第一节 血液透析血管通路建立及维护

一、血管通路的建立

维持性血液透析患者常用的血管通路有三种：自体动静脉内瘘、动静脉移植血管和中心静脉导管。自体动静脉内瘘在绝大多数患者中都应该作为首先考虑的一种方式。慢性肾脏病患者预计半年内需要进行血液透析，或者糖尿病患者肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜25ml/min，或血肌酐（serum creatinine，Scr）＞352μmol/L；或者非糖尿病患者GFR＜15ml/min或Scr＞532μmol/L并确认肾功能不可逆转时应该考虑自体动静脉内瘘建立的准备和实施工作。如准备行动静脉移植血管则可以考虑在透析开始前3～6周建立。

（一）自体动静脉内瘘

这是目前最理想的永久性血管通路。动静脉内瘘成形术的建立顺序一般为先上后下，先左后右，先远后近。手术方式可以为桡动脉-头静脉吻合术，桡动脉-肘前静脉吻合术，胫前动脉-大隐静脉吻合术，脚背动脉-脚背静脉吻合术，鼻烟窝桡动脉-头静脉吻合术。吻合方式包括端端吻合、端侧吻合或侧侧吻合。头静脉与桡动脉端侧吻合术是最常见的手术方式。对于儿童、肥胖者、血管条件差者可以选择肱动脉和头静脉吻合术。手术后当静脉动脉化后可以保证有足够的血流量进行透析。评价自体动静脉内瘘建立后成熟的三个重要参数包括搏动、震颤和杂音。动静脉内瘘成熟时，搏动轻柔，容易压迫；震颤弥漫、柔和、连续、机器样；杂音弥漫、连续、收缩期和舒张期均有低调。超声测定自然血流量超过500ml/min，内径大于等于5mm，距皮肤深度小于5mm。抬臂试验和搏动增强试验是初步评估自体动静脉内瘘通路流出道和流入道的最佳方法。自体动静脉内瘘使用方便、血流稳定、感染率低、可长期反复使用，理想的内瘘自然血流量至少可以达到500ml/min以上，以保证泵控血流量在200ml/min以上。内瘘的血流量应该在心脏排血量的20%以下，应该有足够的穿刺长度。自体动静脉内瘘的主要并发症包括狭窄、血栓形成、肢端浮肿与缺血、假性动脉瘤、感染等。

（二）动静脉移植血管

动静脉移植血管适用于自体血管条件不佳、耗竭或严重破坏，而无法建立自体动静脉内瘘的患者，包括：①自身相邻血管相距较远，或由于反复自体动静脉内瘘血管建立导致自体血管耗竭的患者；②由于糖尿病、周围血管疾病、牛皮癣等疾病导致自体血管条件不良的患者；③原有自体动静脉内瘘血管瘤或狭窄切除后需要用移植血管搭桥的患者。移植血管手术方式包括直桥式和襻型两种。移植血管可以是人工血管或自体血管，人工血管的材料首选聚四氟乙烯（poly tetra fluoroethylene，PTFE）。移植血管的主要并发症包括感染、出血、血栓形成和术后浮肿。

（三）中心静脉导管

中心静脉导管具有简单、迅速和安全的特点。常用于建立透析血管通路的中心静脉包括股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉。中心静脉导管多选右侧颈内静脉，并尽可能不要选择预计会进行自体动静脉内瘘手术的同一侧。颈内静脉导管置管可能不适用于急性充血性心力衰竭的患者、呼吸困难难以平卧的患者、有颈部肿块的患者和过度肥胖的患者。经皮锁骨下静脉置管技术要求高、难度大，置管后发生狭窄的机会多，是计划行动静脉内瘘手术患者的禁忌。

中心静脉导管的类型可以分为带涤纶套的导管和不带涤纶套的导管，可以分为双腔导管或单腔导管。对于短期内需要血管通路的患者可以选择不带涤纶套的导管，但是对于需要较长时间留置中心静脉导管的患者可以选择带涤纶套的中心静脉导管。

中心静脉导管由于其发生感染和栓塞的概率高，再循环率高，只应作为没有条件进行自体动静脉内瘘或动静脉移植血管术或预期生存期短的患者的血管通路选择。

二、血管通路的维护

血管通路是血液透析患者的生命线，随着血液透析患者生存率的不断提高，血管通路问题越来越成为长期血液透析患者面临的常见的临床问题之一。因此应当努力做好血管通路的维护管理，尽量保护患者的自体血管资源。

