第三节　糖皮质激素类药物临床应用基本原则

一、糖皮质激素类药物的适用范围

糖皮质激素类药物临床适应证较广，临床应用时，应严格把握适应证，避免滥用。糖皮质激素类药物的适用范围包括：

（1）内分泌系统疾病：

用于肾上腺皮质功能减退症、希恩综合征及肾上腺次全切除术后的替代治疗等。

（2）自身免疫病和过敏性疾病：

①自身免疫病，如风湿、类风湿性疾病，系统性红斑狼疮，肾病综合征，自身免疫性贫血，皮肌炎等，应用糖皮质激素类药物可缓解症状；②过敏性疾病，多用于其他抗过敏药无效时，如严重荨麻疹；③异体器官移植，用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗，异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗，常与其他免疫抑制剂联合应用。

（3）呼吸系统疾病：

主要用于支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸性粒细胞性支气管炎等。

（4）血液系统疾病：

如特发性血小板减少性紫癜、急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。

（5）严重感染或炎性反应：

主要用于中毒性感染或伴有休克者。严重细菌性疾病如中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、重症肺炎，在伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等情况下，在有效抗感染的同时，加用糖皮质激素类药物可缓解中毒症状，避免或减轻器质性损伤。严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素类药物辅助治疗。

（6）休克：

可用于治疗各种原因所致的休克，对感染性休克应尽早、足量、短期突击使用，同时应给予抗菌药物进行抗感染治疗。

（7）某些炎性反应后遗症：

应用糖皮质激素类药物可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。

（8）神经系统损伤或病变：

如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病变）、急性脊髓损伤、急性脑损伤等。

（9）慢性运动系统损伤：

如肌腱末端病、腱鞘炎等。

（10）局部应用：

利用其抗炎作用治疗某些皮肤病，如接触性皮炎、神经性皮炎、银屑病等。

二、糖皮质激素类药物的合理选择及使用

药物的剂型与给药途径与临床各类疾病的治疗效果有着极为紧密的联系。同一种药物不同的剂型其治疗效果不同；同样的给药途径因药物剂型不同，其起效时间也可能不一样；不同的疾病同样的药物，其给药剂量和疗程也不一样。因此，治疗方案的制订应结合患者病情及药物特点，从药物品种选择、给药剂量和疗程以及给药途径等方面综合考虑，制订合理的治疗方案。

（一）选择适当的品种和给药途径

1.药物品种

不同的糖皮质激素类药物制剂，其药效学和药代动力学特点不同，应根据不同疾病和各种糖皮质激素类药物制剂特点，选择恰当的品种。

2.给药途径

包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药途径，以及吸入、局部注射和经皮肤给药等局部用药途径，应根据患者病情选择恰当的药物和适宜的给药途径。

（二）确定合理的给药剂量和疗程

根据患者病情，选择适宜的药物品种，确定合理的给药剂量和疗程［1］。

1.给药剂量

一般给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：

（1）长期服用维持剂量：

2.5~15.0mg/d。

（2）小剂量：

小于0.5mg/（kg·d）。

（3）中等剂量：

0.5~1.0mg/（kg·d）。

（4）大剂量：

大于1.0mg/（kg·d）。

（5）冲击剂量：

（以甲泼尼龙为例）7.5~30.0mg/（kg·d）。

2.疗程

不同的疾病，使用糖皮质激素类药物疗程不同，一般可分为以下几种情况：

（1）冲击治疗：

疗程多小于5天，适用于危重症患者抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾小球肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效，大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。

（2）短程治疗：

疗程小于1个月，包括应激性治疗，适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时须逐渐减量至停药。

（3）中程治疗：

疗程3个月以内，适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时须逐渐递减。

（4）长程治疗：

疗程大于3个月，适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每天或隔天给药，停药前亦应逐步过渡到隔天疗法后逐渐停药。

（5）终身替代治疗：

适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。

三、糖皮质激素类药物在特殊人群中的应用

（一）儿童糖皮质激素类药物的应用

糖皮质激素类药物可影响胶原骨代谢和生长激素分泌，儿童长期应用糖皮质激素类药物，除具有与成人同样的不良反应外，还会影响其生长发育。此外，糖皮质激素类药物还可在垂体水平通过对性腺的直接作用而改变性腺功能，延缓性腺发育，使性征发育延迟［3］。因此，儿童使用糖皮质激素类药物须严格掌握适应证并选用妥当的治疗方法。应根据患儿年龄、体重或体表面积、疾病严重程度和患儿对治疗的反应制订适当的治疗方案，同时应注意密切观察不良反应，避免或降低糖皮质激素类药物对患儿生长和发育的影响。

（二）妊娠期妇女糖皮质激素类药物的应用

大剂量使用糖皮质激素类药物者不宜妊娠。妊娠期妇女使用糖皮质激素类药物，除具有与非妊娠期妇女相同的不良反应外，还可增加子痫前期、子宫胎盘功能减退和糖耐量降低等风险。妊娠期妇女用药须考虑胎儿安全，胎儿在不同时期对药物敏感性不同，大量长期应用糖皮质激素类药物，可致过期妊娠、胎儿生长受限及增加胎儿感染发生率。妊娠期妇女应慎用糖皮质激素类药物，特殊情况下，临床医师可根据情况决定糖皮质激素类药物的使用，如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期，应坚持糖皮质激素类药物的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素类药物。

（三）哺乳期妇女糖皮质激素类药物的应用

糖皮质激素类药物可由乳汁中排泄，哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素类药物，对婴儿一般无明显不良影响，但若使用中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素类药物，则不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素类药物对婴儿造成如生长抑制、肾上腺皮质功能抑制等不良影响。