第三节　肾移植尸体供者的选择和评估

绝大多数潜在的尸体供者（deceased donor）或多或少存在各种问题，如年龄较大，既往有高血压或糖尿病病史，重症监护室（intensive care unit，ICU）治疗期间出现低血压、心肺复苏及感染等[1-3]。这些问题可导致移植物存活时间缩短及术后移植物功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）、感染等的发生。因此，对肾移植尸体供者应做科学、合理和有针对性的评估。为了进一步规范肾移植尸体供者的选择和评估操作，中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家从肾移植尸体供者的选择和评估等方面，制订本规范，以期指导临床工作者对肾移植尸体供者进行科学、合理和有针对性的评估。

1　肾移植尸体供者的选择

肾移植尸体供者往往存在神经、体液调节失常等病理生理改变，常表现为患者血流动力学的不稳定和全身器官及组织灌注不足，从而使全身器官的结构和功能受到不同程度影响。临床上根据血压、尿量、肾功能、全身组织灌注情况、超声检查、有无高血压或糖尿病等易引起肾损害的原发病，以及是否合并感染等多方面指标来判断供者的肾脏可否作为供肾使用[4-6]。

1.1　尸体供者应具备的一般条件

①捐献者身份明确；②年龄一般不超过65岁；③无活动的人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染；④无药物滥用史；⑤无恶性黑色素瘤、转移性恶性肿瘤，或不可治愈的恶性肿瘤，一些早期阶段的恶性肿瘤在经过成功的治疗后可以捐献；⑥无活动性的、未经治疗的全身细菌及病毒或者真菌感染；⑦捐献器官功能基本正常；⑧严重的、不可逆的心脏、肺或神经损伤，已达到脑死亡诊断标准或预计撤除生命支持治疗后将在60min内死亡。

1.2　尸体供者选择的绝对禁忌证

①侵袭性或血液系统恶性肿瘤；②HIV血清学阳性及存在HIV感染风险病史；③未经控制或治疗的败血症，未知感染源的败血症；④终末期肾病［慢性肾脏病5期，估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR） <15ml/（min·1.73m2）］。

1.3　尸体供者选择的相对禁忌证

①长期使用胰岛素控制血糖的糖尿病患者；②难以控制的高血压患者；③各种原因导致肾功能低下的患者；④有如下高危因素，如静脉注射毒品史、同性恋或双性恋男性、血友病或凝血机制紊乱者。

2　肾移植尸体供者的评估

2.1　病史评估

病史信息主要包括以下内容：①供者年龄、身高、体质量、原发病、受伤部位等；②有无高血压或糖尿病等病史；③导致死亡的原因；④是否为溺水，有无肺部感染；⑤ICU住院时间、用药情况；⑥有无低血压，低血压的程度和持续时间；⑦抢救次数，有无心肺复苏，心肺复苏的次数和时间；⑧是否有尿，每小时的尿量；⑨是否有血液透析、滤过，其原因和目的；⑩是否用血管活性药物，剂量及时间；k肾功能情况；l供者的感染情况。

2.2　成人供肾者质量评分体系

Nyberg等根据供者年龄、有无高血压史及高血压的病程、肌酐清除率、人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）错配数和死亡原因是否为脑卒中等5项指标与预后的相关性，采用多因素分析模型，总结出与预后密切相关的成人供肾者质量评分体系（表2-1、表2-2）。根据表2-1各项评分综合，计算总分数，根据表2-2评估供肾质量。

2.3　供者原发病

尸体供者的原发病与器官质量和移植效果密切相关。与脑卒中的供者相比，颅脑损伤供者的器官质量较好，这类供者的年龄相对更年轻，既往身体健康，器官功能良好。而脑卒中的供者大部分既往有较长时间的高血压史，一般会存在不同程度的动脉硬化，供者器官的功能会受到一定的影响[7-9]。因此，对于脑出血的供者，需进行更为客观、全面的器官评估。

2.4　心肺复苏

脑死亡患者易发生非计划性心脏停搏，较长时间的心肺复苏对器官功能有明显损害[10-11]。供者心肺复苏对供肾质量及移植术后受者的肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）有明显影响，因此，对于发生过心肺复苏的供者，应进行客观、全面、动态的评估。心肺复苏时间<10min，对肾脏损伤相对较小，这类肾脏一般可以利用；心肺复苏时间10~30min，需在全面评估供者的血压、每小时尿量、生化和肾功能等基础上，对供肾质量进行综合评估，决定供肾是否可以利用；若恢复自主循环时间>30min，供肾缺血及缺氧损伤严重，一般弃用，但需结合临床，根据复苏后血压、尿量、血清肌酐等进行全面评估[12]。

2.5　低血压

脑死亡患者常存在神经、体液调节失常等病理生理改变，表现为血流动力学不稳定，全身器官及组织灌注不足，水、电解质代谢紊乱和酸碱失衡，机体常处于低血压和缺氧状态，对器官功能损害较大[13-15]。对于低血压的供者，需详细了解低血压的程度和持续时间，器官功能情况及低血压纠正后的尿量、器官功能。一般心肺复苏后持续低血压的供肾在下述情况下可以利用：①收缩压<100mmHg（10mmHg=1.33kPa）不超过4h；②收缩压<80mmHg不超过2h；③收缩压<50mmHg不超过30min。

