第三节 精神心理评估
精神心理评估主要是对老年人进行认知功能和情绪状态等的评估。有效筛查认知功能障碍的工具包括画钟试验（clock drawing test，CDT）、简易智能评估量表（mini-mental status examination，MMSE）等。情绪状态的评估包括抑郁的评估和焦虑的评估等，使用的评估工具有老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）。
一、认知功能评估
老年人的认知功能很大程度上受年龄的影响，自然衰老的过程伴随着认知功能的减退。针对吞咽功能的评估，本书推荐简易智能评估量表（MMSE）（表2-3-1）和画钟试验（CDT）（表2-3-2）为评估工具。
1.简易智能评估量表
简易智能评估量表，也称简易精神状态检查。MMSE诞生于1975年，是最古老和应用较广泛的痴呆筛查工具之一，也是评价其他量表时最常用的参照。该量表包括以下7个方面：时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间，共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道得0分，量表总分范围为0～30分。测试成绩与文化水平密切相关。评分参考：27～30分，正常认知；＜27分，认知功能障碍：21～26分，轻度认知功能障碍；10～20分，中度认知功能障碍；0～9分，重度认知功能障碍。
表2-3-1 简易智能量表（MMSE）
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2.画钟试验
正确完成画钟试验需要有良好的感知觉和智能，它可以反映广泛的认知情况，如理解力、计划性、视觉记忆、视空间能力、运动和执行程序、抽象能力、注意力和控制能力。然而，其复杂性也带来了评分和解释上的挑战。CDT的指令通常是先画好一个圆表示表盘，再让受试者在表盘上填上所有的数字，最后受试者标出一个具体的时点。必须严格逐字遵照指令以避免“指针”之类的词汇，因为这些词可能提示受试者一些线索而掩盖受试者抽象能力的受损。四分法标准见图2-3-1，五分法标准见图2-3-2。
表2-3-2 画钟试验（CDT）
图2-3-1 四分法标准
图2-3-2 五分法标准
二、谵妄评估
谵妄是一种常见的重要的老年综合征，是急性发作的精神和认知功能紊乱，是住院老年人常见的、严重的、潜在的致残或致死根源。住院老年人中谵妄发生率为14%～56%，是住院患者常见的并发症之一。具有认知功能障碍的患者（如痴呆）伴疾病或发生意外时就容易引起谵妄风险，尤其对急性意识混乱、意识模糊或间断意识障碍波动的高龄患者，要高度警惕。因此，识别老年骨质疏松性骨折术后谵妄非常重要。临床上最容易与谵妄混淆的疾病是痴呆和精神性抑郁，鉴别诊断见表2-3-3。
表2-3-3 谵妄、痴呆和精神性抑郁的鉴别诊断
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1.意识模糊评估法
意识模糊评估法（confusion assessment method，CAM或 CAM-ICU）是由美国Inouye教授编制的谵妄诊断用量表，用于老年谵妄的临床辅助诊断，具有比较好的信度和效度，其研究成果被广泛引用。意识模糊评估法（CAM）一共4个问题，问题1和问题2的回答均为“是”，和问题3或问题4当中有一项的回答为“是”，即可诊断为谵妄（表2-3-4）。
表2-3-4 意识模糊评估法（CAM）
注：谵妄诊断为特征1加2和特征3或4阳性=CAM阳性。
2.护理谵妄筛查量表
护理谵妄筛查量表（nursing delirium screening scale，Nu-DESC）是Gaudreau JD等于2005年开发的谵妄筛查工具，是一种快速、方便、易用的护理谵妄筛查量表，早期对ICU谵妄的管理可以降低ICU谵妄的发生率、严重性及缩短危重症患者的住院时间，因此对ICU谵妄进行常规的筛查具有重要的意义。国内有研究报道，简体中文版NU-DESC具有较高的灵敏度及特异度，评估用时仅为1～3分钟，并且具有较好的评分者信度，简洁易懂，易被临床护士接受。每个条目根据患者症状的严重程度，逐级评分。0分表示不存在，1分表示轻度，2分表示中重度，最高得分为10分，总分≥2分即诊断为谵妄（表2-3-5）。
