第十九节 肾移植影像学
随着医学影像技术的发展，肾移植术后的监测手段越来越多，如核医学监测、CT泌尿系造影（CTU）、CT血管成像（CTA）和磁共振泌尿系统成像（MRU）以及超声监测等。医学影像技术是肾移植重要的辅助诊断工具，合理选择和应用影像技术，不仅可以快速、准确地建立临床诊断，从而提高对疾病的诊断效率，还可以减少医疗成本，提高医疗质量。
1 影像检查技术特点
1.1 平片
1.1.1 尿路平片
尿路平片简便、安全、价廉，是泌尿系统最基本的X线检查方法，主要用于观察尿路结石和尿路置入物（导尿管、双“J”管等）位置。
与常规腹部平片不同，为确保图像质量，尿路平片检查前要充分准备：拍片前2~3d禁服钡剂等高密度药物，检查前日吃少渣、少产气食物，晚餐后服番泻叶或石蜡油等缓泻剂，检查日晨清洁灌肠。
1.1.2 腹部平片
腹部平片是腹部疾病基本X线检查技术，准备工作没有尿路平片复杂。依观察目的不同，可有多种拍片体位：①立卧位腹部平片，图像上缘要包括膈肌，消化道穿孔者或术后患者，膈肌下方可见到弧形的低密度游离气体影；肠梗阻者，可见到肠管扩张、积气和“气-液平面”；胆道与肠道相通时，胆道内气体则表现为树枝状低密度影。②正侧位腹部平片，正位腹部平片发现尿路投影区钙化影时，可通过侧位片定位、鉴别，如胆囊结石和大多数淋巴结钙化位于椎体前方的腹腔内，尿路结石则与椎体重叠或位于椎体后方。
1.2 造影
直接穿刺法肾盂造影：经皮肤直接将造影剂注入肾盂，显示肾盂、肾盏、输尿管，本法对肾脏、输尿管病变有重要的诊断价值，还可利用此通道开展置入内/外引流管、注入抗生素、网篮取石等许多介入治疗工作。下列情况禁用：①疑有肾肿瘤、肾结核者；②穿刺局部皮肤有感染者；③有出血倾向或恶病质者；④不能合作者。
1.3 CT
CT具有薄层断面图像，密度分辨率和空间分辨率高，平扫对钙化、结石的灵敏度和特异度高、增强扫描能了解肾脏和病变循环特征等优点，加之设备普及率高，经验成熟，是肾移植患者主要影像技术之一。有辐射损伤，增强扫描有碘过敏危险、对比剂增加肾脏排泄负担是其主要缺点。对肾移植有价值的CT技术主要有以下几种。
1.3.1 CT平扫
移植前CT平扫，可了解病变原肾的病变程度和腹部大血管条件。移植后CT平扫，可观察移植肾的位置、形态、质地，有无结石等病变。
1.3.2 CT增强扫描
要求3期（皮质强化期、实质强化期、肾盂充盈期）动态增强扫描，扫描层厚应≤5mm，若要做血管重建和三维重建，扫描层厚应≤1mm。移植前扫描，可了解供肾的功能和肾血管情况。移植后CT增强扫描可了解有无手术并发症、排斥反应和肾功能情况，是肾移植患者的主要影像检查之一。
1.3.3 CT多平面重建（MPR）
利用1~3mm薄层原始图像，根据临床需求重建任意断面/曲面图像的技术，现有16排以上CT后处理软件都能胜任，由于影像科医师不熟悉临床医师的具体要求，好的重建图像需要在外科医师指导下协同完成。
1.3.4 CT血管造影
CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）利用1mm原始图像重建腹腔大血管的三维立体图像，是术前了解肾动脉有无变异、移植肾动脉吻合口是否狭窄的主要成像手段之一（具体扫描参数、重建技术参见肝移植的CTA部分）。目前的CTA图像质量完全能满足肾移植的临床要求。
1.4 MRI
与CT相比，MRI对比剂用量小，对肾脏的负担小，仍不失为肾移植患者的主要影像方法之一。适用于肾移植的MRI检查技术如下。
