第六节 肝移植术后排斥反应的诊断和处理
肝脏虽为“免疫特惠器官”，肝移植术后急性排斥反应发生率及严重程度明显低于其他器官移植，但术后排斥反应仍较为常见，规范的免疫抑制治疗是保证移植效果的关键。为进一步规范肝移植术后免疫抑制治疗及排斥反应诊疗，中华医学会器官移植学分会组织肝移植专家，总结国内外相关研究最新进展，并结合国际指南和临床实践，针对肝移植术后免疫抑制剂应用原则、常用方案及各类型排斥反应的诊断与治疗，制定本规范。
1 肝移植术后排斥反应的诊断和处理
排斥反应是器官移植术后不可避免的病理生理过程，是导致移植失败的主要原因，其机制复杂，涉及众多的分子和信号通路。同种异体肝移植术后排斥反应仍较为常见，大多数受者术后可能发生1次或多次排斥反应，并导致5%~10%的移植肝失功[1]。按照排斥反应发生的时间和组织病理学特征，肝移植术后排斥反应分为超急性排斥反应、急性排斥反应、慢性排斥反应和移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）。
1.1 超急性排斥反应
（1）病因：
超急性排斥反应是由于受者体内预存针对供者抗原的抗体，该抗体与供者抗原结合后激活补体，继而诱导体液免疫反应，在移植肝开放血流后数分钟至数小时内发生，使移植肝迅速失去功能。临床上同种异体肝移植超急性排斥反应发生极为罕见，主要见于ABO血型不相合肝移植。
（2）临床表现与诊断：
移植肝开放血流后数分钟至数小时内出现严重肝功能异常、凝血功能障碍、难以纠正的酸中毒、意识障碍及门静脉血栓形成、肝动脉栓塞等。移植肝迅速肿胀，质地变硬，表面颜色变黑。组织病理学表现为大片肝组织出血坏死、坏死性脉管炎、广泛微血栓形成和中性粒细胞浸润，但病灶内缺乏淋巴细胞浸润，且胆道系统并未受累。因超急性排斥反应症状特殊，根据临床表现即可明确诊断。
（3）预防与治疗：
超急性排斥反应预后十分凶险，重在预防。避免使用ABO血型不相合供肝是预防其发生的有效方法，供、受者血型要符合交叉配血主侧相合的原则。超急性排斥反应一旦发生，则导致移植失败，急诊再次肝移植是唯一有效治疗手段。此外，血浆置换可清除受者循环中预存的抗体，对于预防超急性排斥反应有一定作用。
1.2 急性排斥反应
急性排斥反应是最常见的一类排斥反应，一般发生于移植术后5~7d。各移植中心报道的肝移植术后急性排斥反应发生率数据有较大差异[2]。移植后连续行移植肝活检可发现部分存在病理形态学改变而无临床体征和肝功能异常的“生物学排斥反应”，与伴有临床体征及肝功能异常的“临床排斥反应”有所区别[3]。定期行移植肝活检可发现移植后1周时急性排斥反应发生率高达80%，而具有异常临床表现的急性排斥反应发生率为20%~50%。只有及时发现急性排斥反应，才有可能将其对移植肝的损害降到最低程度。因此，如何及时、有效地诊断肝移植术后急性排斥反应是临床亟待解决的问题。
（1）危险因素：
常见危险因素包括严重的缺血再灌注损伤，受者免疫反应较强，HLA-DR错配，ABO血型不相合等。
（2）临床表现与诊断：
急性排斥反应发生的高峰期是术后1周左右，典型表现为发热、烦躁，移植肝肿大和肝区局部压痛，出现黄疸或进行性加重，留置T管的受者胆汁分泌量突然减少、胆汁稀薄且颜色变淡。实验室检查可发现血清胆红素和转氨酶持续升高、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyltransferase，γ-GT）升高以及凝血酶原时间延长等。但上述表现并不是急性排斥反应所特有的，病理检查结果仍是诊断急性排斥反应的金标准[4]。急性排斥反应最具特征性的组织病理学改变为汇管区炎性细胞浸润、内皮炎和胆管损伤“三联征”：①汇管区炎性细胞浸润，以大量淋巴细胞为主，以及不等量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞；②门静脉和/或中央静脉内皮细胞下淋巴细胞浸润；③胆管损伤，胆管上皮内炎性细胞浸润，使胆管上皮细胞变性、凋亡。其中，内皮炎是最重要的诊断特征，严重排斥反应可累及肝细胞和肝小叶，出现局灶坏死，甚至中央静脉周围肝细胞坏死[5]。临床上依据2003年颁布的Banff 分级标准评分诊断急性排斥反应，“三联征”的3个指标各占3分，分别根据轻、中、重程度打分后累计相加；0~2分为无排斥反应，3分为交界性或可疑排斥反应，4~5分为轻度排斥反应，6~7分为中度排斥反应，8~9分为重度排斥反应。其中，轻度急性排斥反应最为多见，占全部急性排斥反应的80%左右。
临床上轻度急性排斥反应与免疫抑制剂中毒、供肝保存过程中缺血再灌注损伤常难以区分，有时移植肝穿刺活检也无法确诊，此时需进行诊断性治疗，即提高他克莫司或环孢素剂量，随后每日监测肝功能指标和血药浓度。随着血药浓度升高，肝功能指标在2~3d后开始好转，则提示轻度急性排斥反应，无明显变化甚至恶化则提示移植肝损伤较重或免疫抑制剂过量的可能性较大。
（3）预防与治疗：