2.6　合并急性肾衰竭的供者选择

急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）供肾是否可以利用，主要根据发生急性肾小管坏死前供者的肾功能状态决定[5]。ARF供肾选择标准：①年龄一般不超过65岁；②无肾脏疾病史，获取的肾脏大小及外形正常；③本次发病前最高肌酐清除率>60ml/min（Cockcroft-Gault公式），终末尿量≥50ml/h；④供肾活组织检查显示无微血栓形成、皮质坏死等显著的改变。

2.7　感染性供者的器官应用问题

禁止行器官捐献的感染性疾病包括[16]：①多重耐药菌感染（特别是耐碳青霉烯肠杆菌菌血症）；②活动性结核；③未经治疗的细菌或真菌脓毒症（如假丝酵母菌血症）；④地方流行性真菌病的活动性感染（如芽生菌、孢子菌、组织胞浆菌）；⑤未经治疗的梅毒；⑥潜在的中枢性感染，包括不明原因的中枢神经系统的感染（脑炎、脑膜炎）、单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）性脑炎或其他脑炎、曾有多瘤病毒（JC病毒）感染史、西尼罗病毒（West Nile virus，WNV）感染、狂犬病、克罗伊茨费尔特-雅各布病（克-雅病）、未经治疗的隐球菌感染、其他真菌或病毒性脑炎；⑦活动性病毒血症，包括疱疹病毒［HSV、CMV、水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）］、急性EB病毒感染（单核细胞增多症）；⑧活动性肝炎（甲型肝炎必须排除，使用乙型肝炎、丙型肝炎供者的器官必须获得受者或其家属的知情同意）；⑨人类嗜T淋巴细胞病毒（human T lymphotropic virus，HTLV） -1/2感染（血清学或分子学诊断）；⑩HIV感染（血清学或分子学诊断）；k未经治疗的寄生虫感染（枯氏锥虫、利什曼原虫、圆线虫）。

2.7.1　真菌感染

假丝酵母菌、毛霉和曲霉可通过供肾感染受者，特别是在血管吻合口处发生感染，易导致血管破裂，此类感染供肾慎用。新型隐球菌性脑膜炎供者，如果没有经过治疗，其传染给受者的机会较高，不适合捐献；经过治疗的供者，证实新型隐球菌已经被根治，可行器官捐献[17-18]。

2.7.2　细菌感染

若供者仅显示轻度的菌血症，如肠杆菌属菌血症（除沙门菌和绿色链球菌外），或提示用抗生素治疗治愈率高，可作为供者捐献器官。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或耐青霉素的链球菌的菌血症至少治疗2周，停用抗生素1周后血培养阴性，确保痊愈才适合捐献。难根治的败血症和全身性多重耐药菌感染为捐献禁忌。细菌性脑膜炎（如流行性脑脊髓膜炎）并不是捐献器官的禁忌证，但供、受者均应给予充分的抗感染治疗[19-20]。活动性结核感染的供者不适合器官捐献。

2.7.3　病毒感染

HIV感染供者禁用。有VZV感染史的儿童供者，因可能发展成脑炎，不适合器官捐献。CMV和EB病毒阳性者，可作为供者，但术后需采取相应的预防措施。流行性乙型脑炎可能通过供肾传染给受者，此类供者慎用。

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）及丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染的供者[21]。①HCV阳性供者：HCV阳性受者可接受HCV阳性供者肾脏。HCV阴性的受者，鉴于目前新型抗HCV病毒药物的使用，在患者知情并获益大于风险时可以移植，术后需有效抗病毒治疗。②乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）阳性供者：HBsAg阳性的受者，可以接受移植；HBsAg阴性的受者，如果乙型肝炎表面抗体（hepatitis B surface antibody，HBsAb）滴度很高，且乙型肝炎核心抗体（hepatitis B core antibody，HBcAb）阳性可以移植；HBsAg阴性的受者，如果HBsAb滴度中等水平，可以移植，但是感染的风险会较高；HBsAg阴性的受者，如果HBsAb检测阴性，在挽救生命的情况下才可以进行移植，术后都需抗病毒治疗。③HBcAb阳性供者：肾脏传染HBV的可能性比肝脏低，如果受者HBsAg阳性，或者HBsAg阴性，但是HBsAb滴度≥10mIU/ml时可以移植，术后需抗病毒治疗。

HBsAg阴性的受者，无HBsAb抗体，在挽救生命的情况下才可进行移植，术后需抗病毒治疗。HBsAg阴性、无HBsAb抗体的受者，主张移植前接种乙肝疫苗。

狂犬病病毒感染供者禁止器官捐献。

2.7.4　其他

①阿米巴原虫感染可通过供者传染至肾移植受者，不适合捐献。②吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病[22-24]，又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎。多数患者发病前有CMV、EB病毒或支原体等感染，但少数病例的病因不明。对GBS患者，只要肾脏没有其他损伤，可以作为供者。

（薛武军　项和立）

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刊载于《器官移植》2019，10（5）：477-482.