表2-3-5 护理谵妄筛查量表（Nu-DESC）
三、心理状态评估
老年人容易发生心理失衡，产生孤独、失落、怀旧、不满、焦虑以及抑郁等心理问题。情绪状态的评估包括抑郁的评估和焦虑的评估等。针对老年人抑郁的评估，本书推荐老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）。针对焦虑的评估，本书推荐的评估工具为焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）。
1.老年抑郁量表
老年抑郁量表（表2-3-6）是由Brank等人在1982年创制，专用于老年人抑郁的筛查。针对老人1周以来最切合的感受进行测评。该量表共有30个条目，包括情绪低落，活动减少，容易激惹，退缩痛苦的想法，对过去、现在与未来消极评分。每个条目要求被测者回答“是”或“否”，每条目后括号中的回答表示抑郁，与其一致回答得一分。用于一般筛查目的时建议采用如下标准：总分为0～10分，属正常；11～20分，为轻度抑郁；21～30分，则为中重度抑郁。
表2-3-6 老年抑郁量表（GDS）
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2.抑郁自评量表
抑郁自评量表（表2-3-7）是由美国杜克大学教授庄（William W.K.Zhuang）于1965—1966年开发。该量表包括20个项目，每个项目由四级评分构成，其中精神性-情感症状两个项目，躯体性障碍八个项目，精神运动性障碍两个项目，抑郁性心理障碍八个项目。量表使用简便，并可直观地反映抑郁患者的主观感受。计分细则：该量表中带*为反向评分题，若为正向评分题，依次评为1、2、3、4分；反向评分题则评为4、3、2、1，待评定结束后，把20个项目中的各项分数相加，即得总粗分（X），然后将粗分乘以1.25以后取整数部分，就得标准分（Y）。按照中国常模结果，SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁。
评估时注意事项：
（1）在自评者评定以前，一定要让受测者理解整个量表的填写方法及每条问题的含义，然后做出独立的、不受任何人影响的自我评定。
（2）评定的时间范围是自评者过去1周的实际感觉。
（3）如果评定者的文化程度太低，不能理解或看不懂SDS问题的内容，可由工作人员逐条念给他听，让评定者独自做出评定。
（4）评定时，应让自评者理解反向评分的各题，SDS有10项反向项目，如不能理解会直接影响统计结果。
（5）评定结束时，工作人员应仔细检查一下评定结果，应提醒自评者不要漏评某一项目，也不要在同一个项目上重复评定。
表2-3-7 抑郁自评量表（SDS）
3.焦虑自评量表
焦虑自评量表（表2-3-8）适用于具有焦虑症状的成年人，它与SDS一样具有广泛的应用性。该量表含有20个反映焦虑主观感受的项目，每个项目按症状出现的频度分为四级评分，其中15个正向评分，5个（带*号）反向评分。计分细则：若为正向评分题，依次评为粗分1、2、3、4分；反向评分题（带有*号者），则评为4、3、2、1分。与SDS一样，20个项目得分相加即得粗分（X），经过公式换算，即用粗分乘以1.25以后取整数部分，就得标准分（Y）。按照中国常模结果，SAS标准差的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。
评估时注意事项：
（1）在自评者评定以前，一定要让受测者理解整个量表的填写方法及每条问题的含义，然后做出独立的、不受任何人影响的自我评定。
（2）评定的时间范围是自评者过去一周的实际感觉。
（3）如果评定者的文化程度太低，不能理解或看不懂SAS问题的内容，可由工作人员逐条念给他听，让评定者独自做出评定。
（4）评定时，应让自评者理解反向评分的各题，SAS有5项反向项目，如不能理解会直接影响统计结果。
（5）评定结束时，工作人员应仔细检查一下评定结果，应提醒自评者不要漏评某一项目，也不要在同一个项目上重复评定。
表2-3-8 焦虑自评量表
续表
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