（一）自体动静脉内瘘的维护

术前避免在拟造瘘侧上肢腕部以上部位血管进行穿刺和采血，并保护手臂皮肤的完整性，以尽量保护上肢血管资源。术后可嘱患者适当抬高术肢，及时活动手指，以促进血液回流，减轻水肿，降低血栓形成风险。术后3天后可以进行捏橡皮球锻炼等，以增加内瘘侧手和肢体血流量的活动，以促进内瘘成熟。

术后需要等待至少4周，最好在8～12周内瘘成熟后进行内瘘穿刺透析。如果评估发现内瘘已成熟，也可以考虑提前穿刺透析，但尽可能地选择其他静脉穿刺做静脉回路，以减轻内瘘损伤。

新的内瘘应该由经验丰富的护士进行穿刺；有条件的单位可以在超声引导下进行新内瘘的首次穿刺或疑难内瘘的穿刺。

穿刺前应检查内瘘区域皮肤颜色、温度、有无肿胀、疼痛及破溃情况，内瘘震颤及杂音情况，血管弹性、张力及搏动情况，抬臂实验及搏动增强实验，发现异常情况应及时进行超声或影像学检查。连接体外循环时应严格遵守无菌操作原则。穿刺时应采用绳梯式穿刺或扣眼穿刺，避免定点区域穿刺。

透析结束拔出穿刺针后，应采取正确的压迫止血方法，压迫穿刺点15～30分钟。若穿刺区域出现血肿，24小时内应适当间断冷敷，并注意观察内瘘震颤情况，24小时后确认不再渗血可热敷或涂抹消肿类软膏，或采用理疗等方式消肿。

日常应加强患者教育，指导患者注意内瘘局部的卫生，每次透析前应对内瘘侧肢体用肥皂水清洗干净。每日对内瘘进行检查，包括触诊震颤，听诊杂音，观察内瘘区域有无红、肿、热、痛，有无异常搏动，避免内瘘侧肢体负重、受压，测血压、输血、输液及采血。发现异常情况应及时向血液透析中心的医护人员进行汇报。

有条件者建议定期进行内瘘超声检查血流量和血管壁情况，以早期发现狭窄，血栓及血管瘤等并发症，有异常情况则应随时进行检查；应定期评估透析再循环率及透析充分性等。

（二）动静脉移植血管的维护

动静脉移植血管的维护与动静脉内瘘大致相似，但一般术后2～4周可以进行穿刺，即穿型移植物内瘘术后24小时内可以穿刺。穿刺点应距离吻合口3cm以上，动静脉穿刺点之间相距5cm以上，避免在血管袢的转角处穿刺。应该准确判断血流方向，建议绳梯式穿刺，严禁定点穿刺，避免血管壁受损，减少瘢痕、动脉瘤及局部狭窄的形成。

日常应该指导患者指压止血，必须在穿刺针完全拔出后加压，压迫的部位应该为穿刺针进入血管的位置而非皮肤进针位置，压迫时间为10～15分钟，压力应适中，既能止血又不阻断血流。

对于感染的动静脉移植物，建议切除感染段或全部移植血管，并进行局部引流，留取血培养及移植物，及时给予强力抗感染治疗，经验性治疗应该覆盖革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌，后续可以参考细菌培养及药敏试验结果调整治疗方案。

（三）中心静脉导管的维护

每次治疗前应该对导管及导管出口处进行评估。观察皮肤有无压痛、红肿、分泌物、出血、渗液，有无导管滑出，以及导管尾翼固定缝线有无脱落。观察导管外接头部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度。如果发现血流量不足或闭塞，应立即通过超声及影像手段判断导管内有无血栓及纤维蛋白鞘形成，及时行溶栓或换管处理。

连接和断开导管与体外循环时应严格执行无菌操作。治疗结束后应该用生理盐水冲净管腔内残留血液，然后用肝素盐水注满管腔，封管用的肝素盐水浓度应个体化，封管结束后应该拧紧肝素帽。肝素封管通常可以维持48～72小时。超过这一时间段，应该用新的肝素盐水进行重新封管。非抢救状况时，中心静脉导管仅能在血液净化时用，不能做其他用途。

询问患者有无发热、畏寒等不适，明确是否发生导管相关感染。一旦疑似感染，应立即停止导管的使用，同时进行血液和分泌物病原菌培养，根据培养结果选用敏感的抗生素治疗，经验性用药可选择针对以球菌为主的抗生素，静脉用药同时联合抗生素封管。经抗生素治疗后，感染情况仍不能有效控制时，要及时拔除导管，同时留取导管尖端行病原学培养。在因感染需要更换新的导管时，应该重新选择新的静脉重新置管并建立新的隧道，抗生素治疗需要维持两周。

对患者进行健康教育，注意局部卫生，保持导管周围皮肤的清洁，观察导管局部有无出血及渗出，避免导管受压及扭曲。