临床特点，本规范制定了肺移植理想供者和可接受供者标准。
理想供者标准：①ABO血型相容；②年龄<60周岁；③持续机械通气<1周；④PaO2>300mmHg（FiO2=1.0，PEEP=5cmH2O）；⑤胸部X线检查示双侧肺野相对清晰；⑥纤维支气管镜检查各气道腔内相对干净；⑦痰培养无特殊致病菌；⑧无胸部外伤。
可接受供肺标准[1]：①ABO血型相容；②年龄<70周岁；③吸烟史不做硬性要求；④呼吸机应用时间不做硬性要求；⑤PaO2>250mmHg（FiO2=1.0，PEEP=5cmH2O）；⑥胸部X线检查示肺野内有少量至中等量渗出影；⑦可根据供肺体积与受者胸腔容积匹配度行供肺减容或肺叶移植；⑧如氧合指数>300，胸部外伤不作为排除标准；⑨如存在轻微误吸或脓毒症，经治疗维护后改善，不作为排除标准；⑩如气道内存在脓性分泌物，经治疗维护后改善，不作为排除标准；k供肺痰标本细菌培养不做硬性要求，但如果培养则需排除多重耐药、广泛耐药或全耐药细菌；l多次维护评估不合格的供肺获取后，经离体肺灌注修复后达标；m冷缺血时间原则上不超过12h。
2 供肺获取和保护
供肺评估-维护-再评估是多学科协作的整体过程[13]，旨在发现适合移植的潜在供肺，提高供肺利用率；同时发现不适合作为潜在供肺的证据，避免盲目扩大边缘供肺，影响肺移植近期及远期效果，减少医疗资源浪费。供肺进入评估流程时，均存在气管插管和机械通气。ICU医护人员和供肺获取医师应尽早维护供肺，提高捐献成功率。
（1）抗感染治疗：
我国肺移植供肺的主要来源是脑死亡器官捐献。脑死亡供者神经源性肺水肿发生率高，出现后极易发生肺部感染，同时肺水肿会引起肺泡弥散功能下降，导致低氧血症[14-15]。此外，由于长期卧床及气管插管，坠积性肺炎亦常发生，故早期积极预防性抗感染治疗是必要的。病原体培养阴性的供肺较少，但通过选用敏感抗菌药物仍能获得较满意的移植效果。留取合格的下呼吸道标本后，可预防性使用广谱抗菌药物及抗真菌药物，其后再根据痰涂片及培养结果调整抗感染方案。
（2）气道管理：
适量翻身、拍背，每日行纤维支气管镜检查、清理气道，确保肺扩张良好，尤其是防止下叶肺不张，行胸部X线和血气检查等。有效清除气道分泌物比积极抗感染治疗更为重要，应每2h经气管插管吸痰1次，必要时经纤维支气管镜吸痰。如气道分泌物吸净后短期内镜下再次看到脓性分泌物涌出，则应放弃该供肺。如气道中发现水样分泌物，则应积极与ICU医师沟通，采取利尿、限制液体入量及应用胶体液等措施，以尽量减轻肺水肿等因素导致的肺功能恶化。
（3）液体管理：
对于ICU医师而言，脑死亡器官捐献供者的液体管理极具挑战性。不同器官获取小组对供者的液体管理要求差异较大，例如供肾获取组要求给予供者充足液体，维持肾脏的血流灌注；而供肺获取组则要求尽量限制液体入量[16]，减少晶体液用量，提高胶体液比例，循环稳定的情况下尽量维持负平衡[17]，控制中心静脉压（central venous pressure，CVP） <10mmHg，必要时行连续肾脏替代治疗，避免或减轻容量负荷过重和肺水肿。既往研究表明，CVP为4~6mmHg是肺保护的最佳选择，CVP为8~10mmHg则有助于肺泡-动脉血氧梯度增加。因此，当仅获取腹部器官时，建议维持CVP为10~12mmHg；仅获取供肺时，维持CVP<8mmHg；如果同时获取腹部器官和供肺，则维持CVP为8~10mmHg[18-19]。目前虽暂无临床试验结果验证，但从生理学角度来看，肺移植供肺复苏时建议输注胶体液，以最大限度减轻肺水肿[1]。
（4）保护性通气：
注重呼吸机的有效管理，采用保护性肺通气策略。维持一定潮气量、PEEP及间断肺复张（至少1次/d），可以有效防止肺不张及肺泡萎陷，这对自主呼吸停止的捐献者尤为重要；此外，需定时监测氧合指数及肺顺应性以评估供肺状态。FiO2应控制在0.4~0.5，潮气量6~8ml/kg，避免潮气量过大损伤肺泡[20-21]。保持PEEP为6~8cmH2O，可防止肺泡萎陷。膨胀不全的供肺在每次吸痰后均应短时间内增加潮气量及PEEP，使萎陷的肺泡复张，改善氧合。
（5）获取前激素的应用：
脑死亡导致下丘脑-垂体轴功能障碍、抗利尿激素分泌不足、肾上腺功能不全和甲状腺功能减退，这些情况会加剧休克[22]。脑死亡早期由于抗利尿激素分泌不足易引发尿崩症，导致严重的低血容量和高钠血症。相对于补充血容量，建议使用血管升压素（100~200ml/h），更易保持适当尿量[23]。糖皮质激素可以减轻与脑死亡相关的炎症反应，减轻肺水肿，从而优化供肺功能[24-25]，故建议对潜在肺移植供者在诊断脑死亡后常规应用甲泼尼龙（15mg/kg）[23]。暂不建议常规应用甲状腺激素[26]。
（陈静瑜 刘 东 毛文君）
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刊载于《中华移植杂志（电子版）》，2019，13（2）：87-90.