联合用药已成为肝移植术后免疫抑制治疗的标准模式，三联用药为最常见的预防排斥反应方案，目前国内三联免疫抑制方案以环孢素/他克莫司+霉酚酸酯+糖皮质激素为主。四联用药主要用于排斥反应的治疗，方案为他克莫司/环孢素+抗体制剂+硫唑嘌呤+糖皮质激素。
对于亚临床型和轻度急性排斥反应，可不予糖皮质激素冲击治疗，密切观察并适当提高他克莫司剂量，多数可缓解；但需注意监测血药浓度并进行移植肝活检，一旦病理证实排斥反应已缓解或消失，应及时减量以避免药物中毒。对于中、重度急性排斥反应，一般首选静脉注射甲泼尼龙冲击治疗，治疗期间需联合应用抗细菌、抗真菌和抗病毒药物。使用环孢素的受者可转换为他克莫司，糖皮质激素冲击治疗无效的严重排斥反应可使用ALG、ATG或抗CD3单克隆抗体。发生不可逆排斥反应时应考虑再次肝移植[6]。
1.3 慢性排斥反应
肝移植术后慢性排斥反应又称为胆管缺乏性排斥反应或胆管消失综合征，可由多次急性排斥反应所致，也可与急性排斥反应无关，表现为肝功能进行性减退，最终导致移植物丢失。目前仍无理想的治疗方法[7]，针对急性排斥反应的治疗方案对慢性排斥反应疗效不确切，大多数患者最终需再次肝移植。
（1）临床表现与诊断：
慢性排斥反应多继发于反复发作的急性排斥反应，发生于移植术后数月甚至数年。其临床症状不明显，呈缓慢的进行性发展过程。临床上表现为碱性磷酸酶、γ-GT及胆红素升高，调整免疫抑制方案及糖皮质激素治疗均无明显效果，最终发生移植肝失功。其组织病理学特点为：①肝内小胆管明显减少或消失；②中央静脉周围肝细胞胆汁淤滞、气球样变性、脱失及坏死；③汇管区纤维化，同时浸润的炎细胞逐渐减少；④排斥反应所致动脉病变，动脉内皮受到免疫损伤，脂质沉积于内皮下，使动脉管腔狭窄或闭塞[8]。
（2）治疗
目前尚无有效治疗方法，发展至移植肝失功后需再次肝移植治疗。
1.4 GVHD
肝移植术后GVHD发生率较低，为0.5%~2.0%。既往GVHD易被误诊为药疹或重度感染，随着肝移植例数增多，GVHD逐渐受到重视[9]。GVHD治疗较为困难，病死率极高。
（1）发病机制：
GVHD的发生主要与来源于供者的大量免疫活性细胞有关，主要依赖两条通路：①体液免疫反应，以ABO血型不相合器官移植相关的免疫性溶血为特征；②细胞免疫反应，以供者来源的T细胞激活与杀伤为特征。最终对受者免疫系统、皮肤、消化道和骨髓等靶器官造成极为严重的免疫损伤。另外，HLA配型配合率高是肝移植术后发生GVHD的重要危险因素，特别是供、受者单倍型相同的肝移植，术后GVHD发生概率明显升高。
（2）危险因素：
包括供、受者HLA配型配合率高，受者年龄>65岁，供、受者年龄差>40岁，受者术前存在免疫缺陷或免疫低下，原发病为原发性肝癌，移植前有输血史，自身免疫性肝炎，酒精性肝病，再次移植等。
（3）临床表现与诊断：
急性GVHD多发生于肝移植术后早期，通常在术后2~6周，临床上常表现为不明原因的发热、皮肤斑丘疹、腹泻、消化道出血及严重的骨髓抑制。早期移植肝功能多正常，后期由于合并严重感染、消化道出血以及多器官功能不全等原因引起肝功能异常。同时，需行移植肝穿刺活检以排除排斥反应。早期诊断较为困难，初始症状易与感染引起的发热、药物过敏引起的皮疹及免疫抑制剂引起的腹泻等症状相混淆。当出现明显的皮肤斑丘疹、腹泻、消化道出血及严重的骨髓抑制时已属晚期表现，治疗效果极差。因此，要重视GVHD的早期诊断，目前仍采取综合诊断策略：靶器官受累引起的特异性临床症状和体征，如皮肤、骨髓和消化道症状等；受累器官的组织学检查；受累器官或外周血供者淋巴细胞持续存在的证据。皮肤活检结合临床症状有助于GVHD 的诊断，其组织病理学表现为表皮松解、大疱形成、表皮和真皮之间有大量淋巴细胞浸润、角化不良的棘细胞、“木乃伊”细胞和卫星淋巴细胞等。外周血HLA检测可了解是否存在供者来源的淋巴细胞，主要方法有HLA单克隆抗体干板法和序列特异性引物聚合酶链反应。
（4）预防与治疗：
GVHD一旦发生，病死率极高，死因多为继发感染、消化道出血和多器官功能衰竭。GVHD预防措施包括去除免疫活性细胞、供肝充分灌洗以及去除供肝周围组织淋巴结。有学者提出移植物照射也是去除免疫活性细胞的一种方法[10]。越早进行干预，GVHD进展越缓慢，腹泻、便血和骨髓抑制程度越轻。如何恢复供、受者免疫活性细胞之间的平衡是治疗关键，及时将免疫抑制剂剂量减半或停用，同时使用大剂量糖皮质激素联合免疫球蛋白冲击，是治疗GVHD的有效方法。ATG、利妥昔单抗和巴利昔单抗用法为连用3d，之后每隔2d使用1次；针对皮损，应用TNF受体拮抗剂依那西普，2次/周，连用8周；对症给予提升白细胞药物、营养支持、输注血浆和血小板等，改善凝血功能以及预防感染。
（陶开山 张洪涛 李 霄）
参考文献
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刊载于《中华移植杂志（电子版）》，2019，13（4）：262-268.