1.4.1 中腹部MRI平扫及增强扫描
特别适合肾功能不全和有碘过敏风险的患者，扫描层厚度3~5mm，扫描范围从肾上腺上缘至肾脏下缘。虽对尿路结石的诊断能力远不及CT，但对肾囊肿、移植肾排斥反应的显示能力明显优于CT平扫。
1.4.2 下腹部MRI平扫及增强扫描
主要用于髂窝移植肾，扫描技术与中腹部MRI增强扫描相仿，通过对皮髓质界限的识别、动态增强扫描对肾灌注的分析，对移植肾排斥反应有较高诊断价值，是肾移植主要影像检查技术之一。
1.4.3 磁共振尿路水成像
磁共振尿路水成像（magnetic resonance urography，MRU）是利用水在T2WI像上高信号的特点，重建的尿路影像，它具有三维立体、无创、生理状态成像等优点，尤其适合于肾功能不全的尿路积水患者。
1.4.4 磁共振血管成像
磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）的图像质量不及CTA，仅用于不适合CTA的患者。
2 肾移植相关影像学所见
肾移植相关影像学见图2-13~图2-20。
图2-13 肾动脉提早分支的影像学表现
男，54岁，右肾癌；A图CT平扫示上极边缘模糊稍低密度影，增强扫描动脉期；B图示该病灶明显强化，有完整包膜；C图CTA示双侧肾动脉提早分支。
图2-14 正常移植肾CTU的影像学表现
女，55岁，肾移植术后半年，肌酐正常；A图CT增强扫描皮质强化期：肾皮质明显强化而髓质无强化，皮髓质界线（CMD）清晰；B图CT增强扫描肾盂充盈期：肾实质灌注良好，均匀强化，肾窦脂肪间隙清晰，肾盂未见扩张；C图CTU：移植肾肾盂-输尿管-膀胱形态正常。
图2-15 移植肾动脉吻合口狭窄的影像学表现
男，28岁，肾移植术后1个月，血压升高；A图CT平扫示移植肾肿胀，密度尚均匀；B图皮质强化期示肾灌注尚好，CMD清晰；C图CTA示移植肾动脉吻合口局限性狭窄
图2-16 移植肾动脉支架植入、双“J”管植入的影像学表现
男，41岁，肾移植术后肾动脉狭窄，肌酐升高，双“J”管及移植肾动脉-髂总动脉吻合口处动脉支架植入；A图CT平扫示移植肾输尿管双“J”管和移植肾动脉支架影；B图增强扫描动脉期示移植肾CMD尚清晰，移植肾肾盂未见积水；C图CTA示盆腔大血管、血管支架和双“J”管全貌。
图2-17 移植肾排斥反应的影像学表现
男，41岁，肾移植术后4个月，肌酐高；A图CT平扫示移植肾体积明显增大，密度尚均匀；B图增强扫描皮质强化期示移植肾灌注减低，CMD模糊不清；C图CTA示移植肾动脉未见狭窄。
图2-18 移植肾排斥反应的影像学表现
男，28岁，肾移植术后1周，肌酐高；A图CT平扫示移植肾肿胀，密度尚均匀；B图皮质强化期示肾灌注减低，CMD模糊不清；C图肾盂充盈期示肾盂内未见对比剂充盈（肾排泄功能减低），肾实质灌注时间延长，肾实质内见小片状相对乏血供区。
图2-19 移植肾结石的影像学表现
男，53岁，肾移植术后2周，血尿；A图CT平扫示移植肾肾盂内高密度结石影；B图腹部平片示结石位于右下腹。
图2-20 移植肾积水的影像学表现
女，55岁，肾移植术后14年，移植肾区胀满不适2个月；A图平扫T1WI示移植肾肾盂扩大，肾实质变薄；B图T2WI示肾实质CMD不清，扩大的肾盂内未见异常信号影；C图MRU示移植肾肾盂-输尿管扩张，梗阻点位于输尿管远端。手术证实为输尿管远端炎性狭窄。
（王